11.10.2004 Chirurgia [W2]
Stany zapalne dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego, kamica.
Anatomia
Wątroba - 2 płaty: prawy i lewy, produkuje żółć 500-1000ml /dobę
Ż wrotna - powstaje z połączenia: ż krezkowej górnej, żyły śledzionowej do której spada ż krezkowa dolna
Drogi żółciowe - żółć zbierana jest z płatów wątroby (8 płatów) do przewodów wątrobowych
We wotach wątroby przewody wątrobowe prawy i lewy łączą się w przewód wątrobowy wspólny, który następnie łączy się z przewodem pęcherzykowym w przewód żółciowy wspólny
Na XII-cy brodawka większa - brodawka Valtera
Przewód trzustkowy - przewód Virsunga
Żółć w 90% składa się z wody, pozostałość to nierozpuszczony cholesterol. W wyniku sedymentacji żółci powstają kamienie żółciowe.
Kamienie żółciowe:
nieme klinicznie
dające objawy:
pobolewanie w prawym podżebrzu
wzdęcia
kolka
w zależności od wielkości kamienia mamy różne stany zapalne
zablokowanie spływu żółci - wodniak pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka
Kamica żółciowa - nie jest wskazaniem do operacji jeżeli nie daje objawów klinicznych
Operacja gdy są dolegliwości kliniczne:
bóle w prawym podżebrzu promieniujące np. do prawej łopatki (często z powodu błedów dietetycznych)
twarzyszą mdłości, wymioty, wzdęcia
dołączają się:
gorączka
żółtaczka
biegunka
powikłania
zapalenie pęch żółc
żółt zaporowa
wodniak, względnie ropniak pęch żółc
odleżyny ściany pęch
okołopęcherzykowe zapalenie otrzewnej
ostre zap trzustki
leczenie
cholecystoktomia - usunięcie pęcherzyka metodą laparoskopową lub laparotomią (otwarcie jamy brzusznej)
Ostre zapalenie pęcherzyk żółciowego
Pilna operacja chirurgiczna podobnie jek w przypadku wodniaka czy ropnia
Występuje najczęściej ostro jako powikłanie kamicy żółciowej.
Ból zatraca charakter napadowy i staje się długotrwały, stwierdza się gorączkę
Przy zatkaniu odpływu z pęcherzyka powstaje:
Zamknięcie spływu żółci - stan zaporowy - wodniak pęcherzyka żółciowego - ropniak pęcherzyka żółciowego (grozi perforacją i posocznicą) - leczenie operacyjne
Co powoduje zapalenia
Torbiele wątroby: surowicze, pasożytnicze
Leczenie:
dietetyczne i objawowe
gdy trzeba to leczenie operacyjne - endoskopowe
antybiotykoterapia !!!
Kamica dróg żółciowych (przewodu żółciowego wspólnego)
Dodoatkowo występuje żółtaczka mechaniczna
Objawy
zmiany skórne na białkówkach, na skórze
nieznaczny wzrost bilirubiny
może być ostre zapalenie dróg żółciowych:
bardzo wysoka gorączka
silny ból w prawym podżebrzu
zażółcenie powłok skórnych
leczenie może być mniej lub bardziej inwazyjne
gdy kamienie są tylko w pęcherzyku żółciowym - wycięcie pęcherzyka żółciowego (jeśli nie ma złogów w przewodach)
laparoskopia - bez otwarcia brzucha
laparotomia - otwarcie brzucha
kamienie w pęcherzyku i drogach
tylko chirurgicznie - laparotomia
usunięcie pęcherzyka
usunięcie kamieni z dróg żółc (nacięcie przewodu wzdłuż wyjęcie kamieni i założenie drenu Kehra - min 10 dni po operacji)
sposób dwuetapowy
metoda endoskopowa (min inwazyjna)
najpierw usunięcie kamieni z dróg żółciowych poprzez panendoskopię (duendoskopem) nie otwierając brzucha (nacięcie brodawki Vatera, usunięcie złogów koszyczkiem dormia)
potem laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego
ERCP (z j.ang), EPCW - endoskopowa pankreatoholangiografia (podanie kontrastu do dróg żółciowych: przewód trzustkowy, przewód żółciowy wspólny) wsteczna
Mogą być pseudocysty, zwężenia dróg, procesy nowotworowe - kontrast to uwidacznia
EPCW - uwidacznia dogi żółciowe
Rak głowy trzustki - zażółcenie bez objawów, powoduje zaburzenie spływu żółci i często jest przyczyną żółtaczki
Kamica dróg żółciowych - często współistnienie z kamicą pęcherzykową
Objawy:
objway kolki
żółtaczka
często powiększona wątroba, tkliwość i bolesność
najczęstsza lokalizacja - przewód żółciowy wspólny
rozpoznanie: w USG uwidocznienie powiększonych przewodów żółciowych powyżej przeszkody
powikłania:
ostre zaporowe zapalenie dróg żółciowych
ropnie wątroby
pierwotna marskość wątroby
ostre żółciopochodne zapalenie trzustki
leczenie:
laparotomia - usówamy pęcherzyk i nacinamy drogi żółciowe w celu usunięcia złogów i zakładamy dren Kehra (kształt litery T)
lub dwuczasowe - najpierw usówamy kamienie z dróg duendoskopem a następnie po pewnym czasie drugi etap laparoskopia pęcherzyka żółciowego
Zapalenie dróg żółciowych (stany zapalne wywołane kamieniami lub inne: Zaburzenia spływu żółci )
Objawy:
zażółcenie białek, powłok
gorączka
bóle w prawym podżebrzu
poszerzony przewód żółciowy wspólny
bez kamieni
leczenie - endoskopowe (nie trzeba drenu)nacinamyu brodawkę Vatera, odbarczamy czyścimy koszyczkiem i stosujemy antybiotyki
związane jest to z zamkinięciem lub zwężeniem przewodu czego następstwem jest ich rozszerzenie i zastój żółci sprzyjające kolonizacji bakterii
Zapalenie najczęściej towarzyszy:
kamicy
inne np.: nowotwory zwężające przewody, wrodzone wady poszerzeń przewodów wew wątrobowych inne np. nagromadzenie żółci i zaburzenia odpływu np. rak głowy trzustki
objawy tzw triada Charcota
gorączka o septycznym przebiegu przekraczająca często 400 C poprtzedzona silnymi dreszczami
żółtaczka
bóle o charakterze kolki żółciowej
leczenie:
endoskopowe (odbarczenie i wyczyszczenie) + antybiotykoterapia
obraz w USG
poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego
brak złogów (lub mogą wystąpić)
zażółcenie powłok
Torbiele wątroby
surowicze (gdy nie wywołują ucisku drób żółciowych - nie powodują dużych szkód, ale gdy rosną - zaburzenia powrotu żylnego, uszkodzenie miąższu wątrobowego, może powodować żółtaczkę)
pasożytnicze
leczenie: usunięcie dróg żółciowych endoskopowo:
częściowe
części wątroby z obszarem zajętym przez bąblowca?
Diagnostyka rózniocowa:
Żółtaczka nie zawsze przyczyna jest w drogach żółciowych:
stany zapalne brodawki Vatera
sarkoidoza brodawki Vatera
zmiany rozrostowe - nowotwory łagodne lub złośliwe:
rak trzustki
brodawki Vatera
raki leczone chirurgicznie gdy pacjent się do tego kwalifikuje
Diagniostyka różńicowa żółtaczki - nie zawsze żółtaczka jest spowodowana kamicą przewodów żółciowych lub pęcherzyka
Objawy żółtaczki zaporowej
powiększony i tkliwy pęcherzyk żółciowy
drogi żółciowe poszerzone
Kamica - podsumowanie
Kolki - stan bardzo dynamiczny
Podajemy leki p/bólowe, zwiotczające
Kiedy operujemy- sama obecność kamieni nie jest wskazaniem do operacji, operacja gdy są objawy, bez objawów nie operujemy a kontrolujemy stan pacjenta bo może dojść do pierwotnych raków pęcherzyka żółciowego (na skutek drażnienia ścian)
Leczenie - laparotomia lub laparoskopia (wytworzenie odmy otrzewnej)
Holecystektomia - dren KEHRA (przed jego usunięciem holangiografia - kontrast)
Ostre żółciowe zapalenie dróg żółciowych - leczymy endoskopowo (usunięcie nadmiaru żółci) + antybiotyki
1