PORAŻENIE NERWU PROMIENIOWEGO

1. A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“

2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

ETIOLOGIA:

• złamanie trzonu kości ramiennej :

• nerw może zostać przecięty, lub zablokowany między odłamami

• ucisk z zewnątrz :

• ludzie śpiący z głową na ramieniu (porażenie sobotniej nocy)

• ludzie użyczający ramienia śpiącemu partnerowi (porażenie zakochanych)

• przedłużony ucisk mankietem manometru

• niewłaściwe ułożenie chorego w znieczuleniu ogólnym

• ucisk w okolicy łokcia :

• arkady Frochse'a :

• łukowate pasmo tkanki łącznej między głowami mięśnia odwracacza

• występuje u ok. 30% ludzi

• zmiany zapalne i wytwórcze związane z przewlekłym urazem nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty)

• ucisk na gałąź powierzchowną :

• włóknista tkanka łączna miedzy ściegnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis (zespół Wartenberga)

PATOGENEZA:

• przebieg nerwu promieniowego :

• powstaje z pęczka tylnego (C₅ - Th₁)

• w jamie pachowej leży do tyłu od t. pachowej

• po przejściu na ramię przechodzi wraz z t. głęboką ramienia na tylną powierzchnię kości ramiennej między głową długą, a przysrodkową m. trójgłowego

• wydłużoną spiralą owija się wokół trzonu kości ramiennej w bruzdzie n. promieniowego, kierując się ku dołowi i na boczną stronę kości

• w 1/3 dolnej ramienia przebija przegrodę miedzymięśniową boczną od tyłu ku przodowi i układa się między m. brachioradialis, a m. brachialis

• do przodu od główki kości ramiennej, lub nieco wyżej nerw dzieli się na 2 główne rozgałezienia : gałąź głęboką i powierzchowną

• gałąź głęboka :

• biegnie między prostownikiem promieniowym krótkim nadgarstka, a ścięgnem m. dwugłowego

• dalej zawija się spiralnie wokół kości promieniowej

• przebija m. odwracacz, biegnie najpierw w warstwie głębokiej tego mięśnia, potem między warstwą głęboką, a powierzchowną

• po przebiciu odwracacza oddaje gałązki mięśniowe do tylnej grupy mięśni przedramienia, oraz nerw międzykostny tylny przedramienia

• gałąź powierzchowna :

• przebiega na znacznej przestrzeni wzdłuż m. brachioradialis

• najpierw układa się pod m. brachioradialis

• potem przechodzi pod skórę przebijając powięź przeramienia między ścięgnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis

• ok. 5 cm powyżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej kieruje się ku tyłowi i do boku, wnika pod ściegno m. brachioradialis i owija się dookoła k. promieniowej przechodąc na stronę tylną przedramienia i zespalając się z n. skórnym bocznym przedramienia (od n. musculocutaneus)

• oddaje nerwy skórne (nn. grzbietowe palców)

• zakres zaopatrzenia :

• tylna grupa mm. ramienia :

• m. triceps brachii

• m. łokciowy

• boczna grupa mm. przedramienia :

• m. brachioradaialis

• m. extensor carpi radialis longus et brevis

• m. odwracacz

• tylna grupa mieśni przedramienia :

• m. extensor digitorum

• m. prostownik nadgarstka łokciowy

• m. prostownik palca małego

• m. odwodziciel długi kciuka

• m. prostownik kciuka długi i krótki

• m. prostownik wskaziciela

• skóra tylnej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki

• skóra grzbietu 2, 5 palca po stronie bocznej (promieniowej)

OBRAZ KLINICZNY:

• upośledzenie prostowania przedramienia :

• całkowita niemożność prostowania przy uszkodzeniu w jamie pachowej

• przy uszkodzeniu na wysokosci ramienia tylko częściowe osłabienie

• upośledzone odwracanie przedramienia :

• w przypadku porażenia nerwu promieniowego odwracanie przedramienia może być wykonywane jedynie przez m. dwugłowy, który zginając w stawie łokciowym jednocześnie odwraca przedramię

• upośledzenie czynnego prostowania ręki :

• czynne prostowanie zasadniczo niemożliwe

• czynność tę chory może wykonywać jedynie zastępczo zginając silnie palce (występuje skrócenie ścięgien prostowników palców co daje częściowe wyprostowanie ręki)

• upośledzenie prostowania w stawach śródręczno - paliczkowych :

• czynne prostowanie w tych stawach jest zniesione (czynność tę można zastępczo wykonywać t.j.w.)

• prostowanie w stawach międzypaliczkowych II - V jest zachowane (czynność tę wykonują mm. glistowate i międzykostne)

• upośledzenie ruchów kciuka :

• upośledzone prostowanie w stawie śródręczno - paliczkowym i międzypaliczkowym

• osłabione odwodzenie

• ręka opadająca (cepowata) :

• dłoń opada ku dołowi

• palce lekko zgięte

• kciuk przywiedziony

• w długotrwałym porażeniu n. promieniowego wskutek przykurczu porażonych mięśni może wystąpić nadmierne wyprostowanie palców

• upośledzenie przywodzenia i odwodzenia ręki :

• upośledzenie prostownika łokciowego i promieniowego nadgarstka

• nieznaczne upośledzenie zginania przedramienia :

• porażenie m. brachioradialis

• zaburzenia czucia :

• niekiedy nie występują wcale

• najczęściej stwierdza się mały obszar całkowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I, a II kością śródręcza

• okolicę tę otacza większy obszar niedoczulicy

ZESPOŁY UCISKOWE :

• zespół tunelowy nerwu promieniowego :

• spowodowany jest przewlekłym uciskiem nerwu promieniowego, lub jego gałezi głębokiej na wysokosci łokcia

• łokieć tenisisty

• arkady Frohse'a

• dokuczliwy ból tylnej powierzchni górnej części przedramienia :

• nasila się przy ruchach ramienia

• czucie na ręce zachowane

• niedowład grupy tylnej mm. przedramienia (grupa boczna sprawna, bo gałezie do niej odchodzą powyżej łokcia)

• choroba Wartenberga :

• ucisk na gałąź powierzchowną przez włóknistą tkankę łączną rozpiętą między ściegnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis

• ból grzbietowo - promieniowej powierzchni ręki

• nasila się podczas pisania, chwytania, szczypania, pracy młotkiem

• typowy jest ból podczas próby uchwycenia przeciwstawionego kciuka między zgięte palce, a łokciowo zgięty nadgarstek

• rzadko drętwienia i parestezje

• w wywiadzie czasem uraz (upadek z podparciem, skręcenie przedramienia)

• często wspóistnieje cukrzyca, lub RZS

• w badaniu fizykalnym w miejscu ucisku stwierdza się objaw Tinela

LECZENIE:

• uszkodzenie związane z uszkodzeniem kości ramiennej :

• w razie koniczności operacyjnego leczenia złamania należy dokonać inspekcji nerwu

• w pozostałych przypadkach eksploracja jest wskazana dopiero wtedy, gdy po ok. 3 miesiącach od porażenia nie ma powrotu funkcji

• w razie uszkodzeń postrzałowych wiekszość przypadków kończy się samowyleczeniem, a leczenie operacyjne podejmuje się dopiero, gdy funkcja nie powróci w ciągu 5 miesięcy

• ucisk z zewnątrz w okolicy ramienia :

porażenie ustepuje samoistnie, choć niekiedy może to trwać wiele miesięcy

• zespół tunelowy nerwu promieniowego :

- leczenie operacyjne polegające na uwolnieniu nerwu

• choroba Wartenberga :

• leczenie operacyjne

• polega na uwolnieniu nerwu spomiedzy ściegien oraz na przestrzeni con. 6 - 8 cm proksymalnie od tego miejsca

1

---