Temat 7.
FARMAKOLOGIA OUN
Środki znieczulenia miejscowego
Analgetyki miejscowe są środkami do znieczulenia przewodowego, które w odpowiednich stężeniach wstrzyknięte do tkanek lub w okolice nerwu obwodowego przerywają przewodzenie impulsów w tym nerwie. Powodują zniesienie bólu ( analgesio ), zniesienie odruchów wegetatywnych ( areflexio ), zmniejszenie napięcia mięśni prążkowanych ( relaxatio ). Polega na kontrolowanym, czasowym i odwracalnym przerwaniu przewodnictwa nerwowego.
Znieczulenie przewodowe, w odróżnieniu od ogólnego, charakteryzuje się zachowaniem świadomości chorego. Jedna trzecia znieczuleń prowadzonych w salach operacyjnych w krajach zachodnich prowadzona jest tą metodą. Jest również stosowana w zwalczaniu bólu przewlekłego i podczas zabiegów diagnostycznych. Znieczulenie takie jest 10 - 20 krotnie tańsze od znieczulenia ogólnego. W zależności od miejsca przerwania przewodnictwa nerwowego dzieli się na: powierzchniowe, nasiękowe, pni nerwowych, splotów nerwowych, przykręgosłupowe, rdzeniowe (zewnątrz oponowe i podpajęcze). Poprzez umieszczenie cewnika w miejscu, gdzie zamierza się wykonać blokadę, istnieje możliwość wielokrotnego podawania środka znieczulającego (blokady ciągłe). W praktyce klinicznej do znieczulenia błon śluzowych używa się żelów, aerozoli lub kropli. Do znieczulenia skóry stosuje się maści. Do drobnych zabiegów chirurgicznych stosujemy znieczulenie nasiękowe. Blokady nerwów obwodowych stosujemy do zwalczania bólów przewlekłych obstrzykując bezpośrednio nerw somatyczny. Blokadami centralnymi są znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe stosowane przez anestezjologów. Pamiętać należy, iż w trakcie analgezji występuje dodatkowo rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie krwawienia w polu operacyjnym oraz obkurczenie jelit. Prowadzi to do spadku ciśnienia tętniczego krwi. Można temu zapobiec ułożeniem w pozycji Trendelenburga, przetoczeniem krystaloidów 0,5 - 1,0 l lub podaniem efedryny 0,2 - 0,4 mg/kg m.c.
MECHANIZM DZIAŁANIA:
Wnętrze żywej komórki nerwowej w fazie spoczynku jest elektroujemne w stosunku do zewnętrznej powierzchni błony komórkowej. Stan ten utrzymuje się dzięki działaniu pompy elektrolitowej znajdującej się w tej błonie. W fazie pobudzenia komórki dochodzi do depolaryzacji błony komórkowej spowodowanej szybkim wnikaniem do wnętrza komórki kationów, głównie sodowych. Po pobudzeniu komórka przechodzi w fazę niepobudliwości, w której jony potasowe przenikają z wnętrza na zewnątrz komórki, powodując zniknięcie różnicy potencjałów. Następnie w fazie repolaryzacji, wskutek działania pompy elektrolitowej powraca jej stan spoczynkowy.
Środki znieczulenia miejscowego mają zdolność czasowej stabilizacji błony komórkowej, polegającą na przemijającym zablokowaniu szybkich prądów jonowych. Potencjał komórki zostaje zachowany, natomiast nie reaguje ona na docierający impuls depolaryzacją. Czynna postać cząsteczki środka znieczulającego, mające powinowactwo do kanału pompy elektrolitowej, może blokować wewnętrzne, śródkomórkowe ujście tego kanału dla przepływu jonów i w ten sposób hamować przewodnictwo w neurycie. W warunkach fizjologicznych roztwór środka znieczulającego ulegając buforowaniu tkankowemu, może tracić zdolność przenikania, co powoduje konieczność użycia go w większym stężeniu i większej dawce. Różnice średnic włókien nerwowych powodują, iż w pierwszej kolejności ulegają zablokowaniu włókna autonomiczne, następnie czuciowe i wreszcie ruchowe. Aby zablokować nerw muszą być otoczone lekiem 2 - 3 przewężenia Renviera.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:
W działaniu na OUN to uczucie metalicznego smaku w ustach, niepokój, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia widzenia, kurcze mięśni i drgawki z utratą przytomności. Przy większych dawkach powodują depresję ośrodków tworu siatkowatego pnia z bezdechem i wstrząsem.
Na układ krążenia działa korzystnie zwalczając niebezpieczne, zwłaszcza komorowe, zaburzenia rytmu. Najsilniejsze działanie zwiększające próg pobudliwości komórek układu bodźco-przewodzącego serca wykazuje prokaina. Jednak jej działanie łączy się ze zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca. Kokaina, w odróżnieniu od pozostałych środków znieczulenia miejscowego, poprzez działanie sympatykomimetyczne pobudza mięsień sercowy i może wywołać zaburzenia rytmu z nadpobudliwości. Powoduje również zwężenie naczyń krwionośnych.
LOSY W ORGANIŹMIE:
Podane miejscowo wchłaniają się do krwioobiegu. Rozprzestrzenianie ich w tkankach zależy od pH, jego pKa oraz od wielkości cząsteczki. Szybkość wchłaniania zależy od unaczynienia tkanek. Na błonach śluzowych tak szybko jak po podaniu dożylnym. W blokadach najszybciej nerwy międzyżebrowe. W celu zwolnienia wchłaniania stosujemy adrenalinę. We krwi wiążą się z białkami osocza, a część wnika do krwinek. Rozkład dotyczy wątroby. Trzeciorzędowe aminy odczepiają rodniki alkilowe, tworząc aminy drugorzędowe, łatwiej rozpuszczalne w wodzie. Lidokaina hydrolizuje grupę amidową. Związki estrowe ulegają hydroksylacji, tworząc proste związki, które łatwo wydalają się z moczem. Prokaina może być metabolizowana w osoczu przez cholinoesterazę osoczową. Końcowe produkty wydalane są z moczem.
Najczęściej stosowane środki znieczulenia miejscowego:
Kokaina ( chlorowodorek benzoilometyloekgoniny ) - dobrze rozpuszcza się w wodzie i alkoholu. Stosowana głównie w laryngologii do znieczulenia powierzchownego krtani. Powoduje skurcz naczyń krwionośnych, co zmniejsza jej wchłanianie. Do blokowania zakończeń nerwowych wystarcza stężenie 0,02%, lecz w laryngologii używa się stężeń wyższych ( 4-20% ). Małe dawki powodują pobudzenie jak po amfetaminie, działają euforyzująco, pobudzają oddychanie i podnoszą RR. Większe dawki powodują śpiączkę, drgawki i śmierć na wskutek porażenia ośrodków rdzeniowych. Jest metabolizowana w watrobie lecz 10 % wydalana jest przez nerki. Dawka maksymalna wynosi 200 mg.
Prokaina ( Procaine, Novocaine, Etocaine ) - ester kwasu p-aminobenzoesowego powoduje słabą penetrację w tkankach, znacznie rozszerza naczynia krwionośne, w 35 % wiąże się z białkami osocza. Dobrze rozpuszcza się w wodzie i alkoholu. Stosuje się roztwory 0,25 - 2 %. Maksymalna dawka wynosi do 1000 mg w stężeniu 0,5 % ( 200ml. ) lub 25 ml 2 % = 500 mg.
Hamuje działanie bakteriostatyczne sulfonamidów, wzmaga toksyczny efekt naparstnicy, stosowana chętnie przy zaburzeniach rytmu serca pochodzenia komorowego.
Chlorprokaina ( Nesacaine ) - lepiej przenika do tkanek i powoduje blokadę ruchową i czuciową, czas działania wynosi 45 -60 minut. Ze względu na zlepne działanie na pajęczynówkę nie stosuje się do znieczuleń dordzeniowych.
Tetrakaina ( Amethocaine, Pantocaine, Decicaine ) - ester kwasu p- butylobenzoesowego. Roztwory mogą być wielokrotnie wyjaławiane bez utraty właściwości. Działa ok. 3 - 6 h. Roztwór 0,5%. Najmocniej poraża włókna ruchowe, przez co powinna być stosowana wyłącznie z adrenaliną. Nadaję się do znieczuleń podpajęczych.
Cynchokaina ( Cinchokaine, Dibucaine, Nupercaine, Sowcaine ) - jest pochodna amidową i działa najsilniej przeciwbólowo i najdłużej ze wszystkich środków znieczulenia miejscowego. Ze względu na liczne powikłania nie jest w użyciu.
Lidokaina ( Lidocaine, Lignocaine, Xylocaine ) - jako pochodna amidowa jest najczęściej stosowanym lekiem do znieczulenia miejscowego. Może być wyjaławiana. Ma znaczna zdolność do przenikania tkanek i szybki początek działania. W roztworach z dodatkiem adrenaliny przedłuża się czas działania. Sama działa 45 - 60 minut. Roztwory 0,5 - 2 %. Około 20 ml. Skutecznie zwalcza niemiarowość serca pochodzenia komorowego. Stabilizuje błony uszkodzonych komórek, nie hamuje układu bodźco-przewodzącego serca. Ulega biotransformacji w wątrobie i wydala się przez nerki w postaci nieszkodliwych metabolitów.
Mepiwakaina ( Mepivacaine, Carbocaine, Scandicaine ) - jest to amina trzeciorzędowa i wiąże się z białkami osocza w 75 %. Nie rozszerza naczyń krwionośnych przez co działa dłużej od lidokainy, przenika przez łożysko. Roztwory 0,5 - 2 %. Dawka maksymalna 400 mg.
Prylokaina ( Prilocaine, Citanest, Propitocaine, L67 ) - wiązanie z białkami 55 % nie rozszerza naczyń krwionośnych, dodatek adrenaliny niewiele wydłuża czas działania. Roztwory 3 %. Powoduje methemoglobinemię. Podaje się błękit metylenu jako odtrutkę.
Edytokaina (Etidocaine, Duranest ) - jest amina trzeciorzędową o dlugim działaniu miejscowo znieczulajacym. Z białkami wiąże się w 94 -97 %. Wywołuje silna blokadę ruchową. Roztwory 0,25 - 0,5 %. Kumuluje się w organizmie.
Bupiwakaina ( Bupivacaine, Marcaine, Marcain, LAC43 ) - pochodna amidowa o budowie podobnej do mepiwakainy. Siła i czas działania są 4 krotnie większe od lidokainy. Wykazuje powinowactwo do tkanki nerwowej. Wiąże się z białkami w 90 - 97 %. Najchętniej stosowana do znieczuleń zewnątrz oponowych. Roztwory 0,25 - 0,5 %. Dawka maksymalna 300 mg. Metabolizowana w wątrobie lecz część wydala się przez nerki w postaci nie zmienionej.
Aptokaina ( Aptocaine ) - pochodna amidowa stosowana w roztworach 1 i 2 % czas działania do 60 min. Kurczy naczynia krwionośne. Metabolizowana w wątrobie.