Badanie podmiotowe układu krążenia

Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe pozwala na postawienie u większości chorych właściwego rozpoznania lekarskiego oraz na dobór niezbędnych badań dodatkowych.

Podstawowym warunkiem przy zbieraniu wywiadu jest gotowość lekarza do skupionego, życzliwego i cierpliwego wysłuchania dolegliwości podawanych przez chorego.

Pytania stawiane choremu powinny być formułowane w taki sposób, aby mógł on na nie odpowiedzieć twierdząco lub przecząco i muszą one dotyczyć:

- nie tylko dolegliwości, które zmusiły chorego do zgłoszenia się do lekarza

ale również czasu ich wystąpienia,

- przebiegu choroby,

- stosowanych leków,

- dotychczas wykonywanych badań dodatkowych.

Wywiad dostarczyć musi pełnej informacji o dolegliwościach współistniejących, o przebytych schorzeniach oraz o schorzeniach występujących w rodzinie.

Główne dolegliwości, na które należy zwrócić uwagę u chorych na schorzenia układu krążenia to:

- bóle klatki piersiowej.

- duszność,

- sinica,

- zmęczenie i gorsza tolerancja wysiłków fizycznych,

- omdlenia,

- niemiarowa praca serca,

- obrzęki,

- krwioplucie.

Duszność

Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza i często określana jest przez chorego jako "krótki oddech" lub" trudności w oddychaniu".

Duszność początkowo występuje w czasie wysiłku, później w miarę postępu choroby również w spoczynku i wówczas utrudniać może choremu mówienie. Przyczyną duszności mogą być oprócz schorzeń układu krążenia choroby układu oddechowego niedokrwistość, otyłość, zakwaszenie organizmu, nerwice lękowe oraz wykonywanie dużych wysiłków przez osoby nie wytrenowane.

Duszność pojawiać się może nagle, może narastać lub występować przewlekle.

Przyczyny duszności pojawiającej się nagle mogą być następujące:

1) zastoinowa niewydolność krążenia,

2) zator tętnicy płucnej,

3) skurcz oskrzeli,

4) odma opłucnowa,

5) zapalenie płuc,

6) wysiękowe zapalenie osierdzia,

7) wysiękowe zapalenie opłucnej,

8) lęk.

Nagła duszność u chorych na zastoinową niewydolność krążenia występuje najczęściej w dychawicy sercowej i w obrzęku płuc.

Przyczyny duszności narastającej lub występującej przewlekle:

1) przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia

2) przewlekłe schorzenia układu oddechowego

3) niedokrwistość, otyłość, kwasica oddechowa lub metaboliczna,

wykonywanie dużych wysiłków fizycznych przez osoby nie wytrenowane,

nerwica lękowa, niekiedy ciąża.

W dychawicy sercowej duszność pojawia się w godzinach nocnych, zazwyczaj w pierwszych godzinach snu i ustępuje po spionizowaniu się chorego, czasem duszności towarzyszy kaszel. Przyczyną dychawicy sercowej jest wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych z przesiękiem do przestrzeni okołopęcherzykowej.

Dychawicę sercową różnicować należy z:

- zespołem hipowentylacji u osób otyłych,

- bezdechem sennym spowodowanym zapadaniem się języka

lub miękkiej części podniebienia.

W obrzęku płuc duszność spowodowana jest dużym przesiękiem płynu ze światła kapilarów do przestrzeni okołopęcherzykowej i pęcherzyków płuc, z towarzyszącym lękiem, przyspieszeniem częstości serca i oddychania, ochłodzeniem skóry, pojawieniem się nad polami płucnymi rzężeń drobno, średnio i grubobańkowych, odkrztuszaniem wydzieliny pienistej, podbarwionej krwią.

Oprócz niewydolności krążenia obrzęk płuc może być spowodowany:

- uszkodzeniem centralnego układu nerwowego,

- zatorem tętnicy płucnej,

- zatruciem niektórymi lekami lub związkami toksycznymi.

Zmęczenie, gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, osłabienie mięśni i bezsenność spowodowane są spadkiem pojemności minutowej serca z wtórnym niedokrwieniem mózgu i tkanek obwodowych. Zaburzenia te nie występują u wszystkich chorych na niewydolność krążenia ale są częste w zaawansowanych jej postaciach.

Zaburzenia rytmu serca określane często przez chorych jako palpitacja serca wywołane są:

- przedwczesnymi pobudzeniami,

- częstoskurczami nadkomorowymi lub komorowymi,

- migotaniem przedsionków,

- blokami przedsionkowo-komorowymi II lub III stopnia.

Większość chorych nie odczuwa zaburzeń rytmu serca lub odczuwa je w pozycji leżącej na lewym boku i wówczas jedyną ich skargą jest uczucie nadmiernego wypełnienia serca lub uczucie uderzenia krwi do głowy. Objawy te spowodowane są zwiększoną objętością wyrzutową serca w wyniku większego napływu krwi do serca podczas przerwy wyrównawczej występującej po skurczu dodatkowym.

W wywiadach uzyskanych od chorych z częstoskurczami napadowymi zwraca uwagę nagły ich początek i zakończenie, w migotaniu przedsionków utrzymująca się nieregularna praca serca.

Uczucie nadmiernego wypełniania serca występuje również w wadach zastawek półksiężycowatych aorty w bloku przedsionkowo-komorowym III⁰ i wówczas częstość serca jest zazwyczaj regularna i wolna.

Palpitacje serca z przyspieszeniem częstości serca mogą występować w nerwicy, w nadczynności tarczycy, w niedokrwistości i po wypaleniu dużej liczby papierosów.

Omdlenia

Omdlenia są to krótkotrwałe, nagle występujące utraty przytomności z samoistnym jej powrotem.

Przyczyny omdleń są następujące:

a) zmniejszona adaptacja układu autonomicznego do popionizacyjnego spadku ciśnienia tętniczego najczęściej występuje:

- u osób młodych o astenicznej budowie ciała,

- u osób w wieku podeszłym,

- po nadmiernych wysiłkach fizycznych,

- po długotrwałym unieruchomieniu

• u kobiet w ciąży;

b) choroba węzła zatokowego,

bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia,

częstoskurcze nadkomorowe i komorowe;

c) zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty,

kardiomiopatia przerostowa,

śluzak przedsionka;

d) nadwrażliwość zatoki szyjnej;

e) hipoksemia;

f) ostre przemijające niedokrwienie mózgu;

g) omdlenia ortostatyczne;

h) omdlenia wywołane kaszlem, przełykaniem lub oddawaniem moczu;

i) zator tętnicy płucnej;

j) tętniak rozwarstwiający aorty.

Obrzęki

Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym objawem:

- niewydolności komory prawej,

- wysiękowego lub zaciskającego zapalenia osierdzia

- wady zastawki trójdzielnej.

Obrzęki początkowo pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i okolicy grzbietowej stóp; znikają w godzinach nocnych. W cięższych postaciach niewydolności krążenia występują również:

- w okolicy kości krzyżowej,

- na podudziach,

- na zewnętrznych narządach płciowych.

Mogą być rozlane, nie obejmują jednak twarzy i rąk.

Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne.

Brak wypełnienia żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe pochodzenie.

Obrzęki takie występują u chorych:

- na nerczycę,

- marskość wątroby,

- schorzenia żył lub naczyń limfatycznych,

- rzadziej u chorych na ciężką niedokrwistość,

- u chorych leczonych nifedypiną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi,

- u osób zdrowych przebywających przez dłuższy czas w pozycji siedzącej.

Sinica

Sinica pojawia się wówczas, kiedy krew kapilarna zawiera 5 g/dl lub więcej odtlenowanej hemoglobiny.

Sinicę dzieli się na pochodzenia centralnego i obwodowego.

Sinica centralna występuje:

- w wadach wrodzonych serca z przeciekiem z prawa na lewo,

- w płucnych przetokach tętniczo-żylnych

- w zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji tlenu w pęcherzykach płucnych.

W sinicy centralnej jest ona najlepiej widoczna na spojówkach, błonach śluzowych warg i języka, a długie jej utrzymywanie się prowadzi do policytemii i tworzenia się palców pałeczkowatych.

Sinica obwodowa spowodowana jest spadkiem pojemności minutowej serca a zwolniony przepływ krwi przez tkanki obwodowe powoduje odtlenowanie krwi. Ta postać sinicy widoczna jest najlepiej na płatkach uszu, na nosie i na palcach dłoni lub stóp.

Napadowe zasinienie palców dłoni poprzedzone ich zblednięciem występuje w zespole Raynaud, napadowe zasinienie lub zaczerwienie twarzy z dusznością i biegunką w rakowiaku.

Krwioplucie

Krwioplucie występuje:

- w obrzęku płuc,

- w zwężeniu zastawki dwudzielnej,

- w zatorach płuc.

Innymi przyczynami krwioplucia są:

- schorzenia górnych dróg oddechowych,

- owrzodzenia i nowotwory oskrzeli,

- rozstrzenia oskrzeli, gruźlica,

- przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych.

W badaniu podmiotowym uzyskać również należy od chorego informacje o dotychczas stosowanych lekach, szczególnie o tych, które mogą usposabiać do występowania schorzeń układu krążenia

lub schorzenia te mogą nasilać.

2

1

---