Dziecko z alergia pokarmową.

Edukacja dziecka i rodziców - rola pielęgniarki.

Odżywianie jest niezbędnym procesem fizjologicznym każdego żywego organizmu, gdyż od niego zależy istnienie oraz ich dalszy rozwój fizyczny. Wśród produktów spożywanych przez człowieka, znajdują się produkty białkowe, roślinne i zwierzęce, które mogą wywołać obciążenie antygenowe. Właściwa tolerancja pokarmowa, prawidłowe trawienie oraz przyswajanie pokarmów gwarantowane jest poprzez sprawne funkcjonowanie ustroju mechanizmów: anatomicznego, biochemicznego, immunologicznego. W przypadku nieprawidłowego funkcjonowania jednego z wyżej wymienionych mechanizmów, spożywany pokarm może wywołać określone dolegliwości kliniczne.

Tabela 1. Klasyfikacja alergii i nietolerancji pokarmowej wg J. Brostoff, 1987

Nietolerancja pokarmowa	- działanie farmakologiczne, np. kofeiny, tyraminy, - uwalnianie mediatorów reakcji alergicznej pod wpływem spożytego pokarmu, - działanie toksyczne, - działanie mikrobiologiczne, - działanie drażniące na błonę śluzową przewodu pokarmowego
Prawdziwa alergia pokarmowa	Reakcja oparta na mechanizmach immunologicznych: - antygen-przeciwciało, - powstawanie kompleksów immunologicznych, - reakcje cytotoksyczne, - reakcje odpowiedzi komórkowej
Idiosynkrazje pokarmowe	- defekty enzymatyczne, np. niedobór laktazy, lipazy - tłuszczowe, np. niedobór soli kwasów żółciowych
Dziwactwa pokarmowe	- dotyczące normalnej diety, - jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) - patologiczna żarłoczność (bulimia) - opaczne łaknienie (pica)

Źródło: Pediatra, pod red. B. Górnickiego, B. Dębiec, J. Baszczyńskiego, Tom 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995

Alergia pokarmowa to nieprawidłowa, powtarzalna i odtwarzalna odpowiedź organizmu ludzkiego, która występuje u danej osoby w trakcie spożywania lub po spożyciu pokarmu, w formie różnych dolegliwości klinicznych. Reakcji takiej nie stwierdza się u innych osób spożywających ten sam pokarm, które uznaje się za zdrowe. Częstość niepożądanych reakcji na pokarmy oceniana jest na około 20% populacji, w tym reakcje alergiczne występują u ok. 5-7% dzieci, oraz u 1.4% dorosłych (3 razy  częściej u kobiet niż u mężczyzn). Nieprawidłowe reakcje na pokarmy mają złożony charakter i związane są z  różnymi mechanizmami.

Alergią pokarmową nazywamy nieprawidłową odpowiedź immunologiczną organizmu na spożywane pokarmy lub związki dodawane do żywności. Aktualną klasyfikację niepożądanych reakcji pokarmowych, opartą o kryterium mechanizmów patogenetycznych przedstawiono na schemacie poniżej.

Schemat 1. Klasyfikacja niepożądanych reakcji pokarmowych

Niepożądane reakcje pokarmowe dzielą się na reakcje toksyczne i nietoksyczne. Reakcje toksyczne na pokarm są związane z działaniem toksyn egzo- lub endogennych występujących w pokarmach, z substancjami toksycznymi powstającymi w procesie przetwarzania żywności, dodatkami do produktów spożywczych. Wśród reakcji nietoksycznych obserwujemy reakcje, w których pośredniczy układ immunologiczny i reakcje te nazywane są alergią pokarmową oraz reakcje bez udziału mechanizmów immunologicznych określane nietolerancję pokarmową.

Pacjenci z alergią/nietolerancją pokarmową dzielą się  na:

• „szczęśliwych” - są uczuleni na pokarmy spożywane bardzo rzadko. Potrafią zidentyfikować przyczynę swojej dolegliwości i przez stosowanie diety eliminacyjnej zapobiegać objawom choroby

• „nieszczęśliwych” - objawy występują często, którzy nie potrafią zidentyfikować jaki pokarm jest przyczyną ich dolegliwości. Stanowią  oni niestety większość pacjentów.

Występowanie alergii pokarmowej może mieć podłoże genetyczne. Ryzykiem wystąpienia alergii pokarmowej najbardziej zagrożone są niemowlęta, których rodzice są lub byli alergikami. W zależności od schematu występowania alergii u rodziców, opracowano skalę prawdopodobieństwa wystąpienia alergii pokarmowej u potomka.

Tabela 2. Choroby atopowe w rodzinie a częstość alergii u potomstwa

Choroby atopowe (alergiczne) w rodzinie	Częstość alergii u potomstwa
Brak	5-15%
Jedno z rodziców	20-40%
Matka i ojciec	40-60%
Jednakowa manifestacja u obojga rodziców	50-80%
U jednego z rodzeństwa	25-35%

Źródło: Ryzyko alergii na białka mleka krowiego? To nic wielkiego. Poradnik dla rodziców. Nutricia Babilon HA Hipoalergiczny 2

Do najczęstszych alergii/nietolerancji pokarmowych należy nadwrażliwość na mleko, jaja kurze (głównie białko), ryby, pszenicę, soję, owoce (truskawki, pomidory,  cytrusy, melony), warzywa (seler, rośliny strączkowe), mięsa (u dzieci najczęściej - wołowina, cielęcina, kurczak, u dorosłych - wieprzowina), orzechy (zwłaszcza arachidowe), kakao. Coraz częściej za przyczynę nadwrażliwości pokarmowej odpowiedzialne są  wykorzystywane przez współczesny przemysł spożywczy liczne substancje (ok. 1500), które są  dodawane do produktów w celu poprawy jego barwy, konsystencji, zapachu lub zwiększanie intensywności doznań  smakowych. Grupy żywności przedstawione poniżej są odpowiedzialne za powodowanie większości alergii pokarmowych:

• mleko krowie - szacunkowo 2% niemowląt poniżej pierwszego roku życia cierpi z powodu alergii na mleko krowie. Jest to najbardziej powszechna forma alergii pokarmowej. W momencie dorastania dzieci tracą wrażliwość na ten alergen.

• jaja - alergia na białko jaja kurzego występuje u dzieci i tak jak w przypadku mleka krowiego w wieku dorastania dziecko traci wrażliwość na alergen.

• ryby - reakcja alergiczna na ten rodzaj pokarmu jest bardziej nasilona w państwach, w których spożywanie ryb i owoców morza jest bardzo powszechne. Dotyczy zarówno osób dorosłych jak i dzieci. Ten rodzaj żywności wywołuje znacznie silniejsze reakcje niż inne pokarmy.

• owoce - na ogół alergia na ten rodzaj pokarmu ma postać łagodną i ogranicza się do tzw. Syndromu Alergii Ustnej. Większość alergenów znajdujących się w owocach ginie w wysokiej temperaturze, tak więc spożywanie gotowanych owoców jest bezpieczne.

• rośliny strączkowe - grupa ta obejmuje soję oraz orzeszki ziemne, które są najsilniejszym alergenem. Alergia na ten pokarm wykryta w okresie dziecięcym utrzymuje się przez całe życie.

• orzechy - grupa ta obejmuje orzechy drzew do których należą: orzechy brazylijskie, orzechy laskowe, orzechy włoskie oraz orzesznik pekan.

• zboża - większość zbóż takich jak pszenica, żyto, jęczmień, wiec, kukurydza i ryż wywołują reakcje alergiczne.

Reakcje na żywność są zazwyczaj natychmiastowe i pojawiają się w ciągu godziny (lub czasami nawet sekund) po spożyciu alergizującego produktu. W niektórych przypadkach mogą być opóźnione i pojawić się dopiero po czterech godzinach od zakończenia posiłku. Do najczęściej występujących reakcji alergicznych zaliczamy:

• Wysypki skórne (pokrzywka), mogą pojawiać się i znikać w ciągu kilku dni. Do objawów trwających dłużej zaliczane są chroniczne reakcje skórne (łuszczyca). Niektóre z dłużej występujących wysypek skórnych są nazywane atopowymi zapaleniami skóry.

• Swędzenie nosa i oczu, kichanie oraz cieknący katar jak również symptomy astmatyczne, takie jak świszczący oddech, brak tchu i kaszel. Objawy te raczej nie są często spotykane w połączeniu z alergiami pokarmowymi.

• Swędzenie i opuchlizna wokół warg i ust może pojawiać się w kontakcie z pożywieniem. Do innych symptomów należą także nudności, ból brzucha, wzdęcia, wymioty, biegunka.

Tabela 3. Objawy alergii pokarmowej

Narządy	Objawy
Przewód pokarmowy	- alergia jamy ustnej - zapalenie jelit - enteropatia glutenowa - eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
Skóra	- pokrzywka - obrzęk naczynioruchowy - wyprysk atopowy - wyprysk kontaktowy
Układ oddechowy	- nieżyt nosa - obrzęk krtani - astma oskrzelowa
Reakcje ogólne	- wstrząs anafilaktyczny - zapalenie spojówek

Każdy rodzaj alergenu, znajdujący się w różnych grupach pokarmowych wywołuje różne reakcje. Inne skutki alergii pokarmowej wywołuje mleko krowie a jeszcze inne owoce. Poniżej przedstawiono najczęściej występujące dolegliwości w poszczególnych grupach alergenów:

Tabela 4. Najczęstsze objawy i schorzenia po spożyciu określonych pokarmów zawierających alergeny

Pokarmy uczulające	Objawy i schorzenia
Mleko	- kolki brzuszne niemowląt - sapka, blokada nosa, napady kichania, nieżyt nosa, polipy nosa, - zapalenie zatok, - zapalenie uszu, - przerost migdałów, - astma oskrzelowa, - niepokój, rozdrażnienie
Ryby	- obrzęk naczynioruchowy, - pokrzywka, - objawy żołądkowo-jelitowe, - astma,
Zboża	- choroba glutenowa, - alergia wziewna, - alergia pokarmowa
Orzechy	- swąd jamy ustnej i gardła, - reakcje wstrząsowe
Owoce	Objawy występują na jamie ustnej i gardle

Proces poświęcony diagnozie alergii pokarmowej jest bardzo złożony i nie zawsze jednoznaczny. Całość rozpoczyna się od przeprowadzenia wywiadu osobniczego oraz rodzinnego. Wywiad składa się z licznych pytań dotyczących życia, rozwoju, żywienia dziecka oraz warunków rodzinnych. Po dobrze przeprowadzonym wywiadzie lekarz stara się określić jaki pokarm może wywołać alergię pokarmową, jaki czas upłynął od spożycia pokarmu do wystąpienia objawów alergii, kiedy wystąpiły pierwszy objawy, jakie występują skłonności rodzinne w kierunku alergii pokarmowej. W dalszej kolejności przeprowadzone zostają dodatkowe badania:

• określenie liczby komórek eozynofilnych w wydzielinach,

• określenie liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej,

• badanie stolca na obecność krwi utajonej,

• testy skórne (szczególnie u części małych dzieci, ze względu na zmniejszoną reaktywność skóry, mogą wypadać fałszywie ujemnie),

• oznaczenie całkowitego stężenia IgE w surowicy, które w przypadku alergii może być podwyższone już w okresie noworodkowym,

• wykrycie w surowicy przeciwciał w klasie IgE, skierowanych przeciwko konkretnym alergenom (tzw. reaginy),

• test transformacji blastycznej limfocytów T pod wpływem określonych alergenów (nie zawsze wykonywany ze względu na dużą pracochłonność metody)

• ocenę błony śluzowej przewodu pokarmowego po prowokacji określonym antygenem (metoda ta jest rzadko stosowana ze względu na konieczność wykonania badania endoskopowego przewodu pokarmowego, które u małych dzieci może być przeprowadzone jedynie w znieczuleniu ogólnym).

Metodą jednoznacznie rozstrzygającą o istnieniu alergii bądź o jej braku jest wynik próby prowokacyjnej z podejrzanym pokarmem, wykonany w formie podwójnej ślepej próby kontrolnej placebo.

W badaniu przedmiotowym dziecka lekarz zwraca uwagę na jego stan ogólny. Wg Marksa cechy konstytucjonalne alergii u dzieci powyżej 3 roku życia to:

- mierny stopień odżywiania lub niedobory masy ciała,

- wyraz twarzy przemawiający za stałym zmęczeniem, podkrążone oczy,

- uczucie lub objawy zatkania nosa,

- salut alergiczny, czyli ciągłe wycieranie nosa z powodu stałego wyciekania śluzowej wydzieliny,

- obecność poprzecznej zmarszczki na nosie,

- obłożny i pobrużdżony język, tzw. język geograficzny,

- długie rzęsy,

- uchy mimowolne, tiki, grymasy, chrząkanie, chrapanie, obgryzanie paznokci.

Po przeprowadzonym badaniu oraz postawieniu diagnozy wystąpienia alergii pokarmowej, należy podjąć natychmiastowe leczenie objawów alergicznych. Polega ono na czasowym lub trwałym wyeliminowaniu szkodliwego pokarmu z diety dziecka. Natomiast w jego miejsce pożądane jest wprowadzenie pokarmu zastępczego, który będzie dostarczał dziecku odpowiednich składników odżywczych a nie będzie wywoływał reakcji alergicznych. Dieta dobierana jest indywidualnie przez lekarza, na podstawie przeprowadzonych badań i wywiadów. Wstępny okres eliminacji określonych pokarmów to jeden rok. Bardzo ważna jest również kontrola, która pozwoli określić stopień cofania się objawów alergicznych.

Obok leczenia za pomocą diety eliminacyjne, ważną rolę odgrywa również leczenie farmakologiczne. Ten rodzaj terapii ma charakter wspomagający. Jest niezbędnym elementem podczas początkowej fazy leczenia oraz w przypadku nawrotu choroby.

W sytuacji, w której wywiad rodzinny obciążony jest alergią pokarmowa u rodziców, lekarz wprowadza profilaktykę, która pozwoli wyeliminować wystąpienie atopii u potomstwa. Profilaktykę taką najlepiej rozpocząć już w okresie ciąży oraz laktacji. W przypadku wywiadu rodzinnego obciążonego alergią ważne jest jak najwcześniejsze wdrożenie postępowania profilaktycznego. Podane poniżej zalecenia mogą być przydatne w zapobieganiu rozwojowi choroby alergicznej u niemowląt urodzonych w rodzinach obciążonych atopią:

- w okresie ciąży kobieta powinna unikać tych pokarmów, na które jest sama uczulona lub uczulone jest poprzednie dziecko, nie powinna zjadać zbyt dużych ilości pokarmów jednego rodzaju;
- palenie tytoniu należy rzucić przed zajściem w ciążę, natomiast gdy dziecko się urodzi, w jego otoczeniu nikt nie powinien palić;

- w pierwszym roku życia dziecko należy karmić piersią, natomiast bezwzględnie przez pierwsze 4-6 miesięcy nie powinno być dokarmiane niczym innym;
- w okresie karmienia piersią kobieta powinna unikać pokarmów, które z dużym prawdopodobieństwem mogą wywołać reakcje alergiczne, np. mleka, jaj, orzechów ziemnych, cytrusów, mięsa wołowego, kurzego. Jednak do tych restrykcji dietetycznych należy podchodzić z rezerwą i zanim się je wprowadzi, trzeba bezwzględnie poradzić się lekarza, by nie dopuścić do niedoborów żywieniowych;

- jeśli karmienie piersią jest niemożliwe, należy przedyskutować z lekarzem możliwość doboru optymalnej dla dziecka mieszanki mlekozastępczej;

- każdy nowy pokarm trzeba wprowadzić do diety stopniowo, tak aby można było zaobserwować niepożądaną reakcję lub jej brak;

- nowe pokarmy nie powinny być wprowadzane do diety dziecka w czasie, kiedy jest ono chore;
- w pierwszym roku życia dziecka trzeba zrezygnować z trzymania w domu kanarków, papużek i innych zwierząt;

- należy ograniczyć w miarę możliwości kontakt z kurzem (częste sprzątanie na mokro, zrezygnowanie z przedmiotów, w których łatwo gromadzi się kurz - dywany, ciężkie zasłony, częste wietrzenie pomieszczeń) i nie dopuszczać do zagnieżdżenia się pleśni;

- dobrze jest unikać zabiegów chirurgicznych w pierwszym roku życia dziecka, o ile nie są one bezwzględnie konieczne;

- w pierwszych trzech latach życia dziecka należy starać się ograniczyć kontakt dziecka z osobami chorymi na zakażenia układu oddechowego.

Jeśli pomimo zastosowania środków profilaktycznych dojdzie do rozwoju alergii pokarmowej, a leczenie dietą eliminacyjną nie przynosi oczekiwanych efektów, należy rozważyć uzupełnienie go leczeniem farmakologicznym. Decyzję o włączeniu takiego leczenia może podjąć jedynie lekarz.

---