REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY w roku 200... Strona .........
Nr protokołu powypadkowego |
Imię i nazwisko poszkodowanego |
Miejsce i data wypadku |
Skutki wypadku dla poszkodowanego |
Data sporządzenia protokołu powypadkowego |
Wypadek jest/nie jest wypadkiem przy pracy |
Data przekazania wniosku do ZUS |
Liczba dni niezdolności do pracy |
Inne informacje |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Wnioski i zalecenia profilaktyczne |
Krótka charakterystyka wypadku |
Skutki wypadku dla pracodawcy |
Uwagi |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|