FARMAKOLOGIA, Przeciwdepresyjne, Leki przeciwdepresyjne


Leki przeciwdepresyjne

  1. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.

  2. Biochemiczne i neurofizjologiczne teorie powstawania depresji.

  3. Mechanizmy działania leków przeciwdepresyjnych.

  4. Podziały leków przeciwdepresyjnych.

  5. Grupy leków stosowanych w leczeniu depresji (charakterystyka, wskazania, działania niepożądane, przeciwwskazania).

  6. Możliwości leczenia skojarzonego.

  7. Najczęstsze błędy farmakoterapii.

  8. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z zespołem depresyjnym.

  9. Podsumowanie.

  1. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.

Objawy zespołu depresyjnego:

  1. obniżenie nastroju (któremu może towarzyszyć płaczliwość

  2. osłabienie / wzmożenie napędu psychoruchowego

  3. brak zainteresowania zwyczajową aktywnością życiową

  4. zaburzenie rytmów biologicznych (np. zmniejszenie lub zwiększenie apetytu, zapotrzebowania na sen)

  5. pasywność, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, lęk

  6. pogorszenie zdolności koncentracji, pamięci, niemożność podejmowania decyzji

  7. myśli i działania samobójcze

  1. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:

  1. płeć żeńska

  2. średni wiek

  3. bezrobocie

  4. żałoba / rozwód

  5. rasa biała

  6. depresyjny wygląd

  7. pacjent wspomina o depresji / ma świadomość choroby

CHOROBY O CIĘŻKIM PRZEBIEGU BĘDĄCE PRZYCZYNĄ KALECTWA I UMIERALNOŚCI NA ŚWIECIE

  1. CHOROBY DRÓG ODDECHOWYCH

  2. CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z BIEGUNKĄ

  3. ZAKAŻENIA OKOŁOPORODOWE

  4. DEPRESJE

  5. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

  6. ZABURZENIA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO (UDARY)

W populacji polskiej w ciągu roku na depresję choruje 3% ludzi, tylko 20% z nich korzysta z porady specjalisty

Około 15 - 20 % depresji nie reaguje na leki

LPD powodują poprawę u 67 % chorych

  1. Neurofizjologiczne i biochemiczne teorie powstawania zespołu depresyjnego (ZD)

1.Mechanizm powstawania depresji nadal jest nie do końca poznany

2.Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i subiektywnej ocenie, nie istnieje obiektywna metoda ustalenia rozpoznania

3.Zwierzęce modele doświadczalne depresji nie są „wiernym” odzwierciedleniem ZD

4.Uważa się, że podłożem ZD jest zachwianie proporcji między poszczególnymi neuroprzekaźnikami i ich pochodnymi w oun (stwierdzono np. osłabienie aktywności neuronów adrenergicznych i serotoninergicznych co ujawnia się jako obniżenie poziomu amin biogennych i ich metabolitów w płynie mózgowo - rdzeniowym i moczu)

stężenia amin biogennych i ich metabolitów w przebiegu ZD i ZM (zaspółu maniakalnego)

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
 NA 5-HT DA MHPG HVA 5-HIAA

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
ZD

ZM

NA - noredranalina, 5-HT - serotonina, DA - dopamina,

MHPG - 3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikol, HVA - kwas homowanilinowy, 5-HIAA - kwas 5-hydroksyindolooctowy

  1. Podziały leków przeciwdepresyjnych

  1. trójpierścieniowe (TLPD) = klasyczne LPD

Najstarsza grupa leków, stosowana od około 40 lat

Amitryptylina i Imipramina - uznane przez WHO za niezbędne w leczeniu ZD

  1. leki o innej budowie

dwupierścieniowe, czteropierścieniowe, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory MAO-A

  1. leki hamujące wychwyt zwrotny niektórych monoamin

  1. nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT:

  1. selektywne inhibitory wychwytu jednej monoaminy:

fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna

bupropion

reboksetyna

  1. leki bezpośrednio wpływające na receptory głównie noradrenergiczne - mianseryna

  2. leki hamujące aktywność monoaminooksydazy MAO:

  1. inne leki:

węglan litu i neuroleptyki o działaniu przeciwdepresyjnym - chloroprotyksen, sulpiryd, flupentyksol, lewomepromazyna

  1. Grupy leków stosowane w leczeniu ZD

  1. TLPD:

Trzeciorzędowe: Drugorzędowe:

Amitryptylina (Amitryptylinum) Dezipramina

Klomipramina (Anafranil) Nortryptylina

Doksepina (Doxepin) Lofepramina

Imipramina (Imipramin)

Trimipramina (Surmontil)

Wskazania do stosowania TLPD:

Przeciwbólowe działanie TLPD:

mechanizm działania przeciwbólowego ??? - wpływ na receptory opioidowe ???

wskazania:

klomipramina, amitryptylina

Działania niepożądane TLPD:

związane z wpływem cholinolitycznym:

wysychanie błon śluzowych, zaburzenia widzenia (akomodacji), światłowstręt, rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, tachykardia zatokowa, utrudnione oddawanie

moczu, zaparcie stolca, zmniejszenie wydzielania potu - hipertermia, zaostrzenie dychawicy oskrzelowej

ze strony oun:

zaburzenia pamięci, niepokój, obniżenie progu drgawkowego, stany majaczeniowe

Stany majaczeniowe - związane z ośrodkowym wpływem cholinolitycznym, występują u ok. 2% chorych, działanie to jest uzależnione od wielkości dawki TLPD,

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wyst. stanów majaczeniowych:

- podeszły wiek

W takiej sytuacji należy odstawić lek, po 48 h można powrócić do terapii stosując mniejszą dawkę lub zmieniając lek w obrębie TLPD.

ze strony układu krążenia

hipotensja (u osób z prawidłowymi wartościami RR), hipertensja (u osób z nadciśnieniem), niedotlenienie mięśnia sercowego z charakterystycznymi zmianami w EKG (obniżenie docinka S-T, spłaszczenie załamka T) i czasami objawami klinicznymi, typowo przyspieszenie akcji serca, zaburzenia przewodnictwa (u 5% leczonych) -wydłużenie odcinka RR, QRS, QT, zaburzenia rytmu - częstoskurcz nadkomorowy, migotanie komór występują rzadko i raczej u osób z chorobami układu krążenia

Przeciwwskazania:

Jaskra, zastój moczu w przebiegu przerostu gruczołu krokowego, zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków), choroba niedokrwienna serca (szczególnie ostra faza zawału i okres bezpośrednio po zawale), znaczne nadciśnienie tętnicze, choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby, nerek), uszkodzenie układu krwiotwórczego, porfiria, zatrucia alkoholem, barbituranami, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, lekami psychotropowymi, lekami cholinolitycznymi,

Niebezpieczeństwa stosowania TLPD:

  1. Możliwość pojawienia się ZM w trakcie leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (zmiana fazy) - 25% depresji

  2. Zmiany obrazu klinicznego depresji - pojawienie się/nasilenie objawów psychotycznych, lęku, niepokoju, zaburzeń rytmów dobowych

  3. Możliwość realizacji myśli samobójczych - mała różnica między dawką terapeutyczną a toksyczną

  4. Upośledzenie sprawności psychofizycznej

  5. Nawrót objawów depresyjnych po zbyt wczesnym lub zbyt gwałtownym odstawieniu leku

  6. Zespół odstawienia - nudności, rozstrój żołądka, potliwość, bóle głowy, karku, wymioty, dysforia, bezsenność, jadłowstręt

  1. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

IMAO-A: moklobemid (Aurorix)

IMAO-B: selegilina (leczenie choroby Parkinsona !)

Wskazania:

Uwagi:

  1. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRRI, SI

5-HT)

Wskazania:

Działania niepożądane:

częste

  1. ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, utrata apetytu, spadek masy ciała (!), biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej

  2. bóle głowy, zaburzenia snu, lęk, niepokój, zaburzenia ostrości widzenia, anorgazmia, zaburzenia ejakulacji

  3. objawy odstawienia

sporadyczne

  1. zespół serotoninowy, 2. objawy psychotyczne, 3. leukopenia,

  1. trombocytopenia (krwawienia), 5.bradykardia, 6.hiponatremia,

  1. wypadanie włosów, 8. zmiany skórne (wysypki)

ZESPÓŁ SEROTONINOWY ZS

INNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

TIANEPTYNA (COAXIL) - pochodna dibezotiazepiny, budowa chemiczna odmienna od klasycznych LPD, oryginalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne:

Działania niepożądane:

niepokój, bóle głowy, suchość w ustach, nudności, bóle brzucha, senność, drżenie mięśni

W czasie trwania terapii nasilenie działań niepożądanych maleje

MIANSERYNA (LERIVON) - lek czteropierścieniowy,

SOLE LITU

morfologia, mocz - bad. ogólne, stężenie glukozy, cholesterolu, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, hormonów tarczycy, EKG

Wskazania:

Działania niepożądane:

Przeciwwskazania bezwzględne:

  1. Najczęstsze błędy farmakoterapii depresji

  1. Nieprawidłowe dobranie leku do rodzaju i nasilenia depresji, a także działań niepożądanych

  2. Zbyt szybkie odstawienie leku po uzyskaniu poprawy bez fazy podtrzymania efektu terapeutycznego

  3. Gwałtowne przerwanie leczenia

  4. Odstawienie leku po pojawieniu się błahych działań niepożądanych

  5. Przepisywanie jednorazowo zbyt dużych ilości TLPD - możliwość realizacji myśli samobójczych

WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE:

  1. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z ZD

1.Brak reakcji na pierwszą kurację LPD

Postępowanie I rzutu: zmiana leku na należący do innej grupy

Postępowanie II rzutu: skojarzenie z lekiem z odmiennej grupy

2.Podeszły wiek

Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT

Postępowanie II rzutu: TLPD w małych dawkach, moklobemid,

maprotylina, neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

3.Choroby układu krążenia

Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT

Postępowanie II rzutu: moklobemid, neuroleptyk o działaniu

przeciwdepresyjnym

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYBÓR LPD

  1. Podsumowanie

  1. Ciężkie ZD - TLPD, depresje z niepokojem, dużym lękiem, objawami psychotycznymi - TLPD + neuroleptyk / neuroleptyk o działaniu p-depresyjnym

  2. Umiarkowane i łagodne ZD - dopuszczalne stosowanie wszystkich dostępnych na rynku LPD

  3. Mianseryna, moklobemid, SI 5-HT - jeśli przeciwwskazania do stosowania TLPD / TLPD zawiodły

  4. Zapobieganie nawrotom depresji - długoterminowe stosowanie LPD, głównie tego, który przyniósł poprawę w czasie nawrotu

  5. Kobiety w ciąży - neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

PREPARATY LPD

  1. TLPD

  2. SSRI = SI 5-HT:

FLUOKSETYNA - PROZAC, BIOXETIN

FLUWOKSAMINA - FAVERIN, FEVARIN, FLOXYTRAL

PAROXETYNA - AROPAX, SEROXAL

SERTRALINA -ZOLOFT

CITALOPRAM - CIPRAM, SEROPAM, CIPRAMIL

  1. IMAO:

MOKLOBEMID - AURORIX

  1. INNE:

WILOKSAZYNA - EMOVIT, VIVALAN

WENLAFAKSYNA - EFFECTIN, EFFEXOR

MAPROTYLINA - LUDIOMIL

TIANEPTYNA - COAXIL

MIANSERYNA - LERIVON

Rozwój grup LPD na przestrzeni lat

1957-1980 TLPD

IMIPRAMINA, DEZIPRAMINA, KLOMIPRAMINA, LOFEPRAMINA, OPIPRAMOL, TRIMIPRAMINA, AMITRYPTYLINA, DOKSEPINA, NORTRYPTYLINA,

    1. IMAO

IPRONIAZYD, FENELZYNA, IZOKARBOKSAZYD, TRANCYLOPROMINA

  1. inhibitory wychwytu zwrotnego NA

MAPROTYLINA, WILOKSAZYNA, REBOKSETYNA

  1. tzw. „atypowe” leki przeciwdepresyjne

MIANSERYNA, BUPROPION, AMINEPTYNA, TIANEPTYNA

  1. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT

FLUOKSETYNA, FLUWOKSAMINA, PAROKSETYNA, SERTRALINA, CITALOPRAM

  1. inhibitory wychwytu NA i 5-HT

WENLAFAKSYNA, MILNACIPRAN, DULOKSETYNA

  1. inhibitory selektywne MAO-A

MOKLOBEMID

  1. potencjalne leki przeciwdepresyjne

o atypowym wpływie na układ serotoninowy, noradrenergiczny lub dopaminowy

LEKI NOOTROPOWE

1. Usprawniają mikrokrążenie,

zmniejszają lepkość krwi i opór naczyniowy,

hamują agregację płytek,

poprawiają elastyczność naczyń,

zmniejszają tworzenie mikrozakrzepów,

zwiększają wykorzystanie glukozy i tlenu przez mózg

poprawiają tolerancję komórek na niedotlenienie

  1. KLASYCZNE LEKI NOOTROPOWE:

  1. POPRAWIAJĄCE UKRWIENIE:

Działanie kliniczne:

pamięci, kojarzenia, koncentracji, percepcji, tempa myślenia

IV. Możliwości leczenia skojarzonego

Potencjalizacja efektu terapeutycznego: metody służące wzmaganiu działania leku przeciwdepresyjnego jeśli jego stosowanie nie przynosi pożądanego rezultatu;

Przed włączeniem leczenia potencjalizującego należy wykluczyć inne przyczyny braku odpowiedzi na lek:

1.zweryfikować diagnozę

2.wykluczyć współistnienie innych zaburzeń somatycznych i psychicznych

3.ocenić prawidłowość dotychczasowego leczenia: dawkowania, dobór leku, czas jego stosowania, zdyscyplinowanie pacjenta

Metody potencjalizacji:

  1. sole litu

- u 37% chorych efekt już w ciągu 48 h, należy stosować 6 tyg. aby uznać za nieskuteczne

- w ok. 50% przypadków przynosi pożądany efekt

  1. hormony tarczycy

- uwrażliwienie układu noradrenergicznego na działanie LPD

- efekt kliniczny po 7-14 dniach, rzadziej po 3 tyg.

- skuteczność porównywalna z solami litu

- szczególnie skuteczna w przypadkach tzw. utajonej niedoczynności tarczycy

3.karbamazepina, kwas walproinowy


Wyszukiwarka