pieczęć nagłówkowa pracodawcy

AKTA
DOCHODZENIA W SPRAWIE
WYPADKU PRZY PRACY

IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO

MIEJSCE I DATA WYPADKU
					ZESPÓŁ POWYPADKOWY:
SKUTKI WYPADKU
ZWOLNIENIE OD DNIA
DO DNIA
RAZEM DNI
Nr rej. _____________/______________
			DATA ZAKOŃCZENIA DOCHODZENIA

---