POChP jest chorobą charakteryzującą się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

Rozpoznanie POChP należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego występuje kaszel, odkrztuszanie plwociny lub duszność, a także gdy w wywiadach stwierdza się narażenie na czynniki ryzyka rozwoju tej choroby. Diagnozę potwierdza się za pomocą spirometrii. Jeśli FEV₁ po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela wynosi <80% wartości należnej, a FEV₁/FVC <70% - potwierdza to niecałkowicie odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Jeśli nie ma możliwości wykonania spirometrii, należy ustalić rozpoznanie POChP, używając wszystkich dostępnych sposobów. Pomocne w ustaleniu rozpoznania są objawy podmiotowe i przedmiotowe, takie jak duszność i przedłużony wydech. W POChP stwierdza się zmniejszony przepływ szczytowy, ale objaw ten jest mało swoisty, ponieważ występuje też w innych chorobach płuc oraz może być wynikiem nieprawidłowego wykonania badania. W celu poprawy rozpoznawania POChP należy dołożyć wszelkich starań, by zapewnić dostępność wystandaryzowanej spirometrii. Przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny często o wiele lat wyprzedzają ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, chociaż nie u wszystkich osób z tymi objawami rozwija się POChP.

Leczenie POChP jest w głównej mierze dyktowane przez objawy kliniczne, a zależność między stopniem ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe i występowaniem objawów jest słaba. Podział choroby pod względem ciężkości stanowi więc podejście pragmatyczne, mające na celu jego praktyczne wdrożenie; powinien być traktowany jedynie jako edukacyjny, bardzo ogólnie wytyczający postępowanie terapeutyczne. Wszystkie podawane poniżej wartości FEV₁ dotyczą wyników po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela.

Stadium 0: zagrożenie - charakteryzuje się przewlekłym kaszlem i odkrztuszaniem plwociny. Czynność płuc oceniana za pomocą spirometrii jest jeszcze prawidłowa.
Stadium I: lekka POChP - charakteryzuje się niewielkim ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (FEV₁/FVC <70%, ale FEV₁ >=80% wartości należnej) i zwykle, choć nie zawsze, przewlekłym kaszlem i odkrztuszaniem plwociny. W tym stadium chory może być jeszcze nieświadom tego, że czynność jego płuc jest nieprawidłowa.
Stadium II: umiarkowana POChP - charakteryzuje się narastającym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (50% =₁ <80% wartości należnej) i zwykle narastaniem objawów, z dusznością wysiłkową. W tym stadium chorzy zwykle szukają pomocy lekarskiej z powodu duszności lub zaostrzenia choroby.
Stadium III: ciężka POChP - charakteryzuje się jeszcze większym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (30% =₁ <50% wartości należnej), większym nasileniem duszności i nawracającymi zaostrzeniami, które mają wpływ na jakość życia chorego.
Stadium IV: bardzo ciężka POChP - charakteryzuje się bardzo dużym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (FEV₁ <30% wartości należnej) lub obecnością przewlekłej niewydolności oddechowej. Jeżeli obecne są wymienione powikłania, chorzy mogą być w IV stadium POChP, chociaż FEV₁ wynosi >30% wartości należnej. W tym stadium POChP jakość życia jest znacznie pogorszona, a zaostrzenia mogą zagrażać życiu.

Nie uwzględnia się tu słabo odwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe wskutek rozstrzeni oskrzeli, mukowiscydozy, gruźlicy lub astmy, chyba że choroby te współistnieją z POChP. W wielu krajach rozwijających się często występuje zarówno gruźlica płuc, jak i POChP. Dlatego zwłaszcza na obszarach o dużej zapadalności na gruźlicę u wszystkich pacjentów z objawami POChP należy ją uwzględnić w diagnostyce różnicowej. W krajach, w których częstość występowania gruźlicy została znacznie zmniejszona, choroba ta niekiedy pozostaje nierozpoznana.

Patogeneza

POChP charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem ściany dróg oddechowych, miąższu płucnego i naczyń płucnych. W różnych częściach płuca zwiększona jest liczba makrofagów i limfocytów T (głównie CD8⁺) i neutrofilów. Pobudzone komórki zapalne uwalniają różnorodne mediatory, w tym leukotrien B₄ (LTB₄), interleukinę 8 (IL-8), czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa) i inne, zdolne do uszkadzania struktur płuca i(lub) podtrzymywania zapalenia neutrofilowego. Uważa się, że w patogenezie POChP oprócz reakcji zapalnej ważną rolę odgrywają dwa inne procesy: zachwianie równowagi między aktywnością proteinaz i antyproteinaz w miąższu płucnym oraz stres oksydacyjny.Reakcja zapalna w płucach jest spowodowana ekspozycją na wziewne szkodliwe pyły lub gazy. Dym papierosowy może wywoływać zapalenie i bezpośrednio uszkadzać płuca.Prawdopodobnie również inne czynniki ryzyka POChP wywołują podobny proces zapalny, aczkolwiek nie jest to dobrze udokumentowane. Uważa się, że to zapalenie może prowadzić do rozwoju POChP.

Patofizjologia

Zmiany patomorfologiczne w płucach w przebiegu POChP prowadzą do zaburzeń czynnościowych charakterystycznych dla tej choroby, polegających na nadprodukcji śluzu, upośledzeniu oczyszczania rzęskowego, ograniczeniu przepływu powietrza przez drogi oddechowe, rozdęciu płuc, upośledzeniu wymiany gazowej, nadciśnieniu płucnym oraz rozwoju serca płucnego. Zmiany te występują w przebiegu choroby zwykle w takiej kolejności, w jakiej zostały wymienione.

Skutkiem nadmiernego wytwarzania śluzu i upośledzenia oczyszczania rzęskowego jest przewlekły kaszel z odkrztuszaniem plwociny. Objawy te mogą być obecne na wiele lat przed wystąpieniem innych objawów lub zaburzeń czynnościowych. Ograniczenie wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe, najlepiej oceniane za pomocą spirometrii, stanowi charakterystyczną cechę patofizjologiczną POChP i ma podstawowe znaczenie dla rozpoznania tej choroby. Główną przyczyną tego zaburzenia jest utrwalona obturacja i następczy wzrost oporu dróg oddechowych, natomiast mniejszą rolę odgrywa zniszczenie przyczepów przegród międzypęcherzykowych do drobnych oskrzeli, prowadzące do ich zapadania.

W zaawansowanej POChP obturacja obwodowych dróg oddechowych, zniszczenie miąższu płucnego i nieprawidłowości naczyń płucnych powodują zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej płuc, czego wynikiem jest hipoksemia, a następnie hiperkapnia. Nadciśnienie płucne rozwijające się późno w przebiegu POChP (stadium IV: bardzo ciężka POChP), stanowi główne powikłanie sercowo-naczyniowe POChP i wiąże się z rozwojem serca płucnego oraz złym rokowaniem Częstość występowania i przebieg naturalny serca płucnego w POChP nie są dobrze poznane.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka POChP obejmują zarówno czynniki osobnicze, jak i środowiskowe, a choroba zwykle rozwija się w wyniku ich interakcji. Najlepiej udokumentowanym czynnikiem osobniczym jest rzadko występujący wrodzony niedobór alfa₁-antytrypsyny. Dotychczas nie zidentyfikowano innych genów biorących udział w patomechanizmie POChP. Główne czynniki środowiskowe to dym tytoniowy, intensywne narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne (opary, substancje drażniące, wyziewy) oraz zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń.

Udział płci jako czynnika ryzyka POChP jest nadal niewyjaśniony. W przeszłości w większości badań POChP występowała częściej i wiązała się z większą umieralnością wśród mężczyzn niż kobiet. Nowsze badania przeprowadzone w krajach rozwiniętych wykazały, że choroba występuje niemal z taką samą częstością u mężczyzn i kobiet, co prawdopodobnie odzwierciedla zbliżony odsetek palących tytoń wśród obu płci. W niektórych badaniach zaobserwowano, że kobiety są bardziej podatne na szkodliwy wpływ dymu tytoniowego niż mężczyźni. Stanowi to ważny problem wobec wzrastającej częstości palenia tytoniu wśród kobiet zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się.

Czynniki osobnicze

Geny. Uważa się, że wiele czynników genetycznych zwiększa (lub zmniejsza) ryzyko rozwinięcia się POChP u danej osoby. Najlepiej udokumentowanym genetycznym czynnikiem ryzyka jest rzadki wrodzony niedobór alfa₁-antytrypsyny U wielu osób z ciężkim niedoborem alfa₁-antytrypsyny, zarówno palących tytoń, jak i niepalących, rozwija się przedwczesna i szybko postępująca rozedma całego zrazika, z następową utratą czynności płuc, natomiast palenie znacznie zwiększa to ryzyko. Dotychczas nie zidentyfikowano innych genów uczestniczących w patogenezie POChP.

Nadreaktywność dróg oddechowych. Astma i nadreaktywność dróg oddechowych, będące udokumentowanymi czynnikami ryzyka rozwoju POChP, są powiązane z wieloma czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Nie wiadomo, w jaki sposób wpływają na rozwój POChP. Nadreaktywność dróg oddechowych może się również rozwinąć w wyniku ekspozycji na dym tytoniowy lub inny szkodliwy czynnik środowiskowy, może być więc następstwem choroby dróg oddechowych związanej z paleniem tytoniu.

Wzrost płuc. Wzrost płuc jest związany z procesami występującymi w czasie dojrzewania płodu w łonie matki, z masą urodzeniową oraz z narażeniami w okresie dzieciństwa. Na podstawie zmniejszonej maksymalnej osiągniętej czynności płuc (ocenionej za pomocą spirometrii) można zidentyfikować osoby obciążone zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się POChP.

Narażenia środowiskowe

Dym tytoniowy. U palaczy papierosów często występują zaburzenia czynności płuc i objawy ze strony układu oddechowego oraz większa jest roczna utrata FEV₁ i umieralność z powodu POChP, w porównaniu z osobami niepalącymi. Zachorowalność i umieralność związane z POChP wśród palaczy fajki i cygar są większe niż u niepalących, choć mniejsze niż u palących papierosy. Nie u wszystkich palaczy tytoniu rozwija się klinicznie jawna POChP, co świadczy o tym, że czynniki genetyczne mogą modyfikować ryzyko osobnicze. Bierne narażenie na dym papierosowy może się również przyczyniać do wystąpienia objawów oddechowych i rozwoju POChP poprzez zwiększenie całkowitego obciążenia płuc wziewanymi cząstkami i gazami. Palenie papierosów przez kobietę w czasie ciąży może także stwarzać zagrożenie dla dziecka poprzez szkodliwy wpływ na wzrost i rozwój jego płuc w łonie matki i być może poprzez uwrażliwienie układu immunologicznego

Narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne. Gdy ekspozycja na pyły i substancje chemiczne (opary, substancje drażniące, wyziewy) w miejscu pracy jest wystarczająco intensywna lub długotrwała, może spowodować POChP niezależnie od palenia papierosów, a także zwiększyć ryzyko wystąpienia choroby u osoby palącej. Narażenie na różne pyły mineralne i organiczne, substancje drażniące i uczulające nasila nadreaktywność dróg oddechowych, zwłaszcza już uszkodzonych w wyniku innych ekspozycji zawodowych, przez dym papierosowy lub astmę.

Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń. Duże zanieczyszczenie powietrza w miastach jest szkodliwe dla osób z chorobą serca lub płuc. Rola zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego w patogenezie POChP jest niejasna, ale zapewne mniejsza niż palenia papierosów. Zanieczyszczenie powietrza w słabo wentylowanych pomieszczeniach spowodowane spalaniem materiałów biologicznych (tzw. biomasy) w celu przyrządzania posiłków lub ogrzewania wiązano z ryzykiem rozwoju POChP.

Zakażenia. Przebycie w dzieciństwie ciężkiego zakażenia układu oddechowego wiąże się ze zmniejszoną czynnością płuc i częstszym występowaniem objawów ze strony układu oddechowego w wieku dorosłym. Jednakże zakażenia wirusowe mogą być związane z innym czynnikiem, na przykład z małą masą urodzeniową, który sam zwiększa ryzyko rozwoju POChP.

Status społeczno-ekonomiczny. Ryzyko rozwoju POChP wykazuje ujemną korelację ze statusem społeczno-ekonomicznym. Nie wiadomo jednak, czy odzwierciedla to narażenie na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń, przeludnienie, niedożywienie lub inne czynniki powiązane ze statusem społeczno-ekonomicznym.

Rozpoznanie

Rozpoznanie POChP należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego występuje kaszel, odkrztuszanie lub duszność i(lub) narażenie na czynniki ryzyka tej choroby w wywiadach. Rozpoznanie potwierdza się za pomocą obiektywnego pomiaru ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, najlepiej spirometrii.

Ocena objawów podmiotowych

Przewlekły kaszel, zwykle będący pierwszym objawem POChP, na początku choroby może występować okresowo, ale w miarę jej postępu chory kaszle codziennie, często przez cały dzień, rzadko wyłącznie w nocy. Znaczne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe może wystąpić u chorego niekaszlącego. Chorzy na POChP po napadzie kaszlu są na ogół w stanie odkrztusić niewielką ilość lepkiej plwociny. Większość chorych szuka pomocy lekarskiej z powodu duszności; jest to główna przyczyna niesprawności i obaw związanych z chorobą. W miarę pogarszania się czynności płuc duszność staje się coraz bardziej dokuczliwa. Świszczący oddech i uczucie ciasnoty w klatce piersiowej są stosunkowo mało swoistymi objawami i mogą się zmieniać z dnia na dzień, a także w ciągu jednego dnia. Brak tych objawów nie wyklucza rozpoznania POChP.

Wywiad

Szczegółowe badanie podmiotowe każdego nowego pacjenta z rozpoznaną lub podejrzewaną POChP powinno obejmować:
- narażenie na czynniki ryzyka;
- dotychczasowy wywiad chorobowy, w tym występowanie astmy, alergii, zapalenia zatok przynosowych lub polipów nosa, zakażeń układu oddechowego w dzieciństwie i innych chorób układu oddechowego;
- występowanie POChP i innych przewlekłych chorób płuc w rodzinie;
- historię rozwijania się objawów;
- przebyte zaostrzenia lub hospitalizacje z powodu choroby układu oddechowego;
- choroby współistniejące, takie jak choroba serca i choroba reumatyczna, które również mogą się przyczyniać do ograniczenia aktywności fizycznej;
- ocenę aktualnie stosowanego leczenia;
- wpływ choroby na życie pacjenta, w tym ograniczenie jego aktywności, absencję chorobową w pracy i jej skutki ekonomiczne, wpływ na życie rodzinne oraz uczucie depresji lub lęku;
- dostępne wsparcie ze strony społeczeństwa i rodziny;
- możliwości ograniczenia czynników ryzyka, zwłaszcza zaprzestania palenia tytoniu.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe odgrywa ważną rolę w postępowaniu diagnostycznym, ale rzadko pozwala rozpoznać POChP. Przedmiotowe objawy ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe występują rzadko, jeśli czynność płuc nie jest znacznie upośledzona, a ich obecność cechuje się stosunkowo małą czułością i swoistością.

Pomiar ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe

W celu ułatwienia wcześniejszego rozpoznania POChP powinno się wykonywać spirometrię u osób z przewlekłym kaszlem i odkrztuszaniem oraz narażeniem na czynniki ryzyka w wywiadach, nawet jeśli nie odczuwają duszności. Badanie spirometryczne powinno obejmować pomiar maksymalnej objętości powietrza wydychanego w sposób natężony po wykonaniu maksymalnego wdechu (natężona pojemność życiowa - FVC) i objętości powietrza wydychanego w pierwszej sekundzie natężonego wydechu (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa - FEV₁); należy też obliczyć stosunek tych dwóch wartości (FEV1/FVC). U chorych na POChP zwykle stwierdza się zmniejszenie zarówno FEV₁, jak i FVC. Jeśli FEV₁ po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela wynosi <80% wartości należnej, a FEV1/FVC <70% - potwierdza to niecałkowicie odwracalne ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Sam stosunek FEV₁/FVC jest czulszym wskaźnikiem ograniczenia przepływu powietrza i jego wartość <70% uważa się za wczesny objaw obturacji u osób z prawidłową wartością FEV₁ (.80% wartości należnej). Jest to pragmatyczne podejście do oceny stopnia ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, ponieważ nie ma powszechnie przyjętych wartości referencyjnych dla FEV₁ i FVC.

Ocena ciężkości choroby

Ocena ciężkości opiera się na nasileniu objawów, nieprawidłowości stwierdzanych badaniem spirometrycznym oraz obecności powikłań, takich jak niewydolność oddechowa i prawokomorowa niewydolność serca.

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapię stosuje się w celu zapobiegania objawom i ich łagodzenia, zmniejszenia częstości i ciężkości zaostrzeń, poprawy ogólnego stanu zdrowia oraz zwiększenia tolerancji wysiłku. Żaden z obecnie dostępnych leków stosowanych w POChP nie hamuje postępującego upośledzenia czynności płuc, będącego charakterystyczną cechą tej choroby (kategoria A). Nie należy jednak z tego powodu rezygnować ze stosowania leków w celu opanowania objawów.

Leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela odgrywają główną rolę w leczeniu objawowym POChP (kategoria A). Stosuje się je albo w razie potrzeby, w celu opanowania utrzymujących się lub nasilonych objawów, albo regularnie - w celu zapobiegania objawom lub ich łagodzenia. Krzywa zależności odpowiedzi ocenianej na podstawie FEV₁ od dawki jest stosunkowo płaska dla wszystkich grup leków rozszerzających oskrzela. Skutki uboczne są przewidywalne i zależne od dawki. Występują one rzadziej i szybciej się cofają po przerwaniu leczenia, gdy stosuje się leki wziewnie, a nie doustnie. Zasadnicze znaczenie przy wziewnym stosowaniu leków ma zapewnienie dostarczenia do płuc odpowiedniej dawki i opanowanie przez chorego właściwej techniki inhalacji.

Leki rozszerzające oskrzela powszechnie stosowane w leczeniu POChP to beta₂-mimetyki, leki przeciwcholinergiczne i metyloksantyny. Wybór zależy od ich dostępności oraz odpowiedzi pacjenta. Wykazano, że wszystkie grupy leków rozszerzających oskrzela zwiększają wydolność wysiłkową chorych na POChP, aczkolwiek nie zawsze wiąże się to ze znamienną poprawą FEV₁ (kategoria A). Regularne stosowanie długo działających leków rozszerzających oskrzela jest skuteczniejsze i wygodniejsze, ale droższe niż stosowanie leków krótko działających (kategoria A). Przewlekłe stosowanie długo działającego beta₂-mimetyku lub leku przeciwcholinergicznego (krótko lub długo działającego) poprawia stan zdrowia chorego. Teofilina jest skuteczna w POChP, ale ze względu na jej potencjalne działania niepożądane preferuje się wziewne leki rozszerzające oskrzela, jeśli są dostępne. We wszystkich badaniach, które wykazały skuteczność teofiliny w POChP, stosowano preparaty o powolnym uwalnianiu.

Leczenie skojarzone lekami o różnych mechanizmach i czasie działania może spowodować większy efekt bronchodylatacyjny przy takich samych lub mniejszych skutkach ubocznych, jak w przypadku monoterapii. Połączenie krótko działającego beta₂-mimetyku i leku przeciwcholinergicznego powoduje większą i dłużej trwającą poprawę FEV₁ niż każdy z tych leków osobno, bez objawów tachyfilaksji w ciągu 90 dni leczenia (kategoria A).Połączenie beta₂-mimetyku, leku przeciwcholinergicznego i(lub) teofiliny może spowodować dodatkową poprawę czynności płuc i stanu klinicznego. Leczenie skojarzone zwykle wiąże się z większymi kosztami. Takie same korzyści można osiągnąć, zwiększając dawkę jednego leku rozszerzającego oskrzela, jeśli nie uniemożliwiają tego skutki uboczne. Dotychczas nie przeprowadzono szczegółowej oceny takiego podejścia.

Zwiększenie dawki beta₂-mimetyku lub leku przeciwcholinergicznego, zwłaszcza podawanego przez nebulizator, przynosi subiektywną korzyść w nagłych zaostrzeniach POChP (kategoria B). Niektórzy pacjenci mogą żądać regularnego stosowania leku rozszerzającego oskrzela w dużej dawce przez nebulizator, zwłaszcza jeśli odczuwają subiektywną poprawę po takim leczeniu podczas zaostrzeń. Nie ma przekonujących danych naukowych potwierdzających skuteczność takiego postępowania, ale można ocenić poprawę średniej dobowej wartości PEF w ciągu 2 tygodni leczenia z użyciem nebulizatora w domu i kontynuować je w razie znaczącej poprawy. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie chorego na POChP w stanie stabilnym z użyciem nebulizatora nie jest wskazane, chyba że została u niego potwierdzona większa skuteczność takiego postępowania niż leczenia standardowymi dawkami.

Glikokortykosteroidy

Regularne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych nie ma wpływu na postępujące zmniejszanie się FEV₁ u chorych na POChP. Niemniej jednak przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych jest właściwe u chorych na POChP z objawami podmiotowymi, u których FEV₁ wynosi <50% wartości należnej (stadium III: ciężka POChP i stadium IV: bardzo ciężka POChP) i nawracają zaostrzenia (np. 3 zaostrzenia w ciągu ostatnich 3 lat) (kategoria A). Wykazano, że takie leczenie zmniejsza częstość zaostrzeń i tym samym poprawia stan zdrowia (kategoria A), a zaprzestanie leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi może u niektórych chorych prowadzić do zaostrzeń. Leczenie skojarzone glikokortykosteroidem i beta₂-mimetykiem długo działającym było skuteczniejsze niż stosowanie tylko jednego z tych leków (kategoria A). Krótkoterminowe leczenie skojarzone glikokortykosteroidem wziewnymi i beta₂-mimetykiem długo działającym lepiej kontroluje czynność płuc i objawy kliniczne niż leczenie skojarzone lekiem antycholinergicznym i beta₂-mimetykiem krótko działającym. W wielu istniejących wytycznych postępowania w POChP zaleca się stosowanie krótkiego (2 tygodnie) leczenia glikokortykosteroidami doustnymi w celu identyfikacji chorych mogących odnieść korzyść z długoterminowego leczenia glikokortykosteroidami doustnymi lub wziewnymi. Coraz więcej danych świadczy jednak o tym, że krótkotrwała kortykoterapia doustna nie pozwala wiarygodnie przewidzieć odległej odpowiedzi na glikokortykosteroidy wziewne w POChP.

Bibliografia:

1. „Farmakologia” pod red. W. Kostowskiego wyd. PZWL, Warszawa 1979

2. „Farmakologia po prostu” red. R. Korbut, wyd Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007,

3. „Choroby płuc” Lawrence G. Miller, Homayoun Kaziem, PZWL 1998.

---