ANKIETA PACJENTA PRZED BADANIEM TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ

Wszelkie informacje medyczne zawarte w niniejszej ankiecie są tajemnicą lekarską i nie będą wykorzystane do celów innych niż medyczne.

PYTANIE	TAK	NIE
Czy pacjentka jest w ciąży?
Czy pacjent/ka cierpi na klaustrofobię(lęk przed zamkniętym pomieszczeniem)?
Czy pacjent/ka jest uczulony/a na środki kontrastowe, leki, pokarmy, inne substancje?
Czy pacjent/ka miał już kiedyś wykonywane badanie tomografii komputerowej?
Czy pacjent/ka ma skłonność do krwawień (skaza krwotoczna)

Niniejszym oświadczam ,że treść ankiety jest dla mnie zrozumiała a zaznaczone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym.

Jednocześnie potwierdzam, że odpowiedzialność za ewentualne skutki wynikające z podania nieprawdziwych odpowiedzi lub zatajenia ważnych informacji związanych z badaniem tomografii komputerowej poniosę osobiście.

Data wypełnienia……………………. Podpis pacjenta lub prawnego opiekuna…………………………

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5

Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Pracownia Tomografii Komputerowej