Akademia medyczna Wrocław 22.03.2007r.

im. Piastów śląskich we Wrocławiu

Wydz. Zdrowia Publicznego

Kierunek: pielęgniarstwo

II rok

Pielęgnacja chorego w chorobach gruczołu piersiowego

Lucyna Polak

Karolina Rudek

Anatomia i fizjologia gruczołu piersiowego

W okresie reprodukcyjnym sutek kobiecy ma strukturę heterogenną. Zbudowany jest z tkanki gruczołowej, przewodowej, łącznej i tłuszczowej. Sutek, zlokalizowany na przedniej ścianie klatki piersiowej, rozprzestrzenia się do obojczyka od góry, linii środkowej mostka pośrodkowego szóstego żebra od dołu oraz przedniej linii pachowej i pachy z boku . Składa się z 12-24 płacików, które są otoczone tkanką włóknistą, połączone między sobą systemem przewodów, a oddzielone tkanką tłuszczową. Odpływ chłonki z sutka odbywa się głównie do pachy, a niewielka jej ilość odpływa do węzłów piersio­wych wewnętrznych. Dlatego obecność przerzutów do węzłów chłonnych pachowych jest naj­lepszym i najdokładniejszym wskaźnikiem uwzględnia­nym w rokowaniu przy raku sutka.

Miejsca przerzutów raka sutka

Narząd Częstość występowania (%)

Węzły chłonne 75

Płuca + opłucna 70

Wątroba 60

Kości 60

Mózg 15

Inne narządy 10

Prawidłowe zmiany zachodzące w piersiach.

Należy podkreślić, że znaczna część pojawiających się zmian, które często budzą niepokój, to zmiany jak najbardziej prawidłowe. Wiele kobiet, zwłaszcza w wieku 30-50 lat, stwierdza różnice w rozmiarach i spoistości swoich piersi, czasami także tkliwość lub bolesność, spowo­dowane zmianami hormonalnymi w czasie cyklu miesięcznego. Piersi mogą także stać się niezmiernie wrażliwe na dotyk. Dochodzi do tego zwykle w ciągu ostatnich kilku dni przed okresem, a zanika po miesiącz­ce. Tego rodzaju problemy mogą zacząć się już w okresie dojrzewania, ale o wiele częściej zdarzają się u kobiet dojrzałych.

Do obrzmienia sutków dochodzi w ciąży, do bolesnego przekrwie­nia zaraz po porodzie, a początkom karmienia (laktacji) towarzyszy czasem bolesność spowodowana pękaniem brodawek. W ciągu pier­wszych paru dni po porodzie gruczoły piersiowe wydzielają wodnistą, rzadką ciecz zwaną siarą, zwiastującą produkcję właściwego pokarmu.

Piersi mogą też znacznie różnić się wymiarami i kształtem w wyniku dziedziczenia pewnych cech i jedynie operacja plastyczna może przynieść znaczącą poprawę. U bardzo wielu kobiet jedna pierś jest trochę większa od drugiej; różnica ta może być na tyle wyraźna, że brodawki mogą znaleźć się na różnych poziomach. Nie jest to objaw choroby i poza względami estetycznymi nie powinien budzić obaw.

Wiele kobiet z całkowicie prawidłowymi piersiami posiada drobne guzeczki wokół brodawki, zwane guzkami Montgomery'ego. Jest to odmiana gruczołów potowych. Nie są one przejawem choroby, często ulegają powiększeniu podczas ciąży i karmienia. Mogą także lekko obrzmiewać i stawać się wrażliwe na dotyk podczas stosunków seksual­nych -jest to także objaw prawidłowy.

Do zmian nieprawidłowych, choć niegroźnych, należy wrodzony niedorozwój piersi lub przeciwnie - występowanie piersi dodatkowych. Bardzo rzadko zdarza się urodzenie dziecka całkowicie nie posiadające­go gruczołu piersiowego. Równie rzadko dochodzi do zaburzeń roz­wojowych, polegających na tworzeniu dodatkowych piersi wzdłuż tzw. linii mlecznej, biegnącej z dołu pachowego do pachwiny, a będącej rozwojową pozostałością wielu par gruczołów występujących u innych ssaków. Taka dodatkowa pierś może czasem podjąć normalną czynność, np. produkować pokarm po porodzie. Najczęściej pojawia się jednak tylko jako dodatkowa brodawka w postaci znamienia lub plamy. Teore­tycznie, w dodatkowych gruczołach też może rozwinąć się rak. Dodat­kowe gruczoły występują częściej u mężczyzn.

Uraz piersi rzadko kiedy pozostawia trwały ślad. Silne uderzenie w pierś może spowodować znaczną tkliwość, często - sinawe obrzmienie zwane krwiakiem, nie grozi to jednak rozwojem raka.

W powszechnym mniemaniu krwiak piersi może być kojarzony z rakiem prawdopodobnie dlatego, że kobieta stwierdzająca guzek wkrót­ce po urazie łączy oba wydarzenia przyczynowo. Bardzo rzadko urazy piersi mogą prowadzić do stanu zwanego martwicą tłuszczową, kiedy to tworzą się twarde guzki po uszkodzeniu komórek tłuszczowych.

U kobiet, które nie są w ciąży lub nie karmią, pojawia się spora­dycznie podobna do mleka wydzielina. Czasami może tworzyć śmietan­kowe, grudkowe naloty w miejscu ujścia przewodów mlecznych na szczycie brodawki. Jest to objaw całkiem niegroźny, podobnie jak bezbarwna wydzielina, która może pojawiać się w związku z towarzy­szącymi przekwitaniu zmianami hormonalnymi.

Pojawienie się bolesności i zaczerwienienia brodawki może być wynikiem stałego ocierania o ubranie, co może np. spowodować złuszczanie powierzchownej warstwy naskórka, a w wyjątkowych wypad­kach nawet krwawienie.

Objawy przedmiotowe, które możemy stwierdzić podczas badania sutka

- Asymetria sutków

- Zmiana zabarwienia skóry

- Obrzęk i zgrubienie skóry

- Wciąganie skóry i jej umocowanie

- Zaczerwienienie skóry

- Owrzodzenie skóry

- Wydzielina z brodawki sutkowej

- Stwardnienie lub owrzodzenie brodawki

- Wciągnięcie brodawki

- Widoczne przez skórę lub wyczuwalne palpacyjnie naczy­nia żylne

- Obecność niebolesnego guza w sutku

- Wyczuwalny bolesny przy dotyku guz sutka

- Ból i bolesność przy dotykaniu sutka bez wyczuwalnego w nim guza

- Węzły chłonne

- Obrzęk ramienia

Objawy

-Guz jest pierwszym objawem w 80-90% przypadków.

- przeważająca większość guzów nie ma charakteru złośliwego.

- powstają w różnych miejscach guczołu piersiowego i są na ogół mnogie.

- Pojawiają się zwykle u młodych kobiet w wieku dojrzewania lub po 20. roku życia

- Podczas badania dotykiem przesuwają się pod palcem.

- Zwykle rosną przez okres dwóch - trzech lat do wielkości ok. 2 cm, a potem stopniowo zanikają.

- Inne przyczyny powstania guza są rzadkie (poniżej 5%): może to być np. martwica tłuszczowa, inne torbiele oraz różne zmiany w ścianie klatki piersiowej,

- zwykle nie powodują żadnych dolegliwości,,

- czasami pojawia się wyciek płynu surowiczego z brodawki sutkowej

- węzły chłonne rzadko są powiększone,

- ból występuje rzadko

Najczęściej występujące zmiany łagodne:

• Włókniakogruczolak

- zbudowane z tkanki włóknistej i gruczołowej

- rozwijają się w obrębie zrazika

- zazwyczaj powstają pomiędzy 15-25 r.ż

- są niebolesne, twarde w dotyku i łatwo przesuwają się przy ucisku

- do 25 r.ż zazwyczaj nie wymagają leczenia, natomiast po 25r.ż należy usunąć je chirurgicznie

• Torbiele

- występują w ciągu ostatnich 10 lat okresu rozrodczego, przed menopauzą

- często pojawiają się wtedy mnogie torbiele w obu piersiach

-torbiel są wypełnione dużą ilością płynu dlatego należy je nakłuć strzykawką i odciągnąć płyn, jest postępowanie diagnostyczne i lecznicze

• Galaktocele

- terminem tym określa się rodzaj torbieli piersi,

- powstaje w czasie ciąży

- objawia się jako gładki, tkliwy przy dotyku guzek o niewielkim kształcie.

- powstanie jej związane jest z zablokowaniem jednego z przewodów wyprowadzających i wypełnieniem przewodu mlekiem

- zazwyczaj nie wymaga żadnego leczenia i znika samoistnie po zaprzestaniu karmienia piersią.

• Duct ectasia

- występuje u kobiet w okresie menopauzy

- w przewodzie mlecznym dochodzi do stanu zapalnego, wypełnia się on wydzielina i z brodawki pojawia się gęsty, żółtawy wyciek

- może pojawić się zapalenie okołoprzewodowe w przypadku zmian przewlekłych gdy zawartość przewodu przeniknie do otaczających tkanek

- w okolicy brodawki może występować świąd i zaczerwienienie

- może występować ból

- objawy często ustępują samoistnie, ale niekiedy trzeba podać antybiotyk

• Tłuszczaki

- zbudowane z tkanki tłuszczowej.

-ponie­waż pierś w dużej mierze składa się z tkanki tłuszczowej, spotykane są tu często.

-są duże, miękkie, podskórnie położone guzy.

- tłuszczaki są niebolesne i niegroźne, ale często usuwane są z powodów kosmetycznych (wymaga to niewielkiego zabiegu operacyjnego, nie pozostawiającego zazwyczaj dużej blizny).

• Brodawczaki wewnątrzprzewodowe

- jest niewielkim, łagodnym, podobnym do brodawki skórnej roz­rostem,

- rozwija się wewnątrz przewodu mlecznego tuż za brodaw­ką.

- jest tak mały, że zwykle podczas badania klinicznego nie wykrywa się go.

- Zazwyczaj jedynym objawem jest żółty surowiczy lub podbar­wiony krwią wyciek z brodawki sutkowej.

- brodawczaki mogą rozwijać się w każdym wieku, ale najczęściej występują u kobiet starszych.

- Są niegroźne, ale zawsze powinny być usuwane, ponieważ w rzadkich przypadkach może rozwinąć się z nich nowotwór złośliwy*.

• Martwica tłuszczowa

- zmiana tego typu spowodowana jest urazem piersi

- prowadzi do powstania twardego, nieregularnego guza, a czasami także powiększenia węzłów chłonnych pachowych po tej samej stronie.

- jeśli guz nie zniknie bardzo szybko samoistnie, należy przeprowadzić wszystkie badania diagnostyczne zmierzające do wyk­luczenia nowotworu złośliwego, gdyż martwica tłuszczowa bardzo przy­pomina raka.

• Stany zapalne piersi

Ostre zapalenie może powstać w następstwie urazu, zakażenia lub podrażnienia tkanki gruczołowej. Objawia się nadmiernym uciepleniem, zaczerwienieniem, bólem i obrzękiem. Jest to stan łatwy do odróżnienia od raka piersi i zazwyczaj znany jest czynnik wywołujący. Słabo nasilone objawy tego typu mogą wystąpić u noworodków i w okresie pokwitania, prawdopodobnie w następstwie zmian hormonalnych. Cza­sami może również dojść do stanów zapalnych w miejscu ucisku i podrażnienia piersi. Bardzo rzadko stany zapalne występują w przebiegu świnki.

Jak już wspomniano, stany zapalne piersi mogą także występować w przebiegu duet ectasia.

Najczęstszą jednak przyczyną zapaleń piersi są zakażenia w czasie karmienia. Wymagają one odpowiedniego leczenia, gdyż w przeciw­nym razie doprowadzają do powstania ropni. Najczęściej zdarza się to po urodzeniu pierwszego dziecka w pierwszym miesiącu karmienia piersią. Wówczas podrażnione i popękane brodawki mogą stanowić wrota wniknięcia bakterii. Zasadniczym objawem jest trudny do znie­sienia ból, tym większy, jeśli jest związany z obrzmieniem lub wypeł­nieniem piersi.

Częste karmienie piersią połączone z dokładnym opróżnieniem z zaległego pokarmu (przy użyciu ściągaczki mechanicznej lub ręcznie) przynosi znaczną ulgę. Jeżeli leczenie zostanie rozpoczęte odpowiednio wcześnie, postępowanie zachowawcze (antybiotyki) może okazać się skuteczne. W przeciwnym wypadku może dojść do powstania ropnia, który wymaga leczenia chirurgicznego (nacięcie i opróżnienie).

Obecnie większość lekarzy zaleca kontynuowanie karmienia pier­sią nawet po nacięciu ropnia, o ile rana po zabiegu znajduje się w bezpiecznej odległości od brodawki i ust niemowlęcia (w każdym przy­padku można karmić drugą zdrową piersią).

Objawy zaawansowanego raka

• guz w piersi (najczęściej)

• zmiany wielkości i kształtu piersi •ból

• wciągnięcie lub zniekształcenie brodawki

• zmiany skórne wokół brodawki

• krwawienie lub wydzielina z brodawki

• pomarszczenie skóry sutka guz w dole pachowym poszerzenie żył na skórze piersi

• obrzęk ramienia

• owrzodzenie skóry piersi

• objawy przerzutów do odległych okolic ciała prawidłowym.

Jeśli kobieta zaniedba wczesne rozpoznanie i leczenie oraz dopuści do rozwoju choroby, nowotwór może osiągnąć znaczne rozmiary i naciekać skórę. Może to prowadzić do powstania owrzodzenia, które często ulega zakażeniu i wydziela przykrą woń. W zaawansowanych przypadkach może zostać zablokowane krążenie chłonki, które objawia się obrzmieniem ramienia i powoduje stan zwany obrzękiem chłonnym (limfatycznym).

W zaawansowanym stadium choroby rozprzestrzeniającej się w całym organizmie, oprócz objawów miejscowych, mogą występować objawy spowodowane przerzutami.

Najczęściej występujące nowotwory złośliwe

• Przewodowy rak naciekający

- ten typ rozwija się z komórek wyścielających przewody mleczne

- stanowi ponad 90% raków piersi.

- najczęściej pierwszym objawem jest pojawienie się twardego guzka o nieco nierównych zarysach.

- występuje zaciąganie lub wciąganie skóry nad guzem.

- jeżeli rak rozwija się wzdłuż przewodów mlecznych, ulegają one skróceniu i wciągana jest brodawka sutkowa. - może także dochodzić do zajęcia rakiem węzłów chłonnych pachowych, naciekania skóry, mięśni położonych pod gruczołem, a nawet ściany klatki piersiowej.

- wyraźne naciekanie skóry w postaci drobnych zagłę­bień (objaw tzw. skórki pomarańczy) oraz pojawienie się owrzodzenia są objawami późnymi i źle rokującymi. Im mniejszy i mniej zaawansowany rak w momencie rozpoznania, tym szansę wyleczenia są większe.

• Zrazikowy rak naciekający

- rozwijające się ze zrazików (płacików) gruczołu piersiowego.

- stanowią one około 8% zachorowań.

- zachowują się bardzo podobnie jak raki przewodowe, z tym że często rozwijają się jednocześnie w kilku miejscach (także w drugiej piersi -tzw. raki wieloogniskowe),

• Choroba Pageta brodawki lub rak Pageta

- czasami rak piersi, zwłaszcza u kobiet w średnim i starszym wieku,

- objawia się jako nie gojący się wyprysk w obrębie brodawki.

- początko­we zaczerwienienie skóry brodawki zmienia się w przewlekły wyprysk, a następnie owrzodzenie i łatwo może zostać błędnie uznane za łagodne zmiany uczuleniowe.

- w przypadku choroby Pageta objawy te powstają na skutek rozwijającego się pod brodawką raka.

- jest to choroba rzadka, ale każda kobieta z niejasnymi objawami w obrębie brodawki powinna mieć wykonane badanie mikroskopowe zmiany dla wykluczenia raka.

• Inne rzadkie złośliwe nowotwory piersi

Znacznie rzadziej występuje nowotwór złośliwy rozwijający się z komórek tkanki łącznej (występującej np. w ścięgnach i chrząstkach), nazywany mięsakiem. W obrębie piersi występuje czasem włókniako-mięsak -fibrosarcoma, składający się z tkanki łącznej i włóknistej.

Pierś może być też siedliskiem wtórnego ogniska nowotworu, który pierwotnie rozwinął się gdzie indziej. Np. rak ściany klatki piersiowej może przez naciekanie objąć również pierś. Spotyka się też odległe przerzuty czerniaka złośliwego skóry lub złośliwej choroby trofoblas-tycznej {chorioncarcinoma - zaśniad graniasty złośliwy).

Rak sutka u mężczyzn.

- jest bardzo rzadko rozpoznawany

- stanowi ok. 1% zachorowań

Zespół Klinefera jest związany ze zwiększoną częstotliwością rozwoju raka sutka u mężczyzn

- podwyższony poziom stężenia estrogenów wpływa na powstanie raka, dlatego to też zaleca się wykonanie kastracji( kontrola poziomu hormonów).

Diagnostyka

Mammografia; jest to badanie radiologiczne, stosowane w wykrywaniu chorób piersi, badanie to nie pozwala na ostateczne ustalenie rozpoznanie, a u młodych kobiet daje dość wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych. W każdym przepadku stwierdzenie u kobiet obecności guza należy wykonać biopsję i skierować chora do chirurga.

Biopsja cienkoigłowa; polega na nakłuciu guzka cienka igła i na pobraniu płynu lub aspiracji do strzykawki, wynik można otrzymać szybko, jednak gdy nie jest jednoznaczny wykonuje się biopsję gruboigłową.

Biopsja gruboigłową; polega na pobraniu fragmentu tkanki specjalna igłą.

Ultrasonografia; polega na prześwietleniu ciała falami dźwiękowymi o wysokiej częstotliwości, pozwala na odróżnienie litego guzka od torbieli, co jest przydatne, gdy nie można dobrze zlokalizować tego guzka. Niestety USG nie wykrywa zbyt dobrze małych zmian i nie jest to badanie używane do wykrywanie wczesnych stadiów raka piersi.

Kliniczne stadia rozwoju raka sutka

Do oceny klinicznego stadium rozwoju raka sutka stosuje się system TNM (tumor, nodulus, metastases). Podstawową zaletą tego systemu klasyfikacji jest uwzględnienie wielkości guza. Inne systemy klasyfika­cji nie brały tego pod uwagę, a okazało się, że wielkość guza ma znaczenie rokownicze. Określenia i zasady po­działu na kliniczne stadia choroby przedstawiają się na­stępująco.

T = guz (tumor) pierwotny: Tj — guz o średnicy < 2 cm:

a) nie umocowany do powięzi mięśnia piersio­wego,

b) umocowany do powięzi mięśnia piersiowego, T₂ — guzy o średnicy większej > 2 cm, ale < 5 cm

(a i b jak podano wyżej)

T₃ — guzy o średnicy > 5 cm (a i b jak wyżej),

T₄ — guz obejmujący ścianę klatki piersiowej (prze­kraczający mięsień piersiowy):

a) związany ze ścianą klatki piersiowej,

b) obrzęk (skórka pomarańczy) lub owrzodze­nie skóry, satelitarne guzki nowotworu w obrębie skóry tej samej piersi,

c) obie postacie zmian,

d) rak zapalny.

N = (nodulus) zmiany w węzłach chłonnych:

N_o — brak wyczuwalnych węzłów chłonnych pachy, Nj — wyczuwalne, ruchome węzły chłonne:

a) nie budzące podejrzenia przerzutów,

b) podejrzenie przerzutów,

N₂ - pakiety zmienionych przerzutowo węzłów

chłonnych, N₃ - przerzuty w nad- lub podobojczykowych

węzłach chłonnych lub obrzęk ramienia.

M = (metastases) przerzuty odległe:

Mo — brak objawów przerzutów odległych, Mi — przerzuty odległe lub pojawienie się zmiany na skórze poza okolicą sutka.

Leczenie chirurgiczne w raku sutka.

A. Mastektomia radykalna, polegająca na całkowi­tym odjęciu sutka, usunięciu mięśni piersiowych i zawartości dołu pachowego. Ten sposób lecze­nia został omal całkowicie zaniechany ze względu na występowanie istotnych powikłań i brak wy­dłużenia czasu przeżycia.

B. Zmodyfikowana mastektomia radykalna polega­jąca na usunięciu całego sutka, zawartości dołu pachowego z/lub bez usunięcia mięśnia piersio­wego mniejszego (jest to obecnie najczęściej sto­sowany sposób leczenia).

C. Mastektomia prosta, bez usuwania zawartości dołu pachowego (lub z „pobieraniem" węzłów chłonnych pachowych do oceny stopnia zaawan­sowania choroby (staging) i w celach rokowniczych, co się wykonuje w wyjątkowych przy­padkach).

D. Mastektomia segmentalna (oraz wycięcie guzka tumorectomia) z usunięciem zawartości dołu pa­chowego i naświetlaniem pozostawionej tkanki sutka (obecnie sposób ten jest coraz szerzę] akceptowany i stosowany coraz częściej).

Leczenie raka sutka polega głównie na przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, ale istnieją także inne możliwości.

Napromienianie

- stosuje się w uzasadnionych przypadkach po le­czeniu chirurgicznym, aby zniszczyć wszystkie ewentualne komórki nowotworowe, znajdujące się jeszcze w okolicy operowanej.

- Na­promienia się pierś i/lub ścianę klatki piersiowej, a także pachę i okolicę nadobojczykową.

- Leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych i trwa sześć tygodni, przez pięć dni w tygodniu.

- Każda dawka promieniowania jest szczegółowo obliczana, a jej podanie trwa kilka minut, podczas których pacjentka powinna leżeć nieruchomo

- Przed rozpoczęciem napromieniania przy pomocy specjalnego pióra lub dyskretnego tatuażu oznacza się pole, które będzie leczone, a chorej zaleca się nie myć tej okolicy, aby nie spowodować podrażnienia skóry.

- Napromienianie piersi nie powoduje bezpłodności i nie wypadaniem włosów.

- Powoduje nudności i wymioty. rzadkie.

-może wywołać nadmierną wrażliwość skóry w miejscu leczonym, moży być ona ciemniejsza, swędzieć oraz mogą pękać drobne naczynia

Leczenie hormonalne (hormonoterapia)

Poziom stężenia niektórych hormonów kobiecych we krwi może mieć wpływ na rozwój raka piersi. Komórki nowotworu są wrażliwe na hor­mon o nazwie estrogen, a więc leczenie zmierza do obniżenia jego poziomu lub całkowitego zahamowania jego wytwarzania przez or­ganizm. Uzyskać to można usuwając chirurgicznie jajniki lub niszcząc je promieniami X, hamując wytwarzanie hormonu przez nadnercza lub podając leki z grupy antyestrogenów, np. tamoksyfen.

Zahamowanie działania jajników

Usunięcie jajników -źródła wytwarzania estrogenów- drogą chirurgiczną lub napromieniowaniem spowodowało wzrost przeżyć u chorych będących przed okresem przekwitania o 30%. To samo lecze­nie zmniejszyło liczbę wznów o 25%. Niemniej większość onkologów jest przeciwna takiemu postępowaniu u młodych kobiet, gdyż powodu­je ono nieodwracalną niepłodność oraz wywołuje przedwczesną menopauzę.

Chemioterapia

-Chemioterapia, podobnie jak hormonoterapia, ma za zadanie zni­szczyć pozostawione w organizmie komórki nowotworowe.

- Stosuje się ją po leczeniu operacyjnym, gdy istnieje ryzyko, że w chwili rozpoznania raka doszło już do powstania mikroprzerzutów.

-Chemioterapia jest szczególnie wskazana u tych kobiet przed menopauzą, u których stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych lub jeśli rak należy do wyjątkow agresywnych.

- W przypadku gdy chora odmawia leczenia operacyjnego lub nie jest ono możliwe ze względu na stopień zaawansowania, chemioterapia może być leczeniem poprzedzającym zabieg albo ostatecznym. Może ona np. spowodować zmniejszenie guza nieoperacyjnego ze względu na zaawansowanie do rozmiarów, które umożliwią operację.

- działania uboczne są różne.

- Przeważnie podaje się je w sposób cyklicz­ny, z miesięcznymi przerwami, a leczenie trwa ok. 6 miesięcy.

- Niestety, niszczą one również komórki prawidłowe, zwłaszcza te szybko odnawiające się. Z tego powodu każdy cykl jest oddzielony od następnego kilkutygodniową przerwą, dającą szansę na odnowę znisz­czonych komórek prawidłowych. Zawsze przed kolejnym cyklem spra­wdza się obraz krwi, a zwłaszcza liczbę leukocytów, które są niezbędne dla układu odpornościowego, a które są uszkadzane w pierwszej ko­lejności. Jeżeli ich liczba jest zbyt mała, leczenie odracza się na tak długo, aż obraz krwi powróci do normy. Czasami w trakcie chemiotera­pii musimy podawać chorym antybiotyki lub przetaczać krew.

- Do skutków niepożądanych należą również osłabienie, mdłości, wypadanie włosów, owrzodzenia śluzówki jamy ustnej, utrata apetytu, biegunki i wypadanie włosów.

Postępowanie przed operacyjne

• Przeprowadzenie wywiadu

• Rozmowa z pacjentem i uspokojenie go

• Udzielenie wszelkich informacji na temat operacji

• Przygotowanie pola operacyjnego

• Lewatywa

• 12 h przed zabiegiem nie przyjmowanie pokarmów, a 6 h przed zabiegiem nie przyjmowanie napojów

• Przeprowadzenie podstawowych badań kontrola podstawowych parametrów życiowych

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Ćwiczenia oddechowe

Postępowanie pooperacyjne

• Wykonanie podstawowych czynności przy pacjencie po operacji

• Wykonywanie ćwiczeń ramienia w obecności piel. czy rehabilitanta, w celu usprawnienia reki i zmniejszenia obrzęku

• Ramie powinno być uniesione ku górze kiedy tylko jest to możliwe, przede wszystkim w czasie snu, czasami można zakładać elastyczną opaskę na ramie na noc

• Ćwiczenia oddechowe

• Szczególne zwrócenie uwagi na stan psychiczny pacjentki

---