Kraków, dn. ...................

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Nazwisko i Imię

WIMiIP; kierunek ..........................

Rok studiów............. Semestr..........

Nr albumu........................................ ……………………………………..

data wpływu do Dziekanatu WIMiIP

Sz. Pan Dziekan

dr hab. inż. Tadeusz Telejko, prof. AGH

Wydział Inżynierii Metali i Informatyki Przemysłowej AGH Kraków

dotyczy: …………………………………………………………………………………………

Zwracam się z uprzejmą prośbą o ..............................................................................................

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Uwagi Dziekanatu: Z poważaniem

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podpis studenta

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Decyzja Dziekana:

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Zgodnie z par. 5 ust. 3 Regulaminu Studiów Akademii Górniczo-Hutniczej im. St. Staszica w Krakowie studentowi przysługuje prawo odwołania się do Rektora od rozstrzygnięć i decyzji podejmowanych przez Dziekana Wydziału w pierwszej instancji w terminie 14 dni od dnia ich doręczenia.

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