WYKŁAD 1 07.10.2002

Wstęp do psychiatrii.

Główne zagadnienia współczesnej psychiatrii

• opis

• różnicowanie pomiędzy normą a chorobą psychiczną

• wyjaśnienie

• etiologia

• prognoza

• interwencja

Czym jest nienormalność?

• Czy nienormalność w ogóle istnieje?

• Kto decyduje o nienormalności?

• Dlaczego jest tak trudno o definicję nienormalności?

Definiowanie nienormalności:

• dyskomfort

• niesprawność

• pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach osobistych i społecznych

• odmienność

• niezrozumiałość

• rzadkość

• dyskomfort

• łamanie standardów sytuacyjnych

• 
  continuum „norma” „patologia”

• kontekst sytuacyjny

• czas trwania (wiele miesięcy, lat)

Czynniki wpływające na zjawisko „nienormalności”

• cierpienie

• dziwaczność

• zaburzenia przystosowania

• utrata kontroli

• naruszenie norm socjalnych

Nadnaturalne koncepcje przyczyn zaburzeń psychicznych

• średniowiecze 500-1500 AD

• opętanie przez demony

• próba wodna

• pakt z diabłem

• Malleus Maleficarum (1486)

• XX wiek

• anoreksja jako „kara od Boga“

• „AIDS jako kara za grzechy”

Biologiczne koncepcje zaburzeń psychicznych

• Hippocrates 460-377 BC

• zaburzenie psychiczne = patologia mózgu

• histeria

• wędrująca macica

• mania, melancholia (obecna depresja), phrenitis (obecna psychoza)

• zaburzenia równowagi czterech płynów: krew, flegma(śluz), żółć żółta (jasna), żółć czarna (ciemna)

• medycyna chińska (Yin/Yang)

• zaburzenia równowagi

• rozwój modelu biologicznego w XIXw

• rozwój nauki

• Pasteur, Darwin

• Kraepelin (1883) klasyfikacja zaburzeń psychicznych

• porażenie postępujące

• kiła

• medyczny model psychiatrii w XXw

• insulinoterapia

• EKW - elektrowstrząsy

• lobotomia (Egasz Monit - nagroda Nobla)

• leki psychotropowe - lata 50-te

• zalety modelu medycznego w psychiatrii

• od diagnozy do terapii

• objawy zespoły etiologia terapia

• traktowanie zaburzeń psychicznych jak innych schorzeń

• wady modelu medycznego:

• stygmatyzacja (przylepia etykietki)

• czy zawsze uszkodzenie mózgu w zaburzeniach psychicznych?

Psychologiczne koncepcje zaburzeń psychicznych

• Terapia histerii

• Anton Mesmer (1734-1815)

• magnetyzm zwierzęcy

• Jean Charcot (1825-1893)

• psychologiczne przyczyny histerii

• Sigmund Freud (1856-1939)

• psychoanaliza

• super ego, ego, id

• Behawioryzm

• obserwacja zachowań / teoria uczenia

• klasyczne warunkowanie

• John B. Watson - 1913

• warunkowanie operacyjne

• B. F. Skinner - 1953

Historia leczenia

• zakony i więzienia - przed 1500 AD

• przytułki dla obłąkanych - 1500-1800

• St. Mary of Bethlehem

• La Bicêtre

• Świecie nad Wisłą

• leczenie moralne - XIX wiek

• Pinel. Rush, Dix

• szpitale psychiatryczne - XX wiek

• dezinstytucjonalizacja

Zmiany w ostatnim 50-leciu w psychiatrii

• leki psychotropowe - najczęściej stosowane leki na świecie (gł. diazepam)

• prawa człowieka

• Community Mental Health Centers Act of 1963

• Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego 1994

• 1990-1999 dekada badań nad mózgiem

Efekty zmian w ostatnim 50-leciu w psychiatrii

• poprawa funkcjonowania chorych

• mechanizm „drzwi obrotowych” - po odstawieniu leków choroba wraca

• bezdomność chorych psychicznie

Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM)

• 1952 - I

• 1968 - II

• 1980 - III

• 1987 - poprawka III

• 1994 - DSM-IV (wersja europejska - ICD-10)

Zalety współczesnych systemów diagnostycznych (DSM IV, ICD 10)

• specyficzne objawy

• postawa ateoretyczna - interesuje nas nasilenie objawów (teraz nie mówi się depresja endogenna tylko epizod depresji)

• precyzja definicji (kryteria włączające, wyłączające)

Osie DSM IV:

• Axis I - klinicznie wyodrębnione zespoły

• Axis II - zaburzenia osobowości i/lub upośledzenie umysłowe

• Axis III - współistniejące choroby somatyczne

• Axis IV - stresory psychosocjalne

• Axis V - ocena funkcjonowania psychosocjalnego

• oś I - jednostka nozologiczna - np. schizofrenia paranoidalna

• oś II - zaburzenia osobowości lub upośledzenie umysłowe np. osobowość pogranicza

• oś II - choroba somatyczna np. wada serca

• oś IV - problemy psychosocjalne oraz środowiskowe umiarkowane (?) np. stracił pracę

Ocena poziomu funkcjonowania wg DSM IIIR:

Uwzględnia funkcjonowanie psychologiczne, społeczne i zawodowe w odniesieniu do hipotetycznego continuum psychicznego od zdrowia do choroby. Nie uwzględnia ograniczenia funkcjonowania spowodowanego uwarunkowaniami somatycznymi (lub środowiskowymi).

100	Doskonałe funkcjonowanie w wielu zakresach, problemy życiowe zawsze pod kontrolą, lubiany przez innych ze względu na liczne zalety. Bez objawów.
90	Objawy nieobecne lub ich brak (np. łagodny lęk przed egzaminem), dobre funkcjonowanie we wszystkich zakresach, zainteresowany i zaangażowany w różnorodną aktywność, skuteczny społecznie, ogólnie zadowolony z życia, problemy i zmartwienia nie większe niż codzienne (np. sporadyczna sprzeczka z członkami rodziny), satysfakcja z pracy, dobre funkcjonowanie rodziny, np. remisja w przebiegu choroby afektywnej.
80	Jeżeli objawy obecne, to są przemijającymi objawami i przewidywalnymi reakcjami na stresory psychospołeczne (np. trudności w koncentracji po sprzeczce rodzinnej); co najwyżej niewielkie ograniczenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (np. okresowe opuszczanie się w obowiązkach szkolnych); niewielkie pogorszenie funkcjonowania tylko na jednym polu.
70	Nieliczne łagodne objawy (np. nastrój depresyjny i łagodna bezsenność) ALBO nieliczne trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub szkolnym (np. sporadyczne wagary lub kradzież w obrębie własnego domostwa), lecz ogólnie funkcjonowanie całkiem dobre, utrzymuje nieliczne znaczące związki z innymi ludźmi; problemy na jednym polu, ogólnie dobry poziom aktywności (np. wczesne budzenie, kilkudniowe zwolnienia lekarskie).
60	Umiarkowane objawy (np. spłycony afekt i drobiazgowe wypowiedzi, sporadyczne napady paniki) ALBO umiarkowane trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub szkolnym (np. mało przyjaciół, konflikty ze współpracownikami);
50	Poważne objawy (np. myśli samobójcze, nasilone natrętne rytuały, częste okradanie sklepów) ALBO każde poważne ograniczenie w zakresie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (np. brak przyjaciół, niezdolność do utrzymania się w pracy).
40	Pewne ograniczenie w ocenie rzeczywistości lub porozumiewaniu się, zaburzenia w komunikowaniu się z otoczeniem (np. wypowiedzi czasami nielogiczne, niejasne lub niedostosowane) ALBO większe ograniczenie w kilku dziedzinach (znaczne pogorszenie na kilku polach), takich jak: praca lub nauka, stosunki w rodzinie, sądzenie, myślenie lub nastrój (np. mutystyczny, depresyjny mężczyzna, który unika przyjaciół, lekceważy rodzinę, zaniedbuje się i jest niezdolny do pracy; dziecko często bijące młodsze dzieci, zbuntowane w domu i opuszczające się w szkole).
30	Zachowanie wyraźnie pod wpływem urojeń lub omamów ALBO poważne ograniczenie w porozumiewaniu się lub sądzeniu (np. czasem rozkojarzony, działa całkiem nieadekwatnie, pochłonięty planowaniem samobójstwa) ALBO niezdolność do funkcjonowania w nieomal wszystkich dziedzinach (np. urojenia nihilistyczne, pozostaje cały dzień w łóżku, brak pracy, mieszkania, przyjaciół).
20	Niewielkie zagrożenie uszkodzeniem siebie lub innych (np. próby samobójcze bez jasnego oczekiwania śmierci, często napastliwy, pobudzenie maniakalne) ALBO sporadyczna niezdolność do utrzymania minimum higieny osobistej (np. zanieczyszczanie się kałem), ALBO zupełne ograniczenie porozumiewania się (np. silnie rozkojarzony lub mutystyczny).
10	Utrwalone niebezpieczeństwo ciężkiego zranienia siebie lub innych (np. powtarzające się gwałtowne napaści) ALBO utrwalona niezdolność do utrzymania minimum osobistej higieny, ALBO poważne działania samobójcze z wyraźnym oczekiwaniem śmierci.

Podział zaburzeń psychicznych ze względu na ich etiologię

Czynnik

organiczny choroba Alzheimera

schizofrenia

PTSD - zespół stresu pourazowego

stresory psychosocjalne

Zaburzenia psychiczne i choroba psychiczna:

Zaburzenia psychiczne:

• psychotyczne = choroby psychiczne

• niepsychotyczne

Fazy zaburzenia psychicznego:

I okres przedcho-robowy

II faza zwiastunów

III pierwszy epizod zaburzenia

IV faza rezydualna

V faza remisji

VI nawrót zaburzenia

VII faza przewlekłej choroby

II - występują pewne objawy, nie można powiedzieć na co chory

IV - podobne objawy jak w II, ale już wiemy z czym związane

VI - drugi epizod choroby

Wizerunek psychiatrii w kinie

Wspólne narodziny - 1895 AD

„The cabinet of dr Cagliari”

• „Psychoza” Hitchcocka - film o zaburzeniu dysocjacji, ktoś funkcjonuje w 2 osobach

• „Przez ciemne okulary” Bergmana

• „David and Lisa” - schizofrenia jako efekt molestowania seksualnego przez rodziców

• „Wstręt” Polańskiego - szybkie narastanie objawów psychotycznych

• „Twarzą w twarz” Bergmana - schizofrenia w psychiatrii

• „Birdy” - schizofrenia jako efekt urazu psychicznego

• „I never promised you a rose garden”

• „An Angel at my Table” - dobrze pokazuje objawy

• „Święty spotkał Waszyngtona”

• „Benny and Joon”

• ,,Clean shaven”

• „Angel Baby” - związek dwojga ludzi psychicznie chorych (Australia)

• „Don Juan de Marco” - system urojeniowy

• ,,Anylaze That” - napady lęku panicznego

• „Dwanaście małp”

• „Cosi”

• „Shine” (Blask)

• „Piękny umysł”

• „Vertigo”

• „As Good As it Gets” - nerwica natręctw

• “Depresja gangstera”

• “Łowca jeleni”

• „Born on the Fourth...”

Wykład 2 14.10.2002

Objawy psychopatologiczne.

Objaw psychopatologiczny - każdy przejaw życia psychicznego odbiegający ilościowo lub jakościowo od normy społeczno-kulturowej.

Podział objawów psychopatologicznych:

duże urojenia omamy formalne zaburzenia mówienia i myślenia znaczące zaburzenia zachowania

małe depresja lęk szczególnie lęk dezintegracyjny

Urojenia są jedynym objawem psychopatologicznym, który sam w sobie stanowi o chorobie psychicznej. Jeżeli zdiagnozujemy u kogoś urojenia jest to jednoznaczne ze stwierdzeniem choroby psychicznej.

Podział czynnościowy (funkcjonalny) - niemiecki:

Podział czynnościowy tzn., że nie dzieli się ze względu na znaczenie diagnostyczne, tylko ze względu na to, które funkcje psychiczne są uszkodzone. W związku z tym dzieli się wszystkie objawy na 4 piętra:

I - zaburzenia uwagi, orientacji i pamięci

II - zaburzenia spostrzegania

III - objawy zaburzeń życia uczuciowego

IV - objawy zaburzeń myślenia i języka

Nie ma w tym podziale objawów zaburzeń zachowania, ponieważ objawy te są wtórne w odniesieniu do innych objawów.

Zaburzenia uwagi, orientacji i pamięci

• uwaga - zdolność do skupienia swojego myślenia albo spostrzegania na dowolnym obiekcie przez dowolnie długi okres czasu

• nadmierna przerzutność uwagi - osoby takie nie są w stanie skupić swojej uwagi na dostatecznie długi okres czasu np. pacjenci maniakalni, pacjenci schizofreniczni, ludzie z otępieniem, a szczególnie pacjenci z zaburzeniem hiperkinetycznym

• lepkość uwagi - tzn. uwaga przylepia się jak guma do żucia do fotela lotniczego i nie można jej jakby oderwać, typowe dla ludzi z padaczką

• orientacja (świadomość) - zdolność do zorientowania się w czasie, miejscu i przestrzeni i we własnej osobie

• czas, miejsce i sytuacja (przestrzeń) - orientacja allopsychiczna we własnej osobie - orientacja autopsychiczna (pytamy pacjenta jak się nazywa)

• 3 rodzaje zaburzeń orientacji:

• orientacji allopsychicznej

• orientacji autopsychicznej

• orientacji allopsychicznej i orientacji autopsychicznej

• najłatwiejsza do uszkodzenia jest orientacja allopsychiczna, bo ona zmienia się w każdej chwili. Zniesienie orientacji allopsychicznej czyli dezorientacja allopsychiczna jest typowa dla różnego rodzaju zaburzeń świadomości, szczególnie dla majaczenia.

• dezorientacja autopsychiczna jest zburzeniem dosyć rzadkim

Stany pomroczne (zamroczeniowe) - sytuacja kiedy wiem gdzie się znajduję, ale nie wiem kim jestem

Zamroczenie z dezorientacją autopsychiczną jest rozdwojeniem jaźni. Dana osoba funkcjonuje w dwu osobach, przy czym obie te osoby nie mają połączenia.

• zniesienie orientacji allopsychicznej i autopsychicznej występuje u ludzi w podeszłym wieku, schorowanych - splątanie

• pamięć - zdolność do zapamiętywania, przechowywania i odtwarzania zdarzeń z przyszłości. Człowiek funkcjonuje na 3 rodzajach pamięci:

• pamięć natychmiastowa (ikoniczna) - zdolność do zapamiętywania kilku (5-9) informacji przez okres nie dłuższy niż kilka sekund.

• krótkoterminowa - zdolność do zapamiętywania więcej niż 9 informacji przez okres kilku (1-2) minut

Magazynem pamięci krótkoterminowej jest układ rąbkowy.

• zespół Korsakowa - obustronne uszkodzenie układu rąbkowego zwykle w przebiegu przewlekłego alkoholizmu. Inna nazwa zespołu Korsakowa -encefalopatia Wernicke'go

• długoterminowa - czyli to wszystko co działo się wcześniej niż 2 minuty temu.

Co jest zaburzeniem pamięci? hipomnezja (niedoczynność pamięci), amnezja, czy hipermnezja (nadczynność pamięci)?

Hipermnezja nie jest zaburzeniem pamięci, występuje pod wpływem amfetaminy i innych tego typu środków.

Czyli jedynym zaburzeniem pamięci jest niedoczynność.

• hipomnezja - z powodów nastrojowych, głównie z powodu depresji, ktoś nie jest w stanie zapamiętać wszystkich zdarzeń, które wystąpiły u niego kiedy był depresyjny.

• amnezja - rzeczywiste luki pamięciowe dotyczące głównie pamięci długoterminowej.

Ponieważ amnezja wiąże się zwykle z jakimś urazem OUN możemy mówić o niepamięci wstecznej i następczej

• niepamięć wsteczna - nie pamięta zdarzeń, które poprzedziły uraz mózgu np. przy wstrząśnieniu mózgu

• niepamięć następcza - osoba mimo czystej świadomości nie pamięta zdarzeń, które wystąpiły po urazie mózgu, np. „urwanie się filmu” - w stanie intoksykacji alkoholowej

• amnezja wybiórcza (selektywna) - ktoś pamięta całe zdarzenie, ale nie pamięta jego elementów.

• niepamięć wysepkowa - kiedy ktoś nie pamięta całego zdarzenia

• niepamięć globalna - ktoś nie pamięta całości swojej przeszłości

Szczególne zjawiska psychiczne związane z niepamięcią, spotykane głównie u osób starszych:

• ekmnezja - dana osoba bardzo dobrze pamięta zjawiska odległe w czasie, a słabo zjawiska nieodległe

• konfabulacje - zmyślenie wypełniające lukę amnestyczną, łatwo je zasugerować.

• pseudoreminiscencje - odrzucenie chronologii zdarzeń.

Zaburzenia spostrzegania (percepcji)

Możemy podzielić na 3 grupy:

• złudzenia (iluzje) - zafałszowania prawidłowych spostrzeżeń

• patologiczne - uważamy, że tak na prawdę się działo.

• fizjologiczne - można je skorygować

Złudzenia fizjologiczne są czymś zupełnie normalnym. Natomiast złudzenia patologiczne kiedy się nagromadzą mogą doprowadzić do zespołu urojeniowego.

Na co dzień spotykamy ze złudzeniami optycznymi (wzrokowymi).

• złudzenia optyczne - widzi się coś innego, niż inna osoba może zobaczyć.

• omamy (halucynacje) - do danej osoby nie docierają bodźce, a spostrzeżenie jest przeżywane.

• I podział:

• prawdziwe - bodziec (realnie nie istniejący) jest doświadczany z zewnątrz. Omamy rzekome pochodzą z wnętrza ciała, natomiast prawdziwe ze świata otaczającego.

• rzekome - typowe, ale nie specyficzne dla schizofrenii, bardzo rzadko występują w innych zaburzeniach psychicznych

• inny podział:

• omamy zmysłowe:

• słuchowe

• wzrokowe

• dotykowe

• węchowe

• smakowe

• somatyczne (odczucia z wnętrza ciała)

• omamy psychiczne (w USA są to omamy) - myślenie traci dla danej osoby jedno z 2 podstawowych cech typowych dla myślenia, albo przestaje być osobiste, albo przestaje być psychiczne.

• szczególne przeżycia zmysłowe

• dysmorfofobia - przekonanie danej osoby, że zmienił się jej wygląd zewnętrzny; jeden z wczesnych objawów schizofrenii i może się przejawiać w postaci objawu lustra (kiedy dana osoba często przegląda się w lustrze, albo zasłania albo rozbija, żeby nie widzieć jak wygląda) lub może doprowadzić do objawu van Gogha tzn. osoba przekonana o nienaturalnym wyglądzie części swego ciała pozbawia się go.

• derealizacja - człowiekowi się wydaje, że świat wokół zaczyna być jakiś inny, dziwny, niespotykany

• depersonalizacja - człowiekowi wydaje się, że zaczyna być zupełnie inny psychicznie

• metamorfopsja - zmiany geometryczne kształtów otaczających

• halucynoidy - ktoś ma identyczne przeżycia jak halucynacje, a szczególnie węchowe, ale ma świadomość, że jest to zjawisko chorobowe.

Zaburzenia życia uczuciowego (zaburzenia emocjonalne)

Są to głównie zaburzenia nastroju. Nastrój jest to coś w miarę trwałego, niezmiennego, afekt jest odpowiedzią emocjonalną na daną sytuację.

radość, gniew, rozpacz afekt

depresja, mania nastrój

• depresja - jako objaw jest to przygnębienie, smutek, spadek aktywności, ograniczenie zdolności mowy

• anchedonia - podobna do depresji; dana osoba nie jest w stanie cieszyć się rzeczami radosnymi dla innych ludzi

• apatia - całkowite zobojętnienie uczuciowe

Zaburzenia nastroju związane z podwyższonym nastrojem:

• mania - rzeczywiste przeciwieństwo depresji, podwyższony radosny nastrój, wielomówność, aktywności.

• euforia - mania bez aktywności błogostan

• wiłość - błaznowanie zupełnie niedostosowane do sytuacji

• dysforia (gniewność) - uczucie dyskomfortu z tendencją do agresywnych zachowań w odniesieniu do otoczenia z bliżej nieznanego powodu, przenosi się z jednej osoby na drugą.

• strach - wiem czego się boję i wiem dlaczego się tego boję, strach jest zjawiskiem fizjologicznym pozwalającym na rozwój człowieka.

• lęk - nie wiem czego się boję i nie wiem dlaczego tego się boję

• manifestacje lęku pod względem dynamiki:

• napadowy

• gwałtowny - typowy dla lęku panicznego

• wolnopłynący - typowy dla depresji, który występuje przez wiele dni, tygodni a nawet miesięcy

• manifestacje lęku w sensie obrazu klinicznego:

• napady lęku panicznego - gwałtownie pojawiający się w ciągu kilku minut dramatycznie duży lęk z objawami somatycznymi, szczególnie kołataniem serca i z uczuciem nie panowania nad sobą, obawą przed zwariowaniem, też obawą przed śmiercią.

• somatyzacja lęku - lęk wyraża się w postaci dolegliwości somatycznych (bóle brzucha, biegunki, zaparcia, bóle łydek)

• natręctwa - sposób radzenia sobie z lękiem, polegający na wykonywaniu pewnych rytualnych czynności czy powtarzaniu pewnych myśli, po to, żeby zminimalizować ten lęk.

• obsesja - natręctwa w postaci myśli, impulsów, wyobrażeń

• kompulsje - przymusowe czynności

• ablutomania - obsesyjne mycie rąk

• obsesje kontrastowe - typowe obsesje, bluźniercze. Ludzie głęboko wierzący mogą mieć obsesje kontrastowe, z chwilą kiedy wchodzą do kościoła mają zalew nieczystych myśli.

• fobia - strach przed określoną sytuacją lub obiektem z tendencją do unikania tej sytuacji.

Freud podzielił fobie na:

• fobie codzienne (pospolite)

• fobie neurotyczne - świadczą o zaburzeniach nerwicowych

• najczęstszym rodzajem fobii są fobie społeczne (socjalne) - lęk przed kompromitacją, ośmieszeniem się w sytuacjach społecznych; patologiczna nieśmiałość

• agorafobia - fobia otwartej przestrzeni

• akrofobia - fobia wysokości

• klaustrofobia - fobia małej zamkniętej przestrzeni

• dromofobia - fobia pojazdów mechanicznych albo ruchu ulicznego

• mysofobia - fobia zabrudzenia się

• nosofobia - fobia choroby

Fobia może dotyczyć każdej sytuacji:

• AIDS-fobia

• androfobia - fobia mężczyzn

• gamofobia - fobia zawarcia związku małżeńskiego

Zaburzenia myślenia i języka

Zaburzenia treści myślenia

• urojenia - patologiczny sąd, sąd nieprawdziwy, wpływa na zachowanie danej osoby, która podporządkowuje się, działa według narzuconego sobie sposobu (unika zagrożenia lub z nim walczy), dotyczy samego pacjenta i jego najbliższych osób, nie poddaje się korekcie, w większości związane jest ze stanem uczuciowym

• prześladowcze - w których dominuje lęk

• urojenie ksobne - klasyczne urojenie prześladowcze

• urojenia trucia - przekonanie, że otoczenie próbuje zatruć pożywienie, wodę powietrze po to, żeby zgładzić tę osobę

• urojenia niewierności (zazdrości) - typowe dla mężczyzn, urojenia niewierności mają głównie mężczyźni.

• depresyjne - dominującym stanem emocjonalnym jest depresja

• urojenie winy i kary - komuś się wydaje, że jego zły stan, czyli depresja jest karą za czyny popełnione w przeszłości

• urojenia hipochondryczne - przekonanie o dziwnej i nieuleczalnej chorobie

• urojenia nihilistyczne - u osób w podeszłym wieku; przekonanie o tym, że narządy ciała zanikają

• wielkościowe - dominuje mania

• urojenia zakochania się - typowe dla kobiet; przekonanie o tym, że ktoś znany ogólnie albo ważny dla tej osoby jest w niej zakochany.

• urojenia genealogiczne - przekonanie, że jest się potomkiem kogoś kogo nie można być potomkiem.

• urojenia wynalazcze

• urojenia bogactwa

Formalne zaburzenia językowe - pan Kazimierz

Wykład 3 14.11.2002

Od frenologii do receptorów.

To co decyduje o tym, że możemy myśleć to swobodny dopływ krwi do mózgu, ponieważ ta krew przenosi nie tylko tlen, ale przede wszystkim glukozę.

Zaburzenia związane z zaburzeniami w zakresie krążenia - dolegliwości typu migrenowego lub udarowego.

To, co czyni nas ludźmi, to nie tylko zdolność mówienia, ale przede wszystkim część mózgu, jaką jest przodomózgowie.

Skład przodomózgowia:

• wzgórze - odpowiedzialne jest za życie emocjonalne.

• podwzgórze (jest nieco niżej i raczej nie zalicza się do przodomózgowia)

• system limbiczny (układ rąbkowy) - struktura mózgu odpowiedzialna, za co najmniej kilka funkcji:

• stan spokoju, stan relaksacji

• odpowiedzialny jest pamięć krótkoterminową

• ciała migdałowate - odpowiedzialne za pewne stereotypie ruchowe, ale czasami dysfunkcja związana jest z pewnymi napadami złości, dysforii czy też wściekłości.

• hipokamp - odpowiedzialny za zjawiska pamięciowe, za to, czy jesteśmy w stanie niepokoju czy w stanie relaksacji

• jądra podstawy - związane z czynnościami motorycznymi (ruchowymi)

• ciało modzelowate (spoidło wielkie) - spaja dwie półkule mózgu

• płaty mózgowe

• płaty czołowe

• płat przedczołowy - to wszystko co znajduje się w okolicy oczodołów; najważniejsza część mózgu, pozwala scalać pewne informacje, analizować, syntetyzować, hamować, organizować itd.

• płat ciemieniowy - odpowiada za funkcje czuciowe

• płat potyliczny - najmniej wyspecjalizowany, znajduje się tu tylko reprezentacja wzrokowa

• płat skroniowy - odpowiada za zdolność do rozpoznawania dźwięków, mowy

• ośrodek czuciowy mowy (Wernickego)

• ośrodek ruchowy mowy (Brocki)

Z przodomózgowiem, z poszczególnymi płatami wiąże się zawsze choroba Altzheimera dotyczy całego mózgu, jest to rozlane uszkodzenie całego mózgu.

Z płatem czołowym wiąże się depresja i mania, a mania wiąże się tylko z układem rąbkowym.

Ciała migdałowate to objawy depresji.

Uszkodzenie przodomózgowia może dawać w efekcie chorobę Altzheimera, psychozy maniakalno-depresyjne, depresje, manie.

Schizofrenia w swojej klasycznej postaci jest uszkodzeniem płatów czołowych, szczególnie w okolicach przedczołowych, pewien udział mają też płaty skroniowe.

Śródmózgowie - niezbyt duża część mózgu. W śródmózgowiu znajduje się istota czarna, kiedy ulega uszkodzeniu u danej osoby pojawiają się objawy pozapiramidowe, szczególnie widoczne w chorobie Parkinsona.

Pień mózgu - ośrodki odpowiedzialne za to, że żyjemy (ośrodek oddechowy, krążeniowy, snu, czuwania).

Tyłomózgowie to głównie móżdżek (niezbyt odpowiedzialny za zmysł równowagi, ataksję).

Most - przejście do rdzenia przedłużonego. Z mostem mogą się wiązać zaburzenia snu.

Rdzeń kręgowy uszkodzenie odcina możliwość funkcjonowania, mówimy, że ktoś jest odkorowany, jeżeli uszkodzenie wyżej uszkodzenie ośrodka oddechowego, krążenia.

Choroba przebiegająca z uszkodzeniem mieliny - SM.

Najważniejszą strukturą w neuronach są synapsy - połączenie dwóch komórek nerwowych.

Neuromediatory OUN

• noradrenalina odpowiedzialna za sferę nastrojową

• serotonina nastrój, depresja, stan pobudzenia i relaksacji

• dopamina odpowiedzialny za najwyższe funkcje psychiczne

• acetylocholina zapamiętywanie (deficyt dysfunkcje pamięciowe w chorobie Altzheimera)

• kwas GABA - rola sterująca, hamująca

Co i jak badają psychiatrzy?

Intencja niniejszego opracowania:

• Badanie psychiatryczne jest uwarunkowane jego celem, miejscem i charakterystyką osoby badanej.

• Główne cele badania psychiatrycznego:

• opis sytuacji psychicznej badanego; nie tylko rozmowa ale nazwanie niektórych rzeczy

• ocena obrazu psychopatologicznego - pewne pogrupowanie fenomenów psychopatologicznych w zespoły

• wyznaczanie celów interwencji terapeutycznej

• Opracowanie to obejmuje osoby dorosłe.

Cel i przebieg badania psychiatrycznego związany jest z tym

• kto jest badany

• dlaczego jest badany

• cel badania

• oczekiwania wobec psychiatry co do dalszej opieki nad pacjentem

Podstawowa opozycja w czasie badania psychiatrycznego

Potrzeba ustanowienia pewnej bliskiej ciepłej relacji interpersonalnej (międzyludzkiej)

Potrzeba uzyskania niezbędnych do diagnozy i interwencji informacji

Trzy typy badania psychiatrycznego:

• ogólne badanie psychiatryczne (najczęstsze)

• badanie psychiatryczne w sytuacji doraźnej (psychiatria stanów nagłych, interwencyjna)

• konsultacja psychiatryczna

Ogólne badanie psychiatryczne

• sytuacja: rozmowa w cztery oczy

• format: wywiad opiera się na przebiegu życiorysu

• dodatkowe informacje zawarte w:

• dokumentacji medycznej

• badaniu ogólnym (badanie somatyczne + badanie neurologiczne)

• testy diagnostyczne (laboratoryjne + psychologiczne)

• wywiad od bliskich (w ciągu pierwszych dwu dni)

• autoanamneza - wywiad od samego pacjenta

• anamneza - wywiad od innych osób

• minimalny czas: jedna godzina

Cele ogólnego badania psychiatrycznego:

• postawienie rozpoznania

• zebranie danych do sformułowania planu terapii:

• co przewiduje się w dalszym leczeniu,

• co w II rzucie,

• jakie są cele tej terapii

• sformułowanie planu początkowej interwencji terapeutycznej, przede wszystkim zapewnienie poczucia bezpieczeństwa

Cele badania psychiatrycznego w sytuacji

• konsultacji:

• określenie diagnozy psychiatrycznej i jej związku z potrzebą konsultacji

• propozycja dalszego postępowania konsultacyjnego i terapeutycznego

• określenie miejsca dalszej terapii

• doraźnej

• przedstawienie wstępnej diagnozy psychiatrycznej lub identyfikacja tych przyczyn zaburzeń psychicznych, które wynikają ze stanu ogólnego pacjenta

• identyfikacja czynników środowiskowych istotnych dla wstępnej interwencji

• określenie zdolności pacjenta do współpracy w dalszej diagnozie oraz określenie zagrożeń dla życia pacjenta

• określenie potrzeby lub braku co do hospitalizacji

Interwencje doraźne są często na prośbę policji, sąsiadów, rodziny czy też przechodniów, którzy zauważyli dziwnie zachowującego się człowieka.

Specyfika badania psychiatrycznego związana z miejscem badania:

• pacjent w szpitalu psychiatrycznym (najczęściej)

• wówczas nikt nas nie pogania, nie musimy się spieszyć

• łatwiej jest zebrać wszystkie informacje: dane, dokumentację chorobową

• łatwiejsza jest sytuacja postawienia diagnozy

• pacjent ambulatoryjny

• zwykle nie jest to pacjent ostry

• zwykle znamy, chyba, że zmienił sobie lekarza

• zwykle spieszy się pacjentowi i lekarzowi pewnych informacji można nie uzyskać

• opieka medyczna nie-psychiatryczna - sytuacja konsultacji nie na psychiatrii, ale w innym szpitalu w innym oddziale czy innej przychodni, poradni.

Domeny badania psychiatrycznego:

Z tego musi składać się badanie psychiatryczne, obowiązuje chronologia zbierania informacji:

1. przyczyna badania

2. wywiad co do obecnego zaburzenia psychiatrycznego

3. wywiad psychiatryczny

4. wywiad somatyczny

5. wywiad co do nadużywania substancji psychoaktywnych

6. wywiad na temat rozwoju psychosocjalnego (psychospołecznego)

7. wywiad na temat funkcjonowania socjalnego

8. wywiad na temat funkcjonowania szkolnego, zawodowego

9. wywiad rodzinny

10. obecne dolegliwości somatyczne

11. badanie stanu somatycznego

12. badanie aktualnego stanu psychicznego

13. aktualny poziom funkcjonowania w rolach psychosocjalnych

14. testy diagnostyczne

15. impresje wynikające z przeprowadzonego badania

Metody zbierania informacji:

• rozmowa

• dodatkowe źródła informacji: od rodziny, z dokumentacji medycznej

• użycie strukturalizowanych narzędzi badawczych

• użycie testów diagnostycznych

• praca zespołu interdyscyplinarnego - cały zespół badawczy (lekarz psychiatra, psycholog, pielęgniarka) stawia diagnozę, co sądzi na temat pacjenta i jakie widzi cele terapii

• badanie pacjenta pod wpływem leku lub w sytuacji unieruchomienia

• badanie fizykalne

Zasady zbierania wywiadu biopsychosocjanego:

• 
  główne skargi (obecne)

• wywiad dotyczący obecnego zaburzenia - rozwój objawów, narastanie, postawa dziecka i rodziców w odniesieniu do objawów, wpływ na funkcjonowanie dziecka i rodziny, urazy psychiczne, które mogły na to wpłynąć, poprzednie rodzaje terapii

• poziom aktualnego rozwoju dziecka - nawyki, zdolności motoryczne, poziom ogólnej aktywności, na ile jest rozwinięta mowa i język, umiejętności szkolne, hobby, zainteresowania, relacje z rówieśnikami, przyjaźnie, relacje z członkami rodziny, innymi znaczącymi dorosłymi, ryzykowne zachowania i zachowania seksualne

• przegląd objawów zaburzeń funkcji psychicznych i zaburzeń zachowania

• stan somatyczny aktualny u dzieci

• wywiad medyczny, neurologiczny, psychiatryczny - przebyte choroby somatyczne, objawy neurologiczne, wcześniej rozpoznawane zaburzenia psychiczne

• historia rozwoju psychosocjalnego - przebieg ciąży, porodu, okres noworodkowy, niemowlęcy, wczesne dzieciństwo, określenie temperamentu, historia nauki w szkole

• wywiad psychosocjalny i psychiatryczny każdego z rodziców

• wywiad dotyczący funkcjonowania małżeństwa rodziców

• wywiad medyczny rodzinny - obecna choroba w rodzinie

• aktualne funkcjonowanie rodziny, jej możliwości, jej źródła

Ustrukturalizowane metody:

• MINI 4.0 ® - kombinacja ICD-10 i DSM-IV

• D. Shechan, Y. Lecrubier

• polega na zasadzie logiki prostej, czyli albo się spełnia jakiś objaw, albo nie

• można stopniować (w zależności od tego ile odpowiedzi jest na TAK), np.

• czy ryzyko samobójstwa jest w ogóle, ale jest niewielkie

• czy ono jest średnie

• czy jest wysokie

• są pytania wpuszczające i potem pytania konkretyzujące

• SCID II - kolejne pytania na zasadzie logiki prostej

• ... - inna metoda badania, którą można stosować u pacjentów oczekujących na badania, metoda zakreślania na tak albo na nie

• SDIC

• Mini Mental State Egzamination - badanie świadomości pacjentów, podstawowych funkcji poznawczych, zapamiętywania, orientacji w czasie i przestrzeni

• maksymalny wynik - 30 pkt

• pacjenci z otępieniem - niecałe 10 pkt

• pacjenci z depresją z zaburzeniami poznawczymi - niecałe 19 pkt

• pacjenci z depresją bez zaburzeń poznawczych - 25 pkt

• średnia w populacji - 28 pkt

Przykazania dobrego badania:

• zredukuj lęk badanego

• zredukuj lęk swój

• bądź cierpliwy

• unikaj:

• konfrontacji i/lub kłótni

• wypowiedzi naukowych lub dziwacznych

• żartów z pacjenta

• wykorzystaj swój czas mądrze

• ucz się od pacjentów

• zastosuj właściwy genr rozmowy do pacjenta

złe pytanie	dobre pytanie
Jak tam u pana z alkoholem?	Czy żona czasem mówi, że za dużo pan pije?
Czy często pan pije?	Jak długo pan ostatnio w ogóle nie pił?

Wykład 4 18.11.2002

Zaburzenia osobowości w ujęciu klinicznym - od Narcyza do Stalina.

Definicja oś II DSM-IV

• przewlekle trwający wzorzec patologicznych zachowań i/lub przeżywania, manifestujący się w zakresie sfer

• poznawczej

• afektywnej

• interpersonalnej

• kontroli impulsów

• stabilność tych wzorców - sztywność zachowań

• prowadzi do pogorszenia funkcjonowania

Ocena zaburzeń osobowości

• trudne do badań - większość osób z zaburzeniami osobowości nie poszukuje pomocy lekarskiej

• niska rzetelność diagnozy (wyjątek osobowość antysocjalna

• opisy kliniczne opierają się na retrospekcji, na wydarzeniach z życia, które się wydarzyły

• poszczególne kategorie diagnostyczne zaburzeń osobowości zachodzą na siebie, dlatego podzielono je na 3 wiązki

• niewiele rzetelnych badań, ludzie wolą się zajmować schizofrenią, depresją bo to się leczy, natomiast zaburzenia osobowości się nie leczą

Zasady rozpoznania zaburzeń osobowości:

Trzeba stwierdzić, czy dana osoba nie ma w tym momencie organicznej choroby psychicznej lub innych chorób psychicznych.

• w przebiegu zaburzeń osobowości, które nie są efektem organicznym uszkodzenia mózgu lub choroby psychicznej (oś I), występują zwykle następujące objawy:

• rażąco dysharmonijne postawy lub zachowania

• anormalne wzorce zachowań trwają już od wczesnego dzieciństwa i nie są ograniczone do zaostrzenia jednego zaburzenia psychicznego

• anormalne wzorce zachowania utrudniają funkcjonowanie ale przede wszystkim relacje z innymi osobami.

• zaburzenia osobowości rozpoczynają się w okresie dzieciństwa lub najpóźniej w okresie adolescencji i trwa to zwykle przez całą dorosłość

• zaburzenia te prowadzą do gorszego funkcjonowania społecznego, ale przede wszystkim zawodowego

Wiązki zaburzeń osobowości:

Psychiatrzy, głównie amerykańscy, ale i innych krajów świata podzielili wszystkie zaburzenia osobowości na 3 wiązki:

schizofrenia Trzy typy osobowości: paranoidalna schizotypowa schizoidalna

zaburzenia afektywne Sześć typów osobowości: bierno-agresywna depresyjna histrioniczna narcystyczna pograniczna antysocjalna Wiązka najbardziej spektakularna.

zaburzenia lękowe i uzależnienia Trzy typy osobowości: unikająca zależna anankastyczna

Osobowość paranoidalna (paranoiczna).

Wzorzec zachowań, w którym główną cechą jest brak zaufania, podejrzliwość wobec innych, także motywy postępowania u innych ludzi są postrzegane jako groźne (nieprzyjazne).

pytania, na które padnie odpowiedź TAK u osób paranoidalnych:

niezdolność przebaczenia tego co inne osoby nam zrobiły albo powiedziały nam bardzo dawno temu

złoszczenie się wtedy, gdy ktoś nas krytykuje albo znieważa

odkrywanie w wypowiedziach innych osób ukrytych gróźb

nawracające nieuzasadnione podejrzenia dotyczące wierności współmałżonka

niechętnie zwierzają się innym osobom z powodu nieuzasadnionego lęku, że użyją oni uzyskane informacje przeciwko niemu

przykład: Stalin, Berg

ludzie z osobowością paranoidalną dobierają sobie też ludzi z osobowością paranoidalną.

Osobowość schizotypowa (schizotyp).

Wzorzec zachowań, zdominowany społecznymi i interpersonalnymi deficytami naznaczonymi silnym dyskomfortem i ograniczoną zdolnością do bliskich znajomości.

osobowość bardzo zbliżona do schizofrenii prostej, a różnica polega głównie na tym, że schizofrenia prosta ma dynamikę, zaczyna się i trwa

znaczące zaburzenia poznawcze i percepcyjne i czasami dziwaczne zachowania zbliżające je nawet do halucynacji czy urojeń

kiedy u człowieka z osobowością schizotypową wyniki badań są typowe dla schizofrenii, to mają oni deficyty poznawcze takie, jak prawdziwi schizofrenicy

są niedostosowani, sztywni, mają myśli odnoszące tzn. wydaje im się, że wszyscy wokół im się przyglądają, śledzą, wierzą w zabobony, wierzą w telepatię,

ludzie schizotypowi nie robią żadnej kariery, spędzają swoje życie zwykle w domach, bardzo rzadko uzyskują jakąś pracę, są uważani za dziwaków.

Osobowość schizoidalna.

Wzorzec zachowań, zdominowany oderwaniem od relacji międzyludzkich i jednocześnie ograniczonym wyrażaniem emocji w kontaktach interpersonalnych.

coś pomiędzy osobowością paranoidalną a schizotypową

wolą robić coś sami a nie z innymi osobami, istnieje niewiele rzeczy, które sprawiają im jakąkolwiek przyjemność (anchedonia)

wybierają samotne zajęcia, brak jest im przyjaciół lub powierników innych niż najbliżsi krewni

Wyjątkiem w ramach wiązki A jest osobowość paranoidalna. Ludzie paranoidalni w ogóle nie mają jakichkolwiek kontaktów, ponieważ obawiają się, że jakiekolwiek ciepłe kontakty mogą być wykorzystane przeciwko ich osobom.

Osobowość bierno-agresywna.

Wzorzec zachowań, zdominowany negatywnym nastawieniem i biernym oporem względem wymagań stosownego zachowania.

swego rodzaju opozycja: albo jestem bierny, albo agresywny

agresja wtedy, kiedy czegoś od nich się wymaga

główną cechą jest upór

np. uważają, że niesprawiedliwe jest to, że inni mają więcej niż oni, uważają, że większość ich szefów, nauczycieli, lekarzy, zwierzchników i in., którzy powinni mieć jakąś wiedzę, tak na prawdę jej nie mają

Osobowość depresyjna

Wzorzec zachowań, zdominowany depresyjną percepcją i zachowaniem np.

są zwykle smutni

uważają, że są gorsi od innych ludzi

uważają, że coś złego przytrafiło się im w przeszłości lub martwią się, że ciągle coś takiego może się wydarzyć w przyszłości

główną sferą zaburzoną jest typ poznawczy, zakłada, że jeżeli coś złego ma się wydarzyć to właśnie wydarzy się na pewno jemu

są pogrążeni w myślach, skłonni do martwienia się

potwierdzą jeśli zapytamy, czy są pesymistą czy optymistą

skupiają się na tym, że są bezużyteczni, bezwartościowi i są w zasadzie gorsi od innych ludzi.

Osobowość histrioniczna

Wzorzec zachowań, zdominowany przesadnym wyrazem emocjonalnym i staraniami zwrócenia na siebie znaczącej uwagi.

w relacji 1 na 1 nie mają tego typu osobowości, dopiero wtedy, kiedy liczba osób rośnie ich zachowania również nabierają szczególnego wyrazu

wielu uczestników „reality show” to są ludzie z osobowością histrioniczną

mają wiele poczucia humoru i jest to publiczne wykorzystywanie tego, co ogólnie jest patologią, np. lubią być w centrum zainteresowania, lubią flirtować, lubią zwrócić na siebie uwagę wyglądem i sposobem ubierania się. Łatwo ulegają sugestiom osób znaczących, czują się nieswojo kiedy nie są w centrum uwagi, spóźniają się po to żeby „WEJŚĆ”, mają zachowania prowokacyjne, uwodzicielskie.

np. Hitler

Osobowość narcystyczna.

Wzorzec zachowań, zdominowany nastawieniami wielkościowymi często na jawie, a częściej w wyobraźni, potrzebą bycia podziwianym i brakiem empatii.

to ludzie, którzy też mogą odegrać znaczącą rolę w niektórych sytuacjach

mają pewne cechy empatyczne, są zupełnie odizolowani od otoczenia

nadmierne poczucie własnego znaczenia

są wielkościowi

niezdolność do przyjęcia perspektywy innych osób brak empatii

stanowią ok. 1% populacji ogólnej

uważają, że zasługują na szczególne traktowanie bez względu na to co zrobili, co zawinili

uważają, że niewiele jest osób zasługujących na uwagę i poświęcenie im czasu poza nimi

uważają, że jeżeli spędzać już czas to z ludźmi wyjątkowymi

uważają, że są szczególni, unikalni, że mogą być zrozumiani tylko przez kontakty z innymi wyjątkowymi ludźmi lub z wyjątkowymi organizacjami

nie zwracają uwagi na uczucia innych osób, potrzeby innych osób

przykład: Narcyz, Benito Mussolini, W.J. Clinton

„nikt z was nie wie tyle co ja wiem”

Osobowość pograniczna (z pogranicza, BPD, borderline)

Wzorzec zachowań, zdominowany niestabilnością zachowań, szczególnie w relacjach międzyludzkich.

bardzo często zmieniają ocenę swojej osoby

bardzo łatwo zmieniają afekty, przechodzą od złości do radości

charakteryzuje się znaczącą impulsywnością i wybuchowością

np. bohaterka „Fatalnego zauroczenia”

stanowią3-5% populacji ogólnej

50% z nich ma okresy depresji i podatność do zapadania na zaburzenia depresyjno-afektywne

rzadko występuje czysta osobowość pograniczna; zaburzenia współistniejące z BPD:

zespół stresu pourazowego

zaburzenia afektywne

zaburzenia lękowe

zaburzenia identyfikacji seksualnej

ADHD (zaburzenie hiperkinetyczne) w dzieciństwie

zaburzenia odżywiania

osobowość mnoga

zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD)

ponad 90% osobowości pogranicznych zgłasza się do lekarza ale nie z powodu swoich cech osobowościowych ale z powodu tych rzeczy nakładających się

statystyki:

do 5% populacji ogólnej

co 10 pacjent leczony w warunkach ambulatoryjnych

co 5 osoba hospitalizowana psychiatrycznie, ¾ z nich to kobiety

mówi się czasem, że jest to „kobieca wersja osobowości antysocjalnej”

¾ tych osób doznało urazu fizycznego, seksualnego

często popadają w przerażenie myśląc, że ktoś na kim im zależy może ich opuścić, dlatego często używają substancji psychoaktywnych

są impulsywni, przynajmniej w 2 dziedzinach, które są zagrożeniem: seks, używki, nieostrożna jazda

ich związki są bardzo intensywne, ale jednocześnie niestabilne.

Osobowość antysocjalna (antyspołeczna)

najlepiej zdefiniowana, dawniej takie osoby nazywano „psychopatami”

objawy:

ci ludzie mają powtarzalne łamanie prawa

są agresywni, impulsywni

kłamią częściej niż inne osoby

nie wyciągają wniosków brak umiaru, refleksyjności

u osobnika antysocjalnego dochodzi jednocześnie do uszkodzenia 3 obszarów:

nieadekwatne antysocjalne zachowania, maski normalności

brak poczucia odpowiedzialności za swoje czyny

uczuciowa pustka

główna cecha to pogarda dla cudzych praw i gwałcenie tych praw od 15 rż, często pogrywają z ludźmi, wykorzystują innych ludzi, są drażliwi, agresywni, biorą udział w bójkach czy napaściach, często też je inicjują, są nieodpowiedzialni, nie mają stałej pracy, nie dotrzymują zobowiązań finansowych

epidemiologia:

5% populacji mężczyzn

1% populacji kobiet

jest przedłużeniem zaburzenia zachowania z okresu dzieciństwa czy adolescencji

czynniki ryzyka:

zaburzenia osobowościowe rodziców

niższa inteligencja

czynniki genetyczne:

jeżeli 1 z bliźniaków MZ ma osobowość antysocjalną 50% szans, że II-gi bliźniak też będzie miał. Przy DZ to ryzyko jest znacznie mniejsze

dzieci, które zostały wcześnie adoptowane, jeżeli biologiczny i adopcyjny ojciec nie mieli przeszłości kryminalnej, ryzyko, że syn będzie miał przyszłość kryminalną - 10%

jeżeli ojciec biologiczny nie miał, adopcyjny miał przeszłość krym. - 12%

jeżeli ojciec biologiczny miał, a adopcyjny nie - 22%

jeżeli biologiczny i adopcyjny mieli przeszłość kryminalną - 33-35% (?)

czynniki biologiczne:

u połowy można stwierdzić niższą aktywność kory mózgu zdolności hamujące szczególnie płatów czołowych są mniej wyrażone

jeżeli ktoś przed 15 rż miał wolne fale w EEG, wolne tętno, gorsze przewodnictwo skórne znaczące ryzyko, że po 10 latach może być przestępcą

niższy poziom serotoniny

czynniki psychosocjalne (wychowawcze):

częste stosowanie kar fizycznych

emocjonalne zaniedbania, dziecko ma poczucie odrzucenia przez rodzinę

ojcowie nadużywający alkoholu

jeżeli u dziecka można stwierdzić deficyty neuropsychomotoryczne, dobre „sługóstwo”(?) i rodzina jest niestabilna, to większe ryzyko, że po 18 rż wstąpi na drogę przestępczą (70%)

Osobowość unikowa (unikająca)

Wzorzec zachowania zdominowany przejawami społecznych zahamowań, poczuciem nieprzystosowania i nadwrażliwością na negatywną ocenę.

ci ludzie są cisi, nie odzywają się, nie spotykają nowych ludzi

boją się robić w ogóle cokolwiek nowego, nie wchodzą w związki dlatego, że boją się, że nie będą akceptowani

są powściągliwi w sytuacjach intymnych

uważają się za osoby niekompetentne, zatrwożone, skryte w stosunku do innych

typowym zaburzeniem nakładającym się na osobowość unikową jest fobia socjalna

np. Woody Allen

Osobowość zależna

Wzorzec zachowań zdominowany przesadną potrzebą opieki prowadzącą do zachowań nacechowanych uległością, strachem przed opuszczeniem

zwykle rozpoczyna się w okresie wczesnomłodzieńczym

potrzebują dużo rad, zapewnień ze strony innych w podejmowaniu codziennych decyzji

nie mogą rozpocząć czegokolwiek, jeżeli nie ma nikogo, kto by im pomógł, w takiej sytuacji czują się dużo bezpieczniej

używają różnych środków, żeby uzyskać coś od innych do tego stopnia, że często dobrowolnie robią rzeczy nieprzyjemne

czują się nieswojo lub bezradnie gdy są samotni z powodu wyolbrzymionych lęków, że nie będą w stanie się o siebie zatroszczyć

Osobowość anankastyczna (obsesyjno-kompulsyjna)

Wzorzec zachowań zdominowany dbałością o porządek, perfekcjonizmem, kontrolą umysłową kosztem elastyczności, otwartości i defektywności.

nie ważne czy coś przynosi określony skutek, ważne by to robić po kolei

ludzie ci wybierają pewne zawody, w których ta cecha jest mile widziana np. księgowi

uważają, że są ludźmi skupiającymi się na szczegółach porządku organizacji

mają bardzo wysokie kryteria dotyczące zła i dobra, uważają, że zwykłe zachowania mogą być traktowane jako złe a trzeba zrobić coś rzeczywiście wyjątkowego, żeby to było bardzo dobre czy dobre

są nadmiernie sumienni, skrupulatni, nie ugięci w sprawach moralności, etyki i wartości

cechuje ich sztywność i upór

w różnych populacjach jest różna liczba ludzi anankastycznych

kobiety równie często jak mężczyźni

mają zwykle nadmiernie karzących, krytykujących i kontrolujących rodziców

Wykład 5 18.11.2002

Zaburzenia psychiczne okresu dzieciństwa i dorastania - psychiatria dziecięca.

Upośledzenie umysłowe

Definicja:

Iloraz inteligencji niższy niż 70 pkt., lub funkcjonowanie osoby dorosłej na poziomie dziecka 12-letniego lub młodszego.

Epidemiologia:

• w populacji ludzi dorosłych - ok. 0,8% populacji ogólnej

• w populacji dziecięcej - ok. 1%

• przyczyny są różnorodne

4 stopnie upośledzenia:

stopień upośledzenia	IQ (iloraz inteligencji)	wiek rozwojowy (lata)	poziom edukacyjny	pomoc
lekkie (dawny debilizm)	69-50	12-9	klasy integracyjne	wsparcie
umiarkowane (imbecylizm)	49-35	8-6	szkoły specjalne	okresowa pomoc
znaczne (imbecylizm)	34-20	5-3	szkoła życia	ciągła opieka
głębokie (idiotyzm)	< 20 19-0	< 2		instytucje

Większość ludzi z upośledzeniem umysłowym - to w stopniu lekkim.

Deficyty parcjalne

Te deficyty w części dotyczą funkcjonowania psychicznego, tych części funkcji psychicznych, które wiążą się z rozwojem biologicznym mózgu i rozwojem psychicznym dziecka.

• zaburzenia funkcji mowy

• artykulacji (dyslalia) -błędy w artykulacji dotyczące głównie wymowy „r”, „l”

• ekspresji (dysfazja ekspresyjna)

• rozumienia (dysfazja poznawcza)

• deficyty funkcji szkolnych - 5-7% populacji dziecięcej pierwszych lat szkolnych

• czytania (dysleksja)

• pisania (dysgrafia)

• liczenia (dyskalkulia)

• koordynacji motorycznej (związany z koordynacją oko-ręka)

Zaburzenie hiperkinetyczne

• deficyt uwagi i/lub nadaktywność

• deficyt uwagi

• problemy z utrzymaniem uwagi

• trudności w podtrzymaniu uwagi

• sprawiają wrażenie, jakby nie słuchały co się do nich w tym momencie mówi

• nie przestrzegają w związku z tym...

• objawy

• nadaktywność / impulsywność

• wiercenie się

• wielomówność

• niezdolność doczekania swojej kolejki

• przerywanie lub wtrącanie się w czyjejś zdanie

Żeby rozpoznać zaburzenie hiperkinetyczne:

• muszą trwać minimum 6 miesięcy

• początek przed 7 rż

• pogorszenie w zakresie minimum 2 obszarów funkcjonowania, m.in. pogorszenie funkcjonowania w rodzinie, funkcjonowania w szkole.

• znaczne pogorszenie wyników w szkole

5-7% występuje u dzieci w latach pierwszej połowy szkoły podstawowej.

Typowe jest dla chłopców.

• przebieg

• w okresie adolescencji 50% tych osób, w okresie dorosłości 30%

• szczególna skłonność do nadużywania narkotyków, szczególnie amfetaminy

• ¼ rozwija w dorosłości zaburzenia antysocjalne (APD)

• etiologia:

• czynniki dziedziczne

• przy bliźniętach MZ - 79%

• gdy rodzic adopcyjny ma takie zaburzenie - 5%

• kiedy rodzic biologiczny - 20-57%

• uważa się, że podstawowym problemem jest niska aktywność kory przedfrontalnej. Te okolice kontrolują uwagę i aktywność.

• u 1/10 dzieci, które później rozwijają APD są pewne cechy minimalnego uszkodzenia mózgu.

• leczenie:

• stymulanty - związki amfetaminopodobne

• leczenie psychospołeczne:

• terapia .......................... - behawioralna

• „polityka żetonów” - dziecko jest nagradzane za uspokojenie

• rodzice są ........... ponieważ to oni spędzają z dzieckiem znaczący czas, a nadaktywność dzieci może trwać 20-22 h/d,

Najbardziej efektywne jest połączenie psychoterapii z lekami.

Autyzm dziecięcy

Zaburzenie bardzo rzadkie, pociągające w swej konsekwencji zaburzenia rodzinne, osobnicze, społeczne dosyć istotne w rozumieniu polityki zdrowotnej.

Definicja:

Początek w ciągu pierwszych 24 miesięcy życia, znaczące uszkodzenie 3 obszarów jednocześnie, obszarów szczególnie istotnych dla rozwoju psychicznego dziecka:

• jakościowe pogorszenie interakcji społecznych, zaczynając od zachowań pozawerbalnych

• pogorszenie komunikacji werbalnej, opóźnienie lub w ogóle brak funkcji mowy

• ograniczony i stereotypowy repertuar zainteresowań i aktywności

Występowanie: 0,4 ‰

Zaburzenie częściej występujące u chłopców. Te dzieci nie są upośledzone umysłowo, ale nie ma możliwości dotarcia do ich prawdziwej inteligencji.

W krajach wysokorozwiniętych większość tych dzieci przebywa w instytucjach zdrowotnych, 35% wymaga codziennej opieki. Jest to zaburzenie o dużym stopniu niepełnosprawności. Można wykazać u tych dzieci wyższą inteligencję wtedy, kiedy dochodzi do rozwoju mowy.

Etiologia:

• czynniki genetyczne

• ryzyko zachorowania rodzeństwa bardzo małe, niższe niż w populacji ogólnej - 2%

• w badaniu bliźniąt DZ - 0% ryzyka zachorowania, bliźnięta MZ - 36%

• czynniki biologiczne

• problemy w I trymestrze ciąży

• okolica mózgu odpowiedzialna za rozwój autyzmu dziecięcego jest móżdżek, ponieważ przez móżdżek przechodzą szlaki odpowiedzialne za funkcje motoryczne, poznawcze i funkcje spostrzegania

• środowisko rodzinne

• rodzicielskie odrzucenie i zamrożenie emocjonalne

Leczenie:

• nie ma leków w sposób całościowy leczących większość kluczowych objawów

• często zaburzenia motoryki utrudniają leczenie typu behawioralnego

Inne całościowe zaburzenia psychiczne:

Zespół Aspergera - polega na tym, że z tych 3 sfer, które są w autyzmie dziecięcym, u dzieci z zespołem Aspergera w miarę nieźle zachowane są funkcje mowy i niezła komunikacja werbalna lepsze rokowanie.

Zespół Retta - występuje tylko u dziewczynek, rozpoczyna się zwykle między 5 a 17 miesiącem życia, oprócz objawów autystycznych występuje zatrzymanie rozwoju czaszki (wtórne małogłowie).

Zaburzenia zachowania

Rozpoczynają się w okresie dziecięcym i mogą przetrwać do dorosłości.

Podobna definicja jak przy osobowości antyspołecznej: powtarzalny utrwalony wzorzec zachowań antyspołecznych

Kryterium A: trwający co najmniej rok, przy czym każdy z 3 niżej wymienionych objawów trwa przez przynajmniej 6 miesięcy.

• I grupa:

• agresja w stosunku do ludzi i zwierząt

• groźby, częste zastraszanie innych osób, grożenie

• częste inicjowanie bójek, nie tylko wdawanie się w bójki

• używanie niebezpiecznych narzędzi

• fizyczne okrucieństwo wobec ludzi

• kradzieże w obecności ofiary (rozboje)

• zmuszanie do współżycia seksualnego

• II grupa

• niszczenie przedmiotów

• podpalenia

• inne niszczenia przedmiotów

• III grupa

• kłamliwość, kradzieże

• wybijanie szyb

• częste kłamstwa

• kradzieże bez obecności ofiary

• poważne naruszenia prawa; częste pozostawanie poza domem na nocleg przed ukończeniem 16 rż, albo ucieczki z domu na co najmniej 2 noce

• częste wagarowanie przed ukończeniem 13 rż

Kryterium B: objawy te powodują znaczne pogorszenie funkcjonowania, początek przed 16 rż.

Typy zaburzeń zachowania:

• opozycyjno-buntownicze - typowe dla młodszych dzieci

• zaburzenie zachowania ze złą socjalizacją - typ samotnego wilka, agresywnego buntownika

• zaburzenie zachowania z dobrą socjalizacją - wchodzi się w różnego rodzaju grupy przestępcze, grupy nieformalne, ponieważ są ludzie, zachowujący się w sposób identyczny

Inne dziecięce zaburzenia psychiczne:

• Zespół lęku separacyjnego - dziecko panicznie boi się opuszczenia przez opiekuna

• Zaburzenie typu nadmiernego leku w dzieciństwie jest odpowiednikiem leku uogólnionego u ludzi dorosłych

• Zaburzenie typu nadmiernej rywalizacji z rodzeństwem polega na tym, że dziecko na narodziny rodzeństwa reaguje lękiem przed utratą miłości swoich rodziców.

• Mutyzm wybiórczy - dziecko ma niezłe kontakty słowne językowe z osobami nie znaczącymi, natomiast w odniesieniu do osób znaczących, nauczycieli, rodziców nie odzywa się.

• Zaburzenie typu utrudnienia kontaktów socjalnych - dziecko jest nadmiernie czujne, boi się kontaktów z osobami obcymi.

• Zaburzenie typu nadmiernej łatwości kontaktów socjalnych - zwykle związane z problemem dziecka w różnego rodzaju instytucjach opiekuńczych

• PICA - jedzenie przez dziecko rzeczy niejadalnych

• Zespół la Tourete'a - zespół tików wokalnych złożonych, polegający na tym, że dziecko w sposób niezamierzony powtarza, wykrzykuje z siebie kilka słów

• Mimowolne moczenie - zwykle przybiera formę mimowolnego moczenia nocnego; zwykle w sposób wtórny dochodzi do zaburzenia kontroli mikcji.

• Mimowolne oddawanie stolca - zaburzenie jatrogenne powodowane przez rodziców, którzy podają dziecku środki różnego rodzaju, powodując oddawanie stolca.

• Jąkanie - rozpoczyna się w wieku dziecięcym, polega na przerywaniu płynności wypowiedzi, powtarzaniu pewnych fraz ale przede wszystkim na dużym napięciu.

• Mowa bezładna - utrata rytmiczności wypowiedzi.

Współczesne spojrzenie na zaburzenia odżywiania - anoreksja i bulimia.

Kilka pytań wstępnych:

• Czy św. Katarzyna ze Stenny (?) chorowała na anoreksję?

• Czy anoreksja to rzeczywiście jadłowstręt?

• Czy bulimia jest przeciwieństwem anoreksji?

• Czy w Islamie można chorować na anoreksję?

Eating Disorders Questionnaire

1. Czy jesteś nadmiernie zainteresowana jedzeniem i dietami i swoją wagą?

2. Czy pomimo, że nie jesteś głodna tracisz kontrolę nad raz rozpoczętym jedzeniem?

3. Czy uważasz się za osobę zbyt grubą, pomimo, że inni uważają cię za osobę szczupłą?

4. Czy nadużywasz środków przeczyszczających?

5. Czy denerwuje cię, że nie potrafisz zmienić swojego sposobu jedzenia?

6. Czy wymiotujesz po posiłku?

7. Czy masz zatrzymanie miesiączki?

8. Czy twoje samopoczucie zależy głównie od tego ile zjadłaś?

Jedno TAK zagrożenie zaburzeniami odżywiania.

Co to są zaburzenia jedzenia nazywane też zaburzeniami odżywiania?

Są to zaburzenia psychiczne, które objawiają się znacznymi odchyleniami od wzorców normalnego, społecznie akceptowanego jedzenia.

W przebiegu zaburzeń odżywiania jedzenia dochodzi zwykle do zaburzenia własnego wizerunku ciała.

Trzy główne zaburzenia jedzenia

1. Anoreksja psychiczna

2. Bulimia psychiczna

3. Kompulsywne objadanie się - najczęstsze, ale powoduje najmniejsze skutki.

Kiedy jedzenie uważamy za normalne?

• jedzenie, gdy jest się głodnym

• jedzenie do momentu, gdy głód zostanie zaspokojony

• jedzenie tego co się lubi, ale do momentu zaspokojenia głodu

• dobieranie sobie pożywienia według różnego rodzaju zasad, w zależności od tego jaka jest sytuacja

• jedzenie 3x dziennie, ale można w między czasie 2x sobie przegryźć

• preferowanie spożywania posiłku w towarzystwie

• brak poczucia winy, jeśli zjadło się więcej czegoś, co smakowało

• świadomość, że po 1 obfitym posiłku nie przytyje się od razu

• traktowanie jedzenia nie jako najważniejszej dziedziny swojego życia.

Anoreksja

Typy zachowania spotykane w anoreksji:

1. Częste stosowanie diet odchudzających lub głodówek.

2. Dziwaczne rytuały jedzenia.

3. Ukrywanie nie zjedzonych posiłków, pozostawianie naczyń w takim stanie jakby się zjadło.

4. Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem pomimo niskiej wagi.

5. Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie.

6. Stosowanie długich wyczerpujących ćwiczeń fizycznych np. bieganie.

7. Maskowanie się zakładaniem obszernych ubrań, żeby ukryć swoją rzeczywistą chudość.

8. Zażywanie środków przeczyszczających, moczopędnych czy pigułek odchudzających.

9. Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym.

10. Częste ważenie się, sprawdzanie swojej sylwetki w lustrze.

11. Zgłaszanie dolegliwości brzusznych w czasie posiłków rodzinnych.

12. Mówienie po powrocie do domu, że zjadło się tyle poza nim, że zjedzenie czegoś jeszcze byłoby już szkodliwe.

13. Wychodzenie do toalety lub łazienki bezpośrednio po posiłku.

Objawy fizyczne wskazujące na anoreksję:

spadek masy ciała < 17 pkt. BMI, somatyczne objawy wychudzenia

brak miesiączek, wypadnięcie w 3 kolejnych cyklach miesiączkowych

bladość skóry, szarawy odcień

niska temperatura ciała, uczucie zimna

zawroty głowy, omdlenia

suche łamliwe włosy

odwodnienie

kołatanie serca i arytmie są bardzo istotne, ponieważ mogą sygnalizować hipokaliemię (główna przyczyną zgonów u anorektyczek).

zanik narządów płciowych wewnętrznych, potem znaczące problemy z zajściem w ciążę

osteoporoza

Śmiertelność w anoreksji - 1:10.

Objawy psychiczne:

zaburzenia koncentracji i myślenia

negatywne głosy

wyrzuty sumienia

nagłe zmiany nastroju

perfekcjonizm

niepewne co do swoich możliwości, niska samoocena

niskie poczucie swojej wartości, uzależnienie jej od tego co się zjadło, jak się wygląda

tendencja do izolowania się od ludzi

Anoreksja jest samobójstwem rozłożonym na raty.

Typy anoreksji:

• restrykcyjna - narzuca się sobie głodówki, nie jedzenie określonych pokarmów

• nierestrykcyjna (typ bulimiczny) - je się i prowokuje wymioty lub stosuje leki przeczyszczające lub moczopędne

• atletyczna - anoreksja związana z wysiłkiem, ćwiczy się 6-8 h w ciągu dnia

Bulimia

Zachowania wskazujące na bulimię:

• objadanie się, jedzenie > na jeden posiłek niż 1500 kcal (zwykle > niż 5000 kcal)

• nadmierne zainteresowanie jedzeniem, swoją wagą

• unikanie restauracji, barów, planowanych posiłków, zwykle jedzenie w samochodzie

• obwinianie się po jedzeniu

• korzystanie z łazienki lub toalety po jedzeniu

• używanie środków przeczyszczających, narzucanie sobie głodówek

• wielogodzinne ćwiczenia

• poczucie baraku kontroli nad jedzeniem, wymiotami, ćwiczeniami

• obawa przed ..............

Objawy fizyczne:

wygląd jakby się ciągle chorowało na świnkę; obrzęk ślinianek

uczucie palenia w gardle, zmęczenie, kurcze łydek

próchnica szybko rozwijająca się

duże wahania wagi ciała

odwodnienie

niski poziom Na, K

objawy uszkodzenia nerek, wątroby

zaparcia

zrogowacenie na palcu wskazującym zwykle prawej ręki

domieszka krwi w wymiotach

objawy hipokaliemi: kołatanie serca, arytmie

Objawy psychiczne:

Bardziej wyraźne niż u anorektyczek.

depresja, przygnębienie, poczucie winy

nadmierny samokrytycyzm i jednocześnie potrzeba ciągłej aprobaty

duże wahania nastroju

próby samobójcze, samouszkodzenia wiążą się bardziej z osobowością pograniczną niż bulimią

Typu bulimii:

• przeczyszczająca - częściej występuje, z prowokowaniem wymiotów

• atletyczna

Fakty:

• 1% dziewcząt na świecie w okresie adolescencji cierpi na anoreksję

• 5% studentek choruje na bulimię

• przypadki anoreksji i bulimii u mężczyzn są rzadkie

• duża śmiertelność pomimo leczenia

Hipotezy dotyczące przyczyn zaburzeń odżywiania:

• załamanie systemu rodziny; ojciec jest jakby nieobecny w sensie emocjonalnym

• matki anorektyczek i bulimiczek są zwykle zaborcze, konkurujące ze swoimi córkami

• lęk przed kobiecością u A brak miesiączek powrót do wczesnej adolescencji

• wpływy kulturowe - 80% kobiet w ciągu swojego życia się odchudza

• skoro nie mogę być mistrzynią w dziedzinie urody, stroju, pieniędzy, walorów intelektualnych to mogę być mistrzynią w tym, co sobie określiłam, czyli mistrzynią wagi

Czynniki biologiczne:

• czynnik genetyczny (rodzinny)

• wpływ serotoniny

Terapia

• początkowo behawioralna

• potem psychoterapia psychodynamiczna

• potem psychoedukacja

• terapia rodzinna

• stosowanie u bulimiczek leków z grupy SSRI

• grupy wsparcia AB

Zasadnicze cele terapii:

1. Nie stały masy ciała, tylko ustanowienie przez chorą kontroli nad swoim jedzeniem i wagą na poziomie, który będzie społecznie akceptowany.

2. Radzenie sobie w inny społecznie akceptowany sposób ze swoimi problemami.

3. Odnowienie relacji z rodziną na innym poziomie, niż poziom warunkowany wagą.

4. Edukacja o objawach i przyczynach anoreksji, jaka może przyczyna A i nawrotów tego zaburzenia, zwiastuny nawrotów.

5. Kiedy się hospitalizuje? Kiedy jest krańcowe niedożywienie, konieczność izolacji od rodziny, zagrożenie samobójstwem, nie ma efektów terapii w sytuacji otwartej, nie można dojechać na terapię.

Kompulsywne objadanie się.

Zaburzenie zbliżone do bulimii, ale różniące się tym, że rzadko stosuje się wymioty, głodówki i środki przeczyszczające.

Somatyczne objawy:

• nadciśnienie

• ciągłe zmęczenie

• zaburzenia zachowania, epizody objadania się zwykle w samotności z wielogodzinnym planowaniem tego, co się zje

• niewielka aktywność tych ludzi ze względu na nadwagę

• częste stosowanie diet

• unikanie jedzenia w sytuacjach publicznych

• te osoby uważają, że będą lepsze przez to, że schudną

• waga staje się głównym elementem zainteresowania

Kiedy ćwiczenia fizyczne mogą mieć związek z zaburzeniami jedzenia?

• wtedy kiedy ktoś zmusza się do ćwiczeń mimo, że czuje się źle

• oblicza się ile się powinno ćwiczyć na podstawie tego ile się zjadło

• ćwiczy się w samotności, a nie po to, żeby się spotkać z innymi osobami

• ciągle stara się coś zrobić, żeby spalić nadmierne kalorie

• martwi się czy się przytyło z powodu przerwy w intensywnym ćwiczeniu

• planuje się inne sposoby............

Jak zapobiegać zaburzeniom jedzenia?

• ludzie grubi też mają pewne zdolności

• traktujemy inne osoby tak, jakbyśmy chcieli, żeby oni traktowali nas

• kochamy ich nie dlatego, że są szczupli, tylko kochamy, bo po prostu kochamy

10 przykazań szczupłej sylwetki:

1. Jeśli nie jesteś szczupła, nie jesteś atrakcyjna.

2. Bycie szczupłym jest ważniejsze od bycia zdrowym.

3. Wszystkie chwyty są dozwolone do osiągnięcia szczupłej sylwetki.

4. Jeśli za dużo zjadłaś powinnaś mieć poczucie winy.

5. Jeśli się przytyło człowiek sam powinien się za ukarać.

6. Przed każdym posiłkiem należy liczyć kalorie, żeby wiedzieć ile ma się zjeść.

7. To, co pokazała dzisiaj wskazówka na wadze jest to najważniejsza rzecz w twoim życiu.

8. Spadek wagi to dobra rzecz, a wagi - zła.

9. Nigdy nie jest się zbyt szczupłym.

10. Bycie szczupłym to oznaka silnej woli, zwiastun sukcesów życiowych.

Uwaga!!! Jeżeli pod koniec terapii wierzysz w któreś z tych zaleceń nie jesteś jeszcze całkiem wyleczona.

Wykład 6 25.11.2002

Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego.

Są to zaburzenia psychoorganiczne, przewlekłe, najczęściej nieuleczalne całościowe zaburzenia funkcji psychicznych, spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu.

Najczęstsze objawy zespołów psychoorganicznych:

• chwiejność afektywna - przechodzenie z łatwością z płaczu do śmiechu

• impulsywność, mogą wejść w konflikt z prawem

• zaburzenia pamięci - główny objaw \

• zaburzenia snu - najczęściej w postaci hipersomnii - nadmierna senność\

• problemy z mową: ubóstwo mowy, wypowiedzi lakoniczne, monotematyczne

Podział zespołów psychoorganicznych

1. Upośledzenie umysłowe.

2. Organiczne zaburzenia osobowości (w chorobie Parkinsona, padaczce).

3. Otępienie.

4. Urojeniowe i afektywne zaburzenia organiczne (psychozy paranoiczne, paranoidalne, zaburzenia depresyjne).

Czynniki sprzyjające powstawaniu zaburzeń psychoorganicznych:

• czynniki genetyczne (szczególnie w chorobie Altzheimera ktoś może mieć duże narażenie w sensie zawodowym)

• przewlekłe zatrucia np. alkoholizm

• zatrucia przemysłowe (choroba Mine Mata)

• zaburzenia metaboliczne np. hipercholesterolemia

• przewlekłe choroby somatyczne: nadciśnienie

• wiek ( wiek zagrożenia - wiek podeszły, czyli po 65 rż)

Człowiek ma trzy okresy w swoim życiu:

• wiek I - do 18 rż

• wiek II, dorosłość - od 18 do 65 rż

• wiek III, podeszły - od 65 rż

Objawy otępienia według DSM IV:

Otępienie jest to takie zaburzenie, w którym występują znaczące dysfunkcje poznawcze manifestujące się jednym z 2 objawów:

1. pogorszenie pamięci

2. objawy ogniskowe: afazja, agnozja, apraksja, zaburzenia planowania lub myślenia abstrakcyjnego

Wystąpienie 1 z 2 objawów pogorszenie funkcjonowania psychosocjalnego

Stopniowy początek.

Nieuleczalny przewlekły przebieg.

Podział etiologiczny otępienia (w kolejności występowania):

• choroba Altzheimera - 62%

• otępienie naczyniowe (wielozawałowe, wieloudarowe, MID - multi infarkt demention)

• demencja na podłożu zakażenia wirusem HIV - jedyne otępienie dotyczące ludzi młodych

• na podłożu choroby Parkinsona

• na podłożu pląsawicy Huntingtona

• na podłożu choroby Picka

Choroba Aitzheimera

1906 r - A. Aitzheimer opisał po raz I chorobę Aitzheimera

Definicja: postępujące otępienie spowodowane pierwotnym uszkodzeniem neuronów w OUN.

• Nie można znaleźć przyczyn naczyniopochodnych.

• Główne objawy:

• amnezja - zaburzenia pamięci

• apraksja - niezdolność do wykonywania czynności

• anomia - kłopoty ze znalezieniem właściwego słowa, żeby nazwać przedmiot

• zaburzenia adaptacji społecznej

• znaczące zmiany nastroju

Objawy te występują od fazy 3-4 u każdego pacjenta chorującego na chorobę Aitzheimera

• Prognoza tylko jedna: zgon.

• Od wystąpienia pierwszych objawów choruje się od 5-6 do 17-19 lat.

• Przebieg zawsze postępujący.

rozwój dziecka choroba Aitzheimera 7rż funkcje w rozwoju człowieka początek choroby 0 Aitzheimera zgon

• Pełna diagnoza:

Spełnione 2 kryteria:

• występują wszystkie prawdopodobne kryteria choroby:

• początek po V dekadzie życia

• brak objawów majaczeniowych

• otępienie potwierdzone w badaniu psychiatrycznym, neuropsychologicznym i typowy wynik w skali MMSE (od 19 punktów w dół)

• postępujące pogorszenie funkcji poznawczej

• deficyt pamięciowy

• co najmniej 1 objaw ogniskowy: np. afazja, apraksja

• brak wskaźników innego specyficznego otępienia

• h-p: blaszki starcze.

Kryteria wykluczające:

• nagły początek

• napady drgawkowe na początku choroby

• objawy ogniskowe w I okresie choroby

• Etiologia:

• przyczyna obumierania neuronów - odkładanie β-amyloidu w postaci blaszek starczych

• za odkładanie β-amyloidu odpowiada nieprawidłowe w układzie nerwowym białko tau

• deficyty w transmisji acetylocholiny

• bierze się pod uwagę stres oksydacyjny

10 sygnałów ostrzegawczych w chorobie Aitzheimera:

1. 
   zaburzenia pamięci utrudniające codzienne funkcjonowanie; w życiu codziennym zapominamy wiele rzeczy natomiast sygnałem niepokojącym jest kiedy nie uświadamiamy sobie tego

2. trudności w wykonywaniu codziennych prac domowych

3. zaburzenia językowe: kłopoty z przypomnieniem sobie właściwej nazwy

4. dezorientacja co do czasu i miejsca

5. kłopoty we właściwej ocenie zagrożenia

6. zaburzenia myślenia abstrakcyjnego - kłopoty ze zrozumieniem metafor

7. gubienie rzeczy codziennych, np. kapeluszy

8. zmienny nastrój, łatwe wahania nastroju

9. zmiany osobowościowe

10. utrata inicjatywy; jest w stanie coś zrobić, ale wtedy gdy ma to zadane

Skala globalnej deterioracji GTS:

7 kolejnych poziomów funkcjonowania ludzi z chorobą Aitzheimera:

• norma - nie ma jeszcze żadnych objawów zaburzenia funkcji poznawczych

• bardzo łagodne zaburzenia poznawcze - 2 objawy: zapominanie nazw i adresów, kłopoty z przypomnieniem sobie niektórych słów

• umiarkowane zaburzenia poznawcze - kłopoty z dotarciem do nowych miejsc, szczególnie kiedy trzeba się przesiąść i kłopoty z codziennymi zajęciami

• znaczne zaburzenia poznawcze - kłopoty z zapamiętaniem pieniędzy, kłopoty z prostymi zajęciami

• od poziomu 4 intensywne leczenie

• od 3 do 4 poziomu leki blokujące metabolizm Ach: donepezil, riwastigmina

• średniociężkie zaburzenia poznawcze - wymaga pomocy przy przebieraniu się, przy zmianie ubrania, przy kąpieli

• od tego poziomu można stosować najnowszy lek - nenantynę (Ebixa)

• ciężkie zaburzenia poznawcze - zawsze wymaga pomocy przy ubieraniu się, nie myje się, nie trzyma moczu a potem i stolca

• bardzo ciężkie zaburzenia poznawcze - ograniczenie mowy, języka do kilku słów, utrata zdolności siadania i chodzenia

Epidemiologia otępienia:

	otępienie	choroba Aitzheimera
po 65 rż	1/13	1/20
65-74 rż	1/50	1/100
75-84 rż	1/9	1/14
> 85 rż	1/3	1/4

Terapia AD:

• Aricept - swoisty inhibitor acetylocholinesterazy, 5-10 mg/d

• Exelon - inhibitor pseudoacetylocholinesterazy 3-12 mg/d

• wydatki miesięczne 100-200 zł.

Różnicowanie AD z chorobą Picka

	AD	choroba Picka
początek	późniejszy	wcześniejszy
główne objawy	zaburzenia pamięci	znaczące zaburzenia osobowościowe
degeneracja dotyczy	całej kory mózgowej	głównie kory czołowej

Różnicowanie AD z pląsawicą Huntingtona

Pląsawica Huntingtona - choroba rodzinna, dziedziczenie autosomalne dominujące, istnieje możliwość diagnostyki prenatalnej

Różnicowanie otępienia z depresją

	otępienie	depresja
początek	nieuchwytny	uchwytny (dni, tygodnie)
przebieg	powolny, zatrzymany przez działanie leków, ale bez poprawy	objawy ustępują, się leczy
krytycyzm	obniżony	nadmierny
objawy ogniskowe	są	nie ma
MMSE	poniżej 15 punktów	poniżej 20 punktów, poprawia się w miarę leczenia
współpraca z lekarzem	chcą się leczyć	nie chcą współpracować z lekarzem

Różnicowanie otępienia w AD i MID-ie:

	AD	MID
początek	powolny	gwałtowny (związany z I udarem)
przebieg	postępujący	skokowy
krytycyzm	brak	częściowy czasem nadmierny
objawy ogniskowe	występują późno	występują wcześnie i czasem ustępują szybko
stan somatyczny	dobry	zły

Potrzeby osoby z otępieniem:

• potrzeba stałego miejsca („starych drzew się nie przesadza”)

• potrzeba stabilności, powinni mieć w miarę stabilny tryb życia

• potrzeba aktywności („nie używane narządy same z siebie zanikają”)

• potrzeba zaspokojenia podstawowych potrzeb: pragnienie, łaknienie

Depresje wieku podeszłego:

• ryzyko zachorowania - 15%

• w populacji ogólnej w ciągu całego życia - 10%

• wysokie ryzyko samobójstw w wieku podeszłym

Przyczyny depresji w wieku podeszłym

• kolejny epizod zaburzenia afektywnego u osoby wcześniej chorującej na zaburzenie afektywne

• depresje reaktywne - ci ludzie są narażeni na różnego rodzaju straty: bliscy umierają, bliscy chorują, zła sytuacja finansowa

• „zespół opuszczonego gniazda”

• powikłane reakcje żałobne - strata kogoś bliskiego powoduje depresję reaktywną

• depresje w chorobach somatycznych

• choroby OUN

• depresje jatrogenne, polekowe

Cechy depresji wieku podeszłego:

• przewlekłość - w dorosłości 2-3 miesiące, w wieku podeszłym dłuższe

• pseudodemencja -zaburzenia koncentracji, myślenia, pamięci

• chorują na inne choroby somatyczne, na choroby OUN

Specyfika obrazu klinicznego:

• znaczące nasilenie się dolegliwości somatycznych

• depresja agitowana -depresja z niepokojem, z pobudzeniem

• urojenia nihilistyczne (przekonanie o zanikaniu narządów wewnętrznych, o ustaniu ich pracy) mogą prowadzić do samobójstwa (zespół Cotarda)

• w wieku podeszłym zwykle przybiera formę melancholii ze potrzeby snu, łaknienia, z gorszym samopoczuciem w godzinach rannych

Znaczące ryzyko depresji w chorobach:

• nowotwory - ponad 30%

• rak płuc

• rak głowy trzustki

• rak OUN

• cukrzyca

• choroba niedokrwienna serca - 15-20%

• nadciśnienie tętnicze

• RZS

• deficyty zmysłowe: postępująca głuchota, ślepota

• przewlekłe choroby z dolegliwościami bólowymi

• choroby OUN:

• choroba Parkinsona

• choroba Aitzheimera

• udar mózgu (prawopółkulowy) - 60-70%

Depresje jatrogenne:

• rezerpina (Minipress)

• kortykosteroidy

• β-blokery

• metyldopa

• klonidyna

• nifedypina

• barbiturany

• leki antypsychotyczne

• niektóre cytostatyki

Zasady terapii depresji wieku podeszłego:

• rozpoznajemy depresję ale i choroby współistniejące

• oceniamy deficyt poznawczy a szczególnie jego dynamikę

• ocena wpływu innych leków, na ile inne leki mogą utrudniać leczenie w sensie interakcji

• wybór leku nie odbywa się na zasadzie skuteczności, ale na zasadzie jego tolerancji, minimalnego profilu jego działań ubocznych, oraz bezpieczeństwa przedawkowania

• należy zaczynać od najmniejszej dawki i jeżeli nie jest potrzebne to tej dawki nie podnosić

• TLPD nie stosuje się u osób starszych kardiotoksyczność i zaburzenia świadomości u osób starszych

• należy ocenić interakcje między lekami p/depresyjnymi a innymi lekami

• dawka - jeżeli można podać najniższą formulację to zacząć i ewentualnie powoli podnosić.

Samobójstwa w wieku podeszłym zdarzają się częściej ale czynnikiem zagrażającym nie jest sam wiek, lecz częstsze występowanie zaburzeń depresyjnych. Jeden epizod depresji u osoby po 65 rż nasila ryzyko samobójstwa 26-krotnie, kolejny epizod - 162-krotnie.

Wykład 7 02.12.2002

Etiologia zaburzeń lękowych (koncepcje biologiczne) i ich skutki.

Zaburzenia lękowe

• F.40 - fobie

• F.40.0 - agorafobia

• F.40.1 - fobia socjalna

• F.40.2 - fobia specyficzna (dotyczy tylko jednego obiektu, np. akrofobia, klaustrofobia)

• F.41 - inne zaburzenia lękowe

• F.41.0 - zespół lęku panicznego

• F.41.1 - zespół lęku uogólnionego

• F.41.2 - mieszane zaburzenia lękowe

• F.42 - zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

• F.43 - reakcje adaptacyjne m.in. zespół stresu pourazowego

• F.44 - reakcje konwersyjne i dysocjacyjne

• F.45 - zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną

• F.48 - neurastenia

Wiek wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń lękowych.

Pierwsze objawy lękowe występują między 20-29 rż, większość rozpoczyna się w III dekadzie życia.

Czynniki dziedziczne

• M2 > D2 comordance (u bliźniąt MZ ryzyko jest 2-krotnie > niż u DZ)

• ogólnie 35% MZ vs 10% DZ comordance

• OCD 68% MZ vs 15% DZ

• agorafobia - 39% MZ

• GAD (uogólnione zaburzenie lękowe) - 30% MZ

Ryzyko zapadnięcia na zaburzenie lękowe w > 1/3 jest związane z czynnikami biologicznymi.

Specyficzne dla zaburzeń czynniki biologiczne (koncepcje neuromediatorowe):

• GAD (uogólnione zaburzenie lękowe)

• niski poziom GABA niska inhibicja aktywności neuronów aktywności neuronów układu rąbkowego lęk

• wysokie pobudzenie warunkowanie

• anksjolityki poziom GABA lęku

• zespół lęku panicznego

• nadmierna czułość ośrodka kontroli oddychania w pniu mózgu wyzwolenie lęku

• niski poziom O₂ (wysoki CO₂)

• fałszywy alarm, że się duszą i popadają w lęk paniczny

• testy wyzwalające

• iniekcja mleczanu sodu

• wywiad z PD 54-90% napad paniki

• wywiad z PD 5-36% panika po placebo

• brak wywiadu z PD 0-25% napady paniki

• inhalacje CO₂

• hiperwentylacja

• antydepresanty 5-HT blok ośrodka oddechowego rzadsze napady paniki

• OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne)

• dysregulacja serotoninowa

• LPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCD

• MBD (zespół minimalnego uszkodzenia mózgu)

• nadaktywność kory orbitofrontalnej

Skutki zaburzeń lękowych

• wypadnięcie z ról

• nadużywanie systemu medycznego

• zbędna diagnostyka

• zbędne uzależniające „leczenie”

• spadek aktywności i wydolności zawodowej

• izolacja w domu

• samobójstwa

Intencja paradoksalna - technika polegająca na pokazaniu, że mogłoby być gorzej niż może się wydawać.

Somatyczne maski lęku - zespół lęku panicznego i zaburzenia somatopodobne.

Tak narastają u ludzi objawy lęku:

Napięcie

Lęk Lęk

Strach Strach Strach

Antycypacja Antycypacja

Panika Panika Panika

!!!!!!!!!!! Terror !!!!!!!!!!!

Antycypacja - obawa, że znów mi się to zdarzy lub przed skutkami tego

Somatyczne maski lęku - podstawowe informacje

• 25-30% pacjentów podstawowej opieki medycznej zgłasza się z grypą, ale nie z powodu grypy tylko dlatego, że w tym czasie cierpią na zaburzenia emocjonalne

• ponad 1/3 tych zaburzeń pozostaje nierozpoznana

• 10-12% populacji ogólnej cierpi na zaburzenia lękowe z wyraźną somatyzacją

• ludzie ci częściej korzystają z usług medycznych

Najczęstsze somatyczne maski lęku

duszność krztuszenie się ból w klatce piersiowej kołatanie serca suchość jamie ustnej jadłowstręt nudności

bóle brzucha drżenia (kończyn górnych, głowy) osłabienie fizyczne zawroty głowy pocenie się częste oddawanie moczu napięciowe bóle głowy

Najczęstszą somatyczną maska lęku są dolegliwości stenokardialne (uczucie kołatania serca, nierównego bicia serca).

Częstość diagnozy zaburzeń lękowych w niektórych dolegliwościach somatycznych

• bóle w klatce piersiowej

• zespół jelita drażliwego

• zawroty głowy

• bóle migrenowe

• syndrom przewlekłego zmęczenia

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego

• wyraźny okres dramatycznego nagłego lęku, trwającego zwykle do godziny, osiągający swój szczyt w ciągu pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z niżej wymienionych 13 objawów

1. kołatanie serca, przyspieszenie tętna

2. pocenie się

3. duszność, dławienie

4. ból w klatce piersiowej

5. zawroty głowy

6. dreszcze

7. uczucie oblewającego ciepła

8. drżenie

9. nudności, niepokój

10. derealizacja lub depersonalizacja

11. obawa przed utratą kontroli nad sobą

12. obawa przed śmiercią

13. parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn)

• objawom tym towarzyszą często (niekonieczne do rozpoznania):

• agorafobie jako lęk przed znalezieniem się w sytuacji kiedy będzie ciężko uciec

• lęk antycypacyjny jako lęk przed kolejnym napadem ewentualnie jego skutkami

W jaki sposób można ocenić nasilenie lęku panicznego

PAS - skrót od nasilenia lęku.

Ocenia się częstość, nasilenie, średni czas trwania, spontaniczność tych napadów, unikanie.

Występowanie PA i PD

• 10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia przynajmniej 1 napad panicznego lęku

• 4-5% rozwija zespół lęku panicznego

• 7% kobiet i 3,5% mężczyzn ma agorafobię

Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napady paniki)

• napady paniki rozpoczynają się w III dekadzie życia

• napady paniki częściej dotyczą kobiet

• w czasie napadu występuje wiele objawów, natomiast w dolegliwościach stenokardialnych ogranicza się zwykle do bólu zamostkowego

• osoby z napadami paniki w czasie napadu lęku przeżywają obawę przed śmiercią, natomiast pacjenci stenokardialni czasami to bagatelizują

• u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny i często ogranicza funkcjonowanie, natomiast pacjenci stenokardialni trochę potem się rozluźniają

• osoby z napadami paniki dążą do licznych i różnorodnych badań diagnostycznych układu krążenia

• w rodzinie osób z napadami paniki występuje jakaś historia zaburzeń lękowych

• osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową, która jest nietypowa dla ludzi z ChNS

• czynnikami wyzwalającymi mogą być rzeczywiste dolegliwości zbliżone do napadów paniki czy dolegliwości stenokardianych,

• u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją dłuższej abstynencji w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu

Problemy somatyczne i psychiczne o obrazie „napadów paniki”

• nadczynność tarczycy

• choroba niedokrwienna serca

• nadciśnienie tętnicze

• choroba ......

• uzależnienie od alkoholu

• narkomania, uzależnienie od BDZ

Zasady postępowania z pacjentem z zespołem lęku panicznego

• wysłuchaj dokładnie skarg pacjenta nie szukając na razie ich podłoża psychosocjalnego

• zbieranie, kolekcjonowanie dokumentacji medycznej

• czy nie było jakiegoś urazu psychicznego

• jak działały leki kardiologiczne, środki relaksujące

• jaka jest podatność na zachowania jatrogenne

• może być i lęk paniczny i choroba serca

• ludzie z zaburzeniami lękowymi, a szczególnie z lekiem panicznym, zapamiętują bardzo dokładnie, fotograficznie I epizod, w jakiej sytuacji to się zdarzyło, która była godzina, dokładny dzień

Cele terapii anksjolitycznej

• kontrola objawów somatycznych, zniesienie objawów lęku

• edukacja pacjenta

• blokowanie zachowań związanych z fobią

• readaptacja psychosocjalna czyli powrót na dawne miejsce

• długoterminowe monitorowanie celem uniknięcia nawrotów

Schemat terapii zespołu lęku panicznego:

Benzodiazepiny stosuje się tylko w pierwszym okresie terapii zespołu lęku panicznego, a głównymi lekami są leki z grupy SSRI. Jeżeli jakiś SSRI jest skuteczny minimalny czas terapii - 6 miesięcy.

Psychoterapia	Niskie dawki SSRI	Niskie dawki BDA
	Podnoszenie dawek SSRI

Zaburzenie somatyzacyjne (somatopodobne) F.45.0

Conajmniej dwuletnia historia zaburzeń fizycznych niewyjaśnionych w badaniach somatycznych, zaangażowanie w dolegliwości i poszukiwanie ich przyczyny w różnych konsultacjach lekarskich i nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego podłoża tych dolegliwości

Typowe dolegliwości dotyczą głównie dolnej części ciała:

• ból brzucha

• nudności

• uczucie pełności w brzuchu

• wymioty

• zgaga

• przelewanie w brzuchu

• duszność

• ból w klatce piersiowej

• dysuria

• nieprzyjemne uczucie w okolicy genitaliów

• rumień lub zblednięcie skóry

• bóle kończyn i stawów

• uczucie drętwienia lub mrowienia

Zaburzenia somatopodobne często prowadzą do nadużywania leków przeciwbólowych, a czasami mogą prowadzić do zespołu Mumchausena.

Te zaburzenia leczą się bardzo źle.

Patologiczna nieśmiałość czy fobia socjalna (społeczna)?

Jest to najmniej znane zaburzenie lękowe. Inny termin - zespół lęku społecznego.

Fobia socjalna - najmniej znane zaburzenie lękowe?!

• Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji ogólnej (Kessler i in, 1994).

• Wczesny początek, zwykle ok. 12-14 rż powoduje, że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992)

• Do lat 80-tych fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach diagnostycznych.

• Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami.

• Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.

Pacjenci z fobią socjalną mają niewiele wizyt u lekarzy i rzadko się leczą.

Kryteria diagnozy fobii socjalnej wg ICD-10 (MINI).

1. Fobia socjalna. F.40.1

• F1a - w ciągu ostatniego miesiąca pacjent obawiał się znalezienia w środku uwagi lub kompromitacji w sytuacjach społecznych... (nie/tak)

• F1b - ta obawa była nadmierna lub nieuzasadniona... (nie/tak)

• F1c - pacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich toku... (nie/tak)

• F1d - pogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie zawodowe lub socjalne lub powoduje znaczny dyskomfort... (nie/tak)

jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak - to rozpoznanie - fobia socjalna

Kryteria diagnostyczne fobii socjalnej wg DSM-IV (SPST)

Czy miałeś:

• znaczną i długotrwałą obawę w sytuacjach społecznych, w których ludzie mogli Cię oceniać?

• strach, że robiąc coś ośmieszysz się?

• obawę, że ludzie zauważą objawy twego lęku, np. to, że się rumienisz, pocisz, drżą ci ręce?

• świadomość, że te obawy są nadmierne i nieuzasadnione?

4 tak fobia społeczna.

Fobia socjalna - podstawowe fakty

• Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence), ok. 2% (time prevalence) (3-14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami DSM-IV - 7,2 mln).

• Dwukrotnie częściej u kobiet.

• Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo rzadko początek po 25 rż.

• U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciństwie.

• FS jest zaburzeniem wiążącym się z licznymi chorobami współistniejącymi.

• FS ma szczególnie duży wpływ na złe funkcjonowanie społeczne.

• W ogromnej większości przypadków FS jest błędnie diagnozowana i źle leczona.

Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia psychiczne

Zaburzenie	(%)
Depresja PD ZUA Uzależnienie inne Jakiekolwiek	35,8 5,9 11,3 3,4 44,0

Przyczyny fobii socjalnej

• w sensie lokalizacyjnym - jest uszkodzenie ciał migdałowatych

• możliwość dziedziczenia predyspozycji (koncepcje genetyczne)

• niedobór 5-HT inhibitory MAO i leki z grupy SSRI są równie skuteczne

• teorie związane z uczeniem się zachowań socjalnych

Co oznacza dla konkretnej osoby mieć FS:

• być samotnym

• być słabo wykształconym

• być finansowo zależnym

• być uboższym

• nie mieć stałej pracy lub nie mieć pracy w ogóle

• cierpieć na inne zaburzenia psychiczne

• być społecznie izolowanym

• być alkoholikiem lub być traktowanym jak alkoholik

• często myśleć o samobójstwie

• mieć większe ryzyko popełnienia samobójstwa

Najczęstsze w FS sytuacje precypitujące lęk:

• przedstawianie się

• spotkania z przełożonym

• telefonowanie do kogoś szczególnie nieznajomego

• goszczenie kogoś

• bycie obserwowanym przy jakiejś czynności

• jedzenie w towarzystwie

• pisanie będąc obserwowanym

• przemawianie publiczne

• spotkanie z osobą płci przeciwnej

• w celu romantycznym

lub

• seksualnym

Dwa typy fobii socjalnej:

• postać specyficzna FS - fobie we względnie określonych sytuacjach:

• interakcje werbalne

• interakcje społeczne wymagające asertywności

• antycypacja ekspozycji

• uogólniona postać FS - lęk w prawie wszystkich sytuacjach związanych z komunikacją społeczną, związany z obawą o deficyt socjalny

Leczenie:

• farmakoterapia

• głównie podawanie odwracalnych inhibitorów MAO typu A

• klasycznych inhibitorów MAO

• leki z grupy SSRI

• BDZ

• psychoterapia

• komunitywna

• indywidualna

• behawioralna

• grupowa

GAD, OCD

GAD (Zespół lęku uogólnionego)

Definicja: ktoś się martwi o przynajmniej 2 sytuacje w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• kłopoty w kontroli zmartwień i w tym czasie odczuwa przynajmniej 2 z 6 wymienionych objawów:

• niepokój, uczucie bycia na krawędzi

• napięcie wewnętrzne

• zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie

• kłopoty z koncentracją lub zapominanie

• drażliwość

• zaburzenia snu, głównie kłopoty z zasypianiem

Jeżeli u pacjenta pojawi się 1 lub 2 napady lęku panicznego z. lęku panicznego

• autonomiczne pobudzenie napięcie, napięcie mięśniowe, pocenie się

• pogorszenie funkcjonowania

• 6,6% kobiet i 3,6% mężczyzn. W sumie częstość występowania ok. 4,5%.

Do tej pory uważa się, że lekiem skutecznym w tym zaburzeniu jest buspiron (Spamilan). Obecnie podaje się leki z grupy SSRI.

OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne)

Definicja: w okresie ostatniego miesiąca zajmowały pacjenta powracające myśli, impulsy lub wyobrażenia, które były niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające lub stresujące, pacjent usiłował porzucić je lub zignorować.

• obsesje

• kompulsje -wykonywanie czynności, przed którymi nie można się powstrzymać

• pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i nieuzasadnione i przeszkadzają one mu w podstawowych rolach życiowych lub zajmują dziennie conajmniej 1 godzinę.

• 2,5% w populacji ogólnej

• kobiety i mężczyźni chorują równie często.

• początek w dzieciństwie lub w okresie adolescencji

Leczenie: leki serotoninergiczne

Co powinnaś (powinieneś) wiedzieć o BDZ (benzodiazepiny)?

BDZ - leki anksjolityczne wprowadzone w latach 60-tych.

Mechanizm działania: GABA-ergiczny.

4 sfery działania:

• efekt anksjolityczny

• nasenny

• przeciwdrgawkowy

• miorelaksacyjny

W działaniu przeciwlękowym, działanie nasenne, przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne nie są potrzebne.

Charakteryzują się minimalną toksycznością, tolerancję, objawów uzależnienia nie ma.

Do leczenia stosuje się

• leki przeciwdepresyjne

• BDZ

Zarówno w leczeniu depresji i zaburzeń lękowych, BDZ są to leki wspomagające.

Leczenie musi być ograniczone w czasie (kilka - kilkanaście tygodni) - nie przekraczać 2 miesięcy.

Przy obawie uzależnienia BDZ o długim okresie półtrwania.

BDZ o długim czasie działania:

• Chlordiazepoksyd

• Klorazepam

• Alprazolam: Xanax SR

Wszystkie pozostałe są średnio lub długodziałające.

Są bezpieczne, natomiast skojarzenie z alkoholem depresja ośrodka oddechowego.

Interakcje są nieistotne.

Kiedy nie stosujemy?

• uzależnienie, też od alkoholu

• znaczące zaburzenia osobowości

• depresja

Przeciwwskazanie: ciąża.

Jak zakończyć? zwykle się o ¼ dawkę co tydzień. Jeżeli pacjent jest uzależniony od BDZ krótkodziałających (np. Lorafen) to przestawiamy go na BDZ długodziałające, potem stopniowo się wycofujemy.

Uzależnienie:

Przy uzależnieniu dużymi dawkami BDZ detoksykacja w warunkach szpitalnych bo zagrożenie napadami drgawkowymi.

Objawy zespołu abstynencyjnego:

• lęk

• drżenie ciała

• zaburzenia snu

• napady drgawkowe

Najczęściej uzależnienia; klorazepam, lorafen, rudotel, estazolam.

Wykład 8 09.12.2002

Zaburzenia afektywne.

Zaburzenia psychiczne, szczególnie związane z depresją są najczęstszą przyczyną niepełnosprawności na świecie. Depresja znajduje się na I miejscu, aktualnie na depresję choruje około 50 mln ludzi.

Epizod depresji

• w okresie ostatnich 2 tygodni osoba była albo depresyjna albo smutna przez większość dnia i większość dni

lub

• w okresie ostatnich 2 tygodni mniej interesowała się większością spraw lub mniej cieszyła się sprawami, które zwykle sprawiały jej przyjemność

Jeżeli stwierdzimy u danej osoby 1 z tych objawów w ciągu ostatnich 2 tygodni, wtedy musimy jeszcze sprawdzić 4 z objawów dodatkowych:

• apetyt jego zmienił się istotnie lub jego waga lub o minimum 4 kg, bez celowej diety

• w ciągu tych 2 tygodni miała kłopoty ze snem prawie każdej nocy

• nieco mniej, porusza się wolniej lub przeciwnie w przebiegu depresji agitowanej ma niepokój, nie jest w stanie usiedzieć w miejscu

• jest wyczerpana lub bez zwykłej energii

• czuje się bez wartości, winna, czasami może to przybierać również formę urojeń winy, winy i kary, grzeszności, nihilistycznych (depresja psychotyczna)

• ma również kłopoty z koncentracją lub podejmowaniem decyzji

• rozważa samouszkodzenie, samobójstwo

1 objaw duży i wtedy 4 objawy małe, lub 2 objawy duże i 3 objawy małe w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Dystymia

Problem depresyjny zwany dużą depresją, w Europie - dystymią lub uporczywym zaburzeniem depresyjnym.

• czuje się gorzej, depresyjnie w ciągu ostatnich 2 lat

• jeżeli wciągu tych 2 lat wystąpiły okresy poprawy to nie były dłuższe niż 2 miesiące

• w ciągu tych 2 lat przez większość czasu ma 2 z wymienionych objawów:

• znaczące zmiany łaknienia

• kłopoty ze snem w jakiejś postaci

• uczucie zmęczenia lub braku energii

• utrata pewności siebie

• kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji

• poczucie beznadziejności

W dystymii brakuje 2 objawów depresji: nie ma wyraźnej utraty własnej wartości, nie ma również tendencji suicywialnych.

Pierwsza odp. TAK, druga NIE i potem minimum 2 z objawów małych.

Dystymia jest bardziej przewlekła i gorzej się leczy farmakologicznie niż depresja. Natomiast metody psychoterapii są dosyć skuteczne.

Depresja sezonowa

• jest postacią epizodu depresji, która powraca w tym samym okresie, zwykle późną jesienią

• skracanie się dnia, w tym okresie jest czynnikiem wyzwalającym objawy depresyjne

• leczenie: fototerapia

• zwiększona potrzeba snu i zwiększona potrzeba spożywania słodyczy

Czym różni się depresja od reakcji żałobnej?

Zwykła „reakcja żałobna” przypomina depresję. W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby, reakcji żałobnej, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny.

Zwykła reakcja żałobna wygasa w ciągu pół roku (6 miesięcy), natomiast epizod depresyjny trwa dłużej.

Depresja maskowana.

Postać depresji, w której objawy depresyjne nie są na pierwszym planie, natomiast pacjent skarży się na zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, dolegliwości bólowe (głowy, w zakresie klatki piersiowej).

Jeżeli pacjent nie reaguje na typowe leki, w jego rodzinie są ludzie chorujący na depresję, dolegliwości nasilają się w godzinach rannych, a ustępują w godzinach wieczornych, to może to być depresja duża o obrazie somatycznym.

Czym wyróżnia się depresja wieku podeszłego?

Są liczne dolegliwości bólowe, pseudodemencja oraz częstsze występowanie niepokoju ruchowego i psychicznego.

Zaburzenia psychiczne z depresją

F.03.3 - otępienie z dominującymi objawami depresji

F.06.3 - organiczne zaburzenie nastroju

F.1x.54 - zaburzenie psychotyczne w przebiegu uzależnienia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją (najczęściej depresja poalkoholowa)

F.20.4 - depresja po-schizofreniczna

F.25.1 - epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego

od F. 30 zaburzenia afektywne

F.31 - zaburzenie afektywne dwubiegunowe

F.32 - epizod depresyjny (tylko 1)

F.32.0 - łagodny

F.32.1 - umiarkowany

F.32.2 - ciężki bez cech psychotycznych

F.32.3 - ciężki z cechami psychotycznymi

F.32.x0 - bez objawów somatycznych

F.32.x1 - z objawami somatycznymi

Najczęściej jest epizod ciężki bez cech psychotycznych ale z objawami somatycznymi (F.32.21).

F.33 - nawracające zaburzenie depresyjne

F.34.1 - dystymia

F.34.2 - mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne

F. 43.20/21 - zaburzenie adaptacyjne depresyjne np. zespół stresu pourazowego z wyraźną reprezentacją depresyjną.

Epizod maniakalny.

W ciągu ostatniego tygodnia przez większość czasu ta osoba:

• jest wielkościowa

• albo ma zmniejszoną potrzebę snu

• ma natłok mowy

• ma gonitwę myśli

• jej uwaga ulega rozproszeniu

• reprezentuje nadmierną aktywność lub pobudzenie ruchowe

• nadmiernie aktywna w przyjemnych czynnościach jeśli nawet wiążą się one ze znaczącym ryzykiem

Jeśli taka osoba o wyraźnie podwyższonym nastroju była ekspansywna, drażliwa w ciągu ostatniego tygodnia lub krócej, jeżeli była intensywnie leczona i z tych 7 punktów 3 odpowiedzi na TAK pacjent ma manię.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe (BD) - spectrum

Hipomania od manii różni się głównie nasileniem objawów, nie jest psychotyczna i ma krótszy okres trwania.

• zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I (BD I) - min 1 epizod manii i 1 epizod depresji

• zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II (BD II) - min 1 epizod hipomanii i epizody depresyjne

• cyklotymia - objawy długotrwałe podobnie jak w dystymii, objawy hipomaniakalne, maniakalne i depresyjne, nigdy nie można złożyć je w pełny epizod hipomanii, manii, depresji

Spectrum afektywne

Depresja psychotyczna
dystymia	BDNOS	BDI
SMDE (poj. epizod depresji)	RMDD (narastające zab. depresyjne	cyklotynia	BDII	SA
Depresja atypowa

NOS - wcześniej nie wyszczególniona

Kłopoty diagnostyczne i terapeutyczne z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym - do ludzi, którzy cierpią na ChAD bardzo łatwo przyczepiają się inne zaburzenia, szczególnie nadużywanie substancji psychoaktywnych, alkoholu, leków, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne.

Powikłania nie leczonej CHAD (choroba afektywna dwubiegunowa)

• konsekwencje nawrotów: społeczne, ekonomiczne, medyczne

• konsekwencje społeczne: średnio 3x > współczynnik rozwodów

• podwyższony wskaźnik ogólnej umieralności

• dosyć wysoki współczynnik samobójstw

• nadużywanie substancji psychoaktywnych

Depresja i zaburzenie afektywne dwubiegunowe wiąże się z wysokim ryzykiem samobójstw.

Na 100 tys. ludzi w Polsce rocznie 15 osób popełni samobójstwo, 3-4x częściej na całym świecie popełniają mężczyźni.

Częstość występowania depresji w populacji ogólnej - 10%. Depresja występuje częściej u ludzi w wieku podeszłym.

Leczenie powinno trwać min 12 miesięcy, w rzeczywistości nie dłużej niż 3-4 miesiące.

Depresja występuje w zaburzeniach odżywiania.

Depresja podprogowa (subdepresja)

Ci ludzie od depresji podprogowej często przechodzą do depresji pełnoobjawowej.

Jeżeli pacjent informuje lekarza o 1 objawie depresji, to w ciągu roku, u co 20-ego z nich rozwinie się depresja pełnoobjawowa.

Pojedyncze krótkotrwałe objawy depresji występują w jakimś okresie życia u 60-70% osób dorosłych.

Diagnoza depresji:

Na początku ustalamy, czy pacjent nie choruje na żadną chorobę fizyczną

Czy nie nadużywa substancji psychoaktywnych

nie

Stwierdzenie, czym jest obecny epizod afektywny.

Jeżeli pacjent w przeszłości miał epizody maniakalne lub mieszane BD I Jeżeli miał hipomaniakalne i depresyjne BD II Jeżeli nie było manii, hipomanii, a w przeszłości były depresje duże kolejny epizod depresyjny

Czy rzeczywiście pacjent jest pacjentem afektywnym, czy nie cierpi na schizofrenię, która na początku wydawała się być depresyjna?

Choroby somatyczne powodujące objawy depresji:















Mogą wyjaśnić, że utrata energii

jest spowodowana u pacjenta np. anemią, albo chorobą nowotworową

Depresja rzekoma

Wtedy, kiedy występują objawy podobne do depresji, natomiast pacjent choruje na RZS.

Depresja - 2 grupy badawcze:

1. scalacze (jedno zaburzenie)

2. rozdzielacze (2 zaburzenia)

Depresja u młodzieży z cukrzycą.

Jak wysokie jest ryzyko zachorowania na depresję u młodzieży z cukrzycą typu 1? U dziewcząt ryzyko epizodów depresji jest większe.

Depresja oporna na leczenie:

Depresja lekooporna - depresja, która po próbie leczenia 2 lekami z różnych grup nie ustąpiła.

Przewlekła lekooporna depresja - jeżeli trwa powyżej 12 miesięcy.

Czy leczyć depresję?

TAK, bo:

1. Jest to częste zaburzenie.

2. W 2020r będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów.

3. Efektywność terapii jest najlepsza ze wszystkich przewlekłych zaburzeń psychicznych.

4. Za leczeniem depresji stoją olbrzymie pieniądze.

Są tylko 2 metody leczenia depresji o dowiedzionej skuteczności:

• leki przeciwdepresyjne

• elektryczne leczenie drgawkowe

Jeżeli pacjent jest leczony przez lekarza ogólnego efekty terapii wyraźnie rosną.

Główne zagadnienia leczenia depresji:

• Kiedy rozpoczynamy leczenie? Zwykle jak najwcześniej.

• Co wybrać do leczenia?

• Jaki dobór dawki? Taka, żeby była w oknie terapeutycznym.

• Czy działania niepożądane interakcje nie będą zakłócały procesu terapeutycznego?

• Kiedy spodziewać się odpowiedzi? Najwcześniej po 2 tygodniach.

• Kiedy zakończyć leczenie? Im później, tym lepiej.

• Czas trwania leczenia - długi, dłuższy przy każdym kolejnym epizodzie.

Depresja oporna na leczenie.

• w jakiejś mierze wiąże się z nadużywaniem alkoholu

• predysponuje podeszły wiek

• kobiety częściej

• depresja psychotyczna, zaburzenia osobowości

• zaburzenia czynności tarczycy

• obciążenie rodzinne

• opóźnienie w rozpoczęciu leczenia

• niewystarczające leczenie, zbyt niskie dawki

• liczne wydarzenia urazowe, psychiczne

• niższy poziom społeczno-kulturowy

Co należy wiedzieć o lekach przeciwdepresyjnych?

Jaki powinien być idealny lek p/depresyjny?

• skuteczny w każdym typie depresji, typowej i atypowej

• skuteczny w depresji na podłożu organicznym, nawet u osób w wieku podeszłym

• efektywny we wszystkich grupach wiekowych

• o szybkim początku działania

• bez objawów ubocznych

• skuteczny u większości chorych

• ułatwiający współpracę

Na czym opiera się wybór leku p/depresyjnego?

• powtarzamy kurację, która była poprzednio skuteczna

• stan kliniczny

• spodziewany profil objawów ubocznych

• jakie jest ewentualne ryzyko interakcji z innymi lekami

• na cenie leku

STEPS (kolejność wyboru leku)

• SAFETY - bezpieczeństwo stosowania

• Tolerability - tolerancja

• Efficacy - skuteczność

• Payment - czy drogi

• Simplicity - łatwość stosowania

Leki przeciwdepresyjne - grupy:

• trójpierścieniowe leki p/depresyjne (TLPD)

• inhibitory monoaminooksydazy (inh. MAO)

• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

• leki o tzw. podwójnym mechanizmie działania: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego i serotoniny i noradrenaliny

• inhibitory zwrotnego wychwytu katecholamin

• α₂-antagoniści

• antagoniści receptorów serotoninowych 2A i jednocześnie wychwytu zwrotnego serotoniny

Skuteczność LPD:

• są skuteczne u 65-75% leczonych pacjentów z depresją

• właściwą ocenę skuteczności LPD można dokonać po 4-6 tygodniach, pierwsze efekty po 2 tygodniach, a czy lek należy odstawić dopiero po 4-6 tygodniach

TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne)

Dzielą się na 2 grupy, one mają mieszany mechanizm działania, serotoninowy i noradrenalinowy

• amitryptylina

• imipralina

• klomipramina

Mechanizm receptorowego działania TLPD:

Opiera się mieszanym wychwycie zwrotnym serotoniny i noradrenaliny, ale w sensie objawów ubocznych najistotniejszy jest wpływ tych leków na receptory muskarynowe.







NRI


M - Ach





SRI




TLPD - wady	TLPD - zalety
kardiotoksyczność liczne p/wskazania (jaskra, przerost prostaty) ryzyko zatrucia objawy uboczne: suchość w jamie ustnej, nosie, spojówek, zaparcia, majaczenia, objawy arytmii możliwość złej współpracy	są skuteczne znane są od lat nieliczne interakcje z innymi lekami antypsychotycznymi, neuroleptycznymi tanie

Dawkowanie TLPD

	dawka początkowa	okno terapeutyczne
Amitryptylina	75 mg	75-300 mg
Imipramina	75 mg	75-300 mg
Nortryptylina	10-50 mg	50-200 mg

Sposób dawkowania: cała dawka na wieczór. Okres półtrwania - 24h.

SSRI (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny)

Według selektywności:

• Citalopram - najbardziej selektywny

• Sertralina

• Paroksetyna

• Fluwoksamina

• Fluoksetyna (najstarszy, najmniej selektywny) - Prozac

Wspólne cechy:

• szeroki indeks terapeutyczny

• brak wpływu cholinergicznego i antyhistaminowego

• minimalny wpływ na układ krążenia

• nie obniżają progu drgawkowego

• niewielkie ryzyko zmiany fazy

• dobra tolerancja

• dobra współpraca

• mniejsze ryzyko teratogenności

• możliwy negatywny wpływ na funkcje seksualne, szczególnie u mężczyzn

Objawy uboczne:

• dysfunkcje seksualne

• hiponatremia

• znaczące interakcje na poziomie cytochromu p450

Od jakich leków zaczynać?

Zwykle od tych, które mają krótszy okres półtrwania.

Fluoksetyna - raz podana, występuje w postaci metabolitu przez kilka, kilkanaście a nawet kilkadziesiąt dni pacjenci nie mają objawów związanych z odstawieniem.

Objawy uboczne różnią te leki:

• największe są po fluwoksaminie: zaparcia, senność i nudności

• nieco mniej po paroksetynie: zmęczenie, senność, nudności

• mniej po sertralinie, fluoksetynie

• najmniej po citalopramie

Idealny lek SSRI powinien blokować wychwyt zwrotny 5-HT, natomiast fluwoksamina blokuje wychwyt zwrotny serotoniny, receptory sigma, co najmniej 2 izoenzymy cytochromu p450.














SRI CYP 1A2











CYP 3A3





Praktyczna wskazówka

Lekami z wyboru w terapii depresji niepsychotycznej, są leki z grupy SSRI ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania i niski profil objawów ubocznych.

Dawkowanie:

	dawka początkowa	okno terapeutyczne
Fluoksetyna (Prozac, Bioxetin)	20 mg	20-40 mg
Sertralina (Zoloft)	50 mg	100-150 mg
Paroksetyna (Seroxat)	20 mg	20 mg
Fluwoksamina (Fevarin)	50 mg	50-300 mg
Citalopram (Cipramil)	20 mg	20-40 mg

Łatwe stosowanie: wszystkie, poza fluwoksaminą podaje się 1x/d rano, natomiast fluwoksaminę 2x/d, rano i wieczorem.

SSRI stosuje się w leczeniu zaburzeń lękowych, np. napadów paniki, OCD, bulimii i w zespole stresu pourazowego..

IMAO (inhibitory monoaminooksydazy)

• nieselektywne

• selektywne typu B - zwykle nieodwracalne

• selektywne odwracalne IMAO typu A - RIMA

Mechanizm działania:

Blokują metabolizm 5-HT, NA (MAO typu A), oraz dopaminy (MAO typu B). Nieodwracalne selektywne są stosowane w chorobie Parkinsona, RIMA w depresji i fobii socjalnej.

Zalety:

• skuteczność przy terapii depresji atypowej

• niewielka liczba interakcji

• bezpieczne w terapii osób w wieku podeszłym

• brak dysfunkcji seksualnych

• leki z wyboru w terapii fobii społecznej

Dawkowanie: 300-600 mg/d, 2x dziennie

Inne LPD

Mirtazapina (Remeron)

Tianeptyna (Coaxil) - dosyć często stosowana

• znaczący efekt przeciwlękowy

• niewielka liczba interakcji

• dość dobrze tolerowany przez osoby w wieku podeszłym

• skuteczna w terapii depresji poalkoholowej

• dawkowanie 2-3x dziennie po 1 tabletce

• mniejsza aktywność przeciwdepresyjna w porównaniu z lekami TLPD i SSRI

Strategia terapii depresji

1. Lekami z wyboru w depresji niepsychotycznej w warunkach ambulatoryjnych są SSRI

2. Monoterapia. Nie łączymy ze sobą leków przeciwdepresyjnych!




Etap I






Augmentacja

Etap II




Standardy terapii zaburzenia dwubiegunowego

Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego:

• w fazie ostrej leczenie manii, hipomanii, małej depresji jak i dużej depresji

• leczenie podtrzymujące to raczej leczenie depresji niż hipomanii lub manii

Leki normotymiczne

Jaki powinien być „lek normotymiczny”?

• antymaniakalny

• antydepresyjny

• skuteczny przy leczenie szybkiej zmiany fazy

• nie precypitować objawów manii, depresji

• łatwy w stosowaniu

• przyjazne

• niewielkie objawy uboczne

Niezależnie od leku, po odstawieniu gwałtownie rośnie ryzyko samobójstwa.

Strategia początku terapii I epizodu manii:

• mania psychotyczna: łączy się lek normotymiczny z lekiem antypsychotycznym

• mania dysforyczna mierna lub epizod mieszany z objawami depresji i manii: lek normotymiczny

• mania euforyczna: do leku normotymicznego można dołączyć BDZ

• hipomania: lek normotymiczny

Strategia terapii manii u pacjenta z częstą zmianą faz.

Szybka zmiana fazy - pacjent przechodzi z fazy do fazy, u tych pacjentów standardem jest od razu połączenie 2 leków normotymicznych.


VAL + CBZ lub lit


+ atypowy AP


VAL + lit + CBZ


CLO

egzotyczne metody terapii

Właściwe dawki: zwłaszcza w odniesieniu do litu mało istotne są dawki, ważne jest stężenie tego leku we krwi.

VAL > CBZ, lit

• zaburzenia snu

• pacjenci są pobudzeni

• pacjenci są agresywni

• kiedy współistnieją u nich inne zaburzenia, szczególnie lęk paniczny, zespół stresu pourazowego, uzależnienie od alkoholu, lekomania, choroby serca, stan po udarze mózgu, podeszły wiek z objawami otępienia

CBZ > Lit, VAL

• niewydolność nerek

• obawa przed wzrostem wagi

Lit > Val, CBZ

• znaczące spowolnienie motoryczne

• niewydolność wątroby

• II lub III trymestr ciąży

• dziewczęta w okresie adolescencji

Nowy standard w leczeniu ChAD:

• stosuje się lit lub VAL i lek antypsychotyczny

• preferowane są leki antypsychotyczne II generacji

• jeżeli pacjenci nie mają objawów ciężkiej manii - monoterapia VAL lub olanzapiną

Co obok leków w terapii ChAD?

Różne metody psychosocjalne np. psychoedukacja, rozpoznawanie zwiastunów nawrotów.

Karmienie piersią a leki psychotropowe Niewskazane karmienie piersią przy: leki antypsychotyczne: klozapina, risperidon leki przeciwdepresyjne: doksepina, maprotylina, wenlafaksyna leki przeciwlękowe: buspiron Ciąża a leki psychotropowe Wysokie ryzyko przebiegu ciąży: leki antypsychotyczne: średnie ryzyko leki antydepresyjne: amitryptylina, nortryptylina benzodiazepiny - duże ryzyko powikłań teratogennych

Wykład 9 1612.2002

Schizofrenia, czyli to, co psychiatrzy lubią najbardziej, leczyć i rozpoznawać.

Schizofrenia - podstawowe fakty:

• choruje co setny człowiek w populacji ogólnej

• typowy wiek zachorowania dla mężczyzn 20-25 lat, u kobiet 26-35 lat; choroba III dekady życia

• 10% ginie śmiercią samobójczą

• koszty leczenia - 5% wszystkich kosztów opieki medycznej

Czym jest schizofrenia?	Czym nie jest schizofrenia?
trzecią pod względem częstości psychozą chorują ludzie ze wszystkich grup społecznych u 1/3 tych chorych nie udaje się poprawić funkcjonowania większość ludzi chorujących na schizofrenię może być leczona w warunkach ambulatoryjnych	bardzo rzadką psychozą chorują tylko osoby zdolne i dobrze uczące się jest nieuleczalna wszyscy chorzy na schizofrenię wymagają długotrwałego leczenia szpitalnego

Czynniki ryzyka zachorowania na schizofrenię:

• posiadanie co najmniej 1 krewnego I° lub co najmniej dwu krewnych II° ze schizofrenią

• być stanu wolnego

• być mieszkańcem dużego miasta lub obywatelem uprzemysłowionego państwa

• urodzić się w zimie

• być członkiem niższej klasy socjoekonomicznej

• mieć problemy zdrowotne w okresie prenatalnym

• doświadczyć w ostatnim okresie stresującego zdarzenia

Historia koncepcji:

• Kraepelin (1836)

• dementia praecox (otępienie wczesne)

• Bleuler (1911) - koncepcja współczesna

• schizophrenia = split mind (rozszczepiony, rozcięty umysł)

Objawy - kryteria diagnostyczne według DSM-IV

• 2 lub > objawów z listy podanej niżej, trwające co najmniej miesiąc

1. urojenia

2. omamy

3. zdezorganizowane wypowiedzi

4. zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie

5. objawy negatywne

• znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub zawodowego

Kryteria diagnostyczne według ICD 10

• co najmniej 1 z poniższych objawów w epizodzie psychozy (min czas trwania - 1 miesiąc)

1. echo myśli

2. urojenia wpływu

3. omamy słuchowe o treściach komentujących lub dyskutujących

4. uporczywe urojenia (każdy typ uporczywych urojeń)

lub

• wystąpienie co najmniej 2 z poniższych objawów w epizodzie psychotycznym (jeśli trwają co najmniej miesiąc i towarzyszą im urojenia bez treści afektywnej)

1. utrwalone omamy o jakiejkolwiek treści

2. niespójne lub zdezorganizowane wypowiedzi

3. zachowanie katatoniczne

4. objawy negatywne

Objawy kognitywne

• zaburzenia treści myślenia

• urojenia

• charyzmatyczne

• kontroli

• prześladowcze

• odnoszące

• formalne zaburzenia myślenia

• luźne skojarzenia

• zbaczanie

• ubóstwo treści wypowiedzi

• dźwięczenie

• neologizmy

• rozkojarzenie

Zaburzenia percepcji

• omamy

• słuchowe

• wzrokowe

• dotykowe

• pseudohalucynacje

• halucynacje psychiczne

Objawy emocjonalne

• płaski afekt

• niedostosowanie afektywne

• anchedonia

Objawy behawioralne

• utrata motywacji

• izolacje socjalne

Objawy pozytywne i negatywne:

• objawy pozytywne (wytwórcze)

• omamy i urojenia

• objawy negatywne (ubytkowe)

• nieobecne normalne zachowanie

• złe przystosowanie przedchorobowe

• gorsze rokowanie

• brak redukcji po kolejnych klasycznych LAP, a czasem nawet nasilenie objawów

Objawy pozytywne w skali PANSS

• P1 urojenia

• P2 formalne zaburzenia myślenia

• P3 omamy

• P4 podniecenie

• P5 postawa wielkościowa

• P6 podejrzliwość i urojenia prześladowcze

• P7 wrogość

Objawy negatywne w skali PANSS

• stępienie afektywne

• wycofanie emocjonalne

• zubożenie kontaktów z otoczeniem

• apatia

• niezdolność do myślenia abstrakcyjnego

• brak spontaniczności i trudności w konwersacji

• stereotypie myślenia

Objawy osiowe według Bleulera

„obecne u każdego chorego w każdym okresie choroby”

• Autyzm

• Ambiwalencja

• zblednięcie Afektywne

• zaburzenia Asocjacji

Schizofrenia - trzy zespoły

• zespół „błędnej oceny rzeczywistości” (objawy pozytywne): urojenia i omamy

• zespół „objawów deficytowych” (objawy negatywne): ubóstwo mowy, płaski afekt, zubożenie psychomotoryczne, spadek inicjatywy

• zespół „dezorganizacji”: objawy dezorganizacji myślenia i dezorganizacji zachowania

Pewnym okolicom mózgu przypisuje się rolę w tych zespołach:

• zespół „błędnej oceny rzeczywistości” - płat skroniowy lewy

• zespół „objawów deficytowych” - okolica prefrontalna w płacie czołowym

• zespół „dezorganizacji” - styk płata skroniowego i czołowego

Zespół schizofrenicznej dezorganizacji

Część objawów pozytywnych i negatywnych zachodziła i powstał zespół dezorganizacji.

FTP - formalne zaburzenia myślenia

LA - niedostosowany afekt

PCS - ubóstwo treści mowy









Syndrom dezorganizacji

Schizofrenia - psychiczne przyczyny i ich skutki

• problemy w nauce i pracy

• deficyty w dbaniu o siebie

• pogorszenie w relacjach interpersonalnych

Schizofrenia - fazy psychozy - fazy terapii

• faza ostra (psychotyczna)

• faza stabilizacji

• faza stabilnego funkcjonowania (remisji)

Schizofrenia - faza ostra

• pacjent wykazuje wyraźne objawy psychotyczne (pozytywne i negatywne)

• cele terapii: zapobieganie przejawom zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu, uzyskanie kontroli nad zachowaniem, redukcja objawów

• niebezpieczeństwo: u ponad połowy ludzi leczonych konwencjonalnymi LAP występowały wyraźne objawy pozapiramidowe

Schizofrenia - faza stabilizacji

• pierwsze 6 miesięcy od początku epizodu psychotycznego, w czasie którego dochodzi do wyraźnej redukcji objawów ostrych

• cele terapii: wczesne zapobieganie nawrotowi psychozy, powrót pacjenta do jego środowiska oraz dalsza redukcja objawów

• niebezpieczeństwo: „mechanizm drzwi obrotowych”

Schizofrenia - faza remisji

• objawy psychotyczne są albo minimalne, a czasami nawet całkowicie nieobecne

• cele terapii: poprawa funkcjonowania i minimalizacja ryzyka nawrotu psychozy oraz konsekwencji tego nawrotu

• niebezpieczeństwo: u 40-60% leczonych w okresie roku od poprzedniego epizodu występuje nawrót

DSM-IV - diagnoza schizofrenii:

• schizofrenia

• objawy ≥ 6 miesięcy

• zaburzenie schizofrenopodobne

• objawy 1-6 miesięcy

• ostre zaburzenie psychotyczne

• objawy 1 dzień - 1 miesiąc

Epidemiologia:

• 0,2 - 2% populacji ogólnej na całym świecie

• 12 tys. osób ze schizofrenią na Podlasiu

• 40-60% przyjęć do szpitali psychiatrycznych

• początek zachorowania - typowy - III dekada życia

• częstość zachorowania: kobiety = mężczyźni

• mężczyźni:

• wcześniejsze zachorowania

• gorsze rokowanie

• więcej objawów negatywnych

Przebieg schizofrenii

• faza prodromalna (od stanu przedchorobowego do I epizodu)

• faza aktywna (każdy I i każdy kolejny epizod zaostrzenia)

• faza rezydualna (po I i kolejnym epizodzie psychozy)

Objawy fazy prodromalnej według DSM-IIIR

• społeczna izolacja

• pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach zawodowych, domowych, akademickich

• dziwne zachowania

• pogorszenie w dbaniu o własną higienę

• blady, niedostosowany afekt

• dziwaczne wypowiedzi

• dziwne przekonania np. myślenie magiczne, jasnowidzenie

• spadek inicjatywy, zainteresowań, energii

Przebieg schizofrenii

Pacjent o łagodnym przebiegu psychozy (stabilny):	ma niewielkie objawy psychozy w okresie poprawy lub w ogóle ich nie ma miał tylko 1 lub 2 epizody psychozy do 45 rż systematycznie przyjmuje leki zalecane przez psychiatrę
Pacjent o średnim przebiegu psychozy (często stabilny):	miał kilka epizodów psychozy przed 45 rż miał pewne umiarkowane objawy rezydualne pomiędzy kolejnymi zaostrzeniami rzadko zdarzają się okresy kiedy nie przyjmuje leków lub przyjmuje je w sposób niesystematyczny
Pacjent o ciężkim przebiegu psychozy (niestabilny):	nawroty występują nawet co kilka miesięcy w okresie remisji występują wyraźne objawy rezydualne, które zakłócają codzienne funkcjonowanie zwykle nie bierze zaleconych mu leków lub sprzeciwia się dalszemu leczeniu ma dodatkowe problemy psychiczne np. nadużywa alkoholu albo narkotyków lub ma dodatkowe choroby somatyczne

Rokowanie:

• 10% prawie ciągle hospitalizowanych

• ≤ 30% remisje trwają około 5 lat

• 60% przebieg epizodyczny, remisje są dłuższe niż 5 lat

Postacie schizofrenii:

• paranoidalna - najczęstsza postać

• omamy i urojenia dominują

• brak formalnych zaburzeń myślenia

• lepsze rokowanie

• późniejszy początek

• katatoniczna

• dominują zaburzenia zachowania ruchowego

• hipokinetyczna

• hiperkinetyczna - coraz rzadsza postać

• zdezorganizowana

• dominuje zespół dezorganizacji myślenia, afektu i zachowania

• złe rokowanie

• wczesny początek

• niezróżnicowana

• pacjent nie spełnia kryteriów pozostałych zaburzeń

• prosta

• zespół objawów osiowych, objawów fundamentalnych, ale jest to niesłychanie rzadkie

Diagnoza I epizodu schizofrenii

• najczęściej jest to postać niezróżnicowana

Kryteria diagnozy zaburzenia schizoafektywnego (wg DSM-IV):

Definicja: zaburzenie, w którym z typowymi objawami schizofrenii konkurują wyraźne objawy afektywne manii lub depresji, w przebiegu choroby był, co najmniej 2-tygodniowy okres, w którym objawy afektywne nie występowały i przebieg choroby jest zawsze epizodyczny

• jest to zaburzenie zbliżone do schizofrenii, ale bliższe zaburzeniom afektywnym

• podobieństwo genetyczne

• rokowanie w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego jest wyraźnie lepsze

• leki normotymiczne są skuteczne w BD jak i w zaburzeniu schizoafektywnym

Etiologia schizofrenii:

• czynniki biologiczne

• w populacji ogólnej ryzyko zachorowania - 1%

• kiedy chorowała ciotka wcześniej - 2%

• rodzic - 6%

• rodzeństwo - 9%

• dziecko probanta - 18%

• dziecko 2 probantów - 46%

• badanie bliźniąt:

• hipoteza - MZ>DZ comordance dla schizofrenii

• Gottesman

• DZ - 17%, MZ - 48%

• Torrey

• DZ - 6%, MZ - 28%

• czynnik genetyczny, rodzinny to jest 30-40% ryzyko zachorowania

• badania adopcyjne

• Kety (1968)

• czynnik wychowawczy jest 3-4-krotnie mniej ważny od czynnika genetycznego

Konkluzje z badań nad dziedziczeniem schizofrenii:

• obecność czynnika rodzinnego można rozważyć w niektórych przypadkach

• znaczenie czynnika dziedzicznego w 10% przypadków schizofrenii

• transmisja poligeniczna - nie chodzi o jeden gen, ale o kombinację kilkudziesięciu genów, które łącznie dają większe ryzyko zachorowania na schizofrenię.

• Co jest dziedziczone? Dziedziczona jest raczej predyspozycja niż sama schizofrenia.

Czynniki etiologiczne schizofrenii:

• hipoteza dopaminowa

• nadaktywność dopaminowa schizofrenia

• wysokie poziomy DA

• więcej receptorów DA

• większa czułość tych receptorów dopaminowych

Dowody na słuszność hipotezy dopaminowej

• Leczenie - antagoniści receptorów dopaminowych redukują objawy schizofrenii

• neuroleptyki blokują receptory DA

• amfetamina powoduje DA

• nasilenie objawów psychotycznych

• psychozy eksperymentalne

• po otrzymaniu leków objawy ustępują

• L-DOPA - zdarzają się po niej objawy psychozy, ponieważ ona DA

• Badania in vivo i post morfem

• w mózgu osób ze schizofrenią jest więcej receptorów D₂

• ale może być to efekt przewlekłej terapii, przewlekłe blokowanie powoduje na zasadzie readaptacji zwiększenie liczby danych receptorów

W jaki sposób DA „produkuje” objawy?

• przez układ limbiczny

• przez płaty czołowe

• przez płaty skroniowe

• przez zwoje podstawy

Koncepcje biologiczne

• prenatalny uraz biologiczny

• 8% wzrost zachorowań u osób urodzonych w zimie

• choroby defektywne

• pre i perinatalne urazy biologiczne

• struktury mózgu:

• powiększenie komór - ¼ pacjentów ze schizofrenią

Model mieszany etiologii schizofrenii

• biologiczna podatność na stres

Rodzina a schizofrenia

• 1950 - schizofrenogenna matka (matka, która jest chłodna w stosunku do dziecka)

• nadopiekuńczość i odrzucenie

• 1970 - „Podwójne związanie” (matka wysyłała dziecku jakby podwójne komunikaty, w których warstwa werbalna nie zgadzała się z warstwą niewerbalną)

• predyktor początku psychozy

• 1980-2000 EE - teoria wyrażanych emocji

• predyktor nawrotu

Czynniki socjoekonomiczne

• teoria „zrywu socjalnego” - rodzice osób, które potem zachorowują na schizofrenię, mają cechy subklinicznej schizofrenii

Leki antypsychotyczne

Co to są leki antypsychotyczne?

• wprowadzone w latach 50-tych XX wieku (chloropromazyna)

• powodują ustępowanie objawów psychozy, stabilizację stanu psychicznego, zabezpieczają przed nawrotem psychozy schizofrenicznej

• ich działanie redukuje przede wszystkim objawy wytwórcze

Historia terapii:

• Do 1930r - przetrzymywanie w szpitalach

• 1929r - Saket wprowadza insulinoterapię

• 1936r - Monitz wprowadza leukotonię prefrontalną

• 1952r - Largactil (chloropromazyna) - I neuroleptykiem

• 1980r - klozapina - I neuroleptyk atypowy

Kiedy należy spodziewać się pierwszych efektów działania leków antypsychotycznych?

• różnie długo, ale jeśli po 4 tygodniach nie ma efektów terapii zmiana leku

• przy klozapinie efekt jest później (nawet po 2 miesiącach) ale jest wyraźnie dłuższy

Do pierwszego epizodu psychozy wybiera się głównie leki II generacji, za wyjątkiem klozapiny, którą stosuje się dopiero u pacjentów po 2 nieskutecznych terapiach innymi lekami.

Terapia nawrotu

• najczęściej lek, na którym pacjent dobrze funkcjonował, ale przestał go przyjmować

• jeżeli pacjent nie przestrzegał zaleceń przyjmowania leku doustnego można wymienić na ten sam lek przyjmowany w postaci domięśniowej typu depot

• jeśli pogorszenie nastąpiło pomimo dobrej tolerancji, przy jego właściwym dawkowaniu może to być zmiana na lek atypowy II generacji, nawet na klozapinę

Jak długo przyjmować?

• przy I epizodzie - 1-2 lata

• przy II i kolejnym epizodzie - 3-5 lat

• od IV epizodu - minimum 5 lat po każdym (zwykle jest to dożywotnie)

Na jakiej zasadzie działają leki antypsychotyczne?

Blokują receptory dopaminowe.

Podział leków antypsychotycznych:

Leki typowe (konwencjonalne, I generacji)	Leki atypowe (II generacji)
wpływają głównie na redukcję objawów wytwórczych skuteczność związana jest z receptorami dopaminowymi powodują typowe objawy uboczne (pozapiramidowe) są dostępne w postaci depot	redukcja objawów wytwórczych, ubytkowych i dezorganizacji są antagonistami dopaminowymi ale też antagonistami serotoninowymi z objawów ubocznych powodują głównie masy ciała, ale nie powodują objawów pozapiramidowych w Polsce nie są dostępne w postaci depot

Leki I generacji:

silniejsze	słabsze
Haloperidol Mirenil (flufenazyna) Tylafon (terfenazyna) Stelazyna (trifluorofenazyna)	Fenactil (chlorpromazyna) Tisercin (lewomepromazyna) Promazin (promazyna) Pernazinum (perazyna) Thioridazin (tiorydazyna)

Kiedy się stosuje leki o przedłużonym działaniu?

• należy je najpierw sprawdzić w podawaniu doustnym

• podaje się je głównie w celu aktywizacji pacjenta

• są to iniekcje domięśniowe co 2-4 tygodnie

• inne objawy są większe, a pozapiramidowe nieco mniejsze niż po lekach doustnych

Dostępne w Polsce postacie depot:

• Clopixol (chlorprotiksen)

• Fluanxol (flupentiksol)

• Haloperidol

• Trilafon (perfenazyna)

Objawy pozapiramidowe

To typowe objawy uboczne. Pojawiają się w fazie podnoszenia dawek, albo po przewlekłym stosowaniu leków.

zespół pozapiramidowy	jego objawy
zespół Parkinsona	drżenie, sztywność mięśniowa, powolne poruszanie się
dystonia	nagłe skurcze mięśni np. wyginanie szyi typu kręczu karku, gwałtowne zwracanie oczu do góry, skurcze utrudniające przełykanie
akatyzja	niemożność usiedzenia czy ustania w jednym miejscu
późne dyskinezy	dziwne, rytmiczne, niekontrolowane ruchy najczęściej w obrębie twarzy, ciągłe ruchy warg, rytmiczne ruchy językiem

Inne objawy uboczne po lekach konwencjonalnych:

• hipotonia ortostatyczna

• nadmierna senność

Leki II generacji

Działają na różne receptory dopaminowe, a przede wszystkim blokują receptory serotoninowe

• klozapina: Klozapol, Leponex

• skuteczny w przypadku lekooporności

• poważne powikłanie u co 100-ej osoby to uszkodzenie szpiku kostnego

• mogą wystąpić napady drgawkowe

• inne objawy uboczne: senność, ślinotok, mc, hipotonia, sedacja

• najbardziej efektywna ale jednocześnie najbardziej niebezpieczna

• redukuje pobudzenie, agresywność, objawy późnych dyskinez

• stosowana przewlekle zapewnia stopniową ciągłą poprawę

• nie stosowana do terapii I epizodu schizofrenii

• amisulpryd: Solian

• wyraźne działanie antydepresyjne, silny wpływ na objawy ubytkowe

• poziomu prolaktyny zaburzenia miesiączkowania

• risperidon: Rispolept

• lek skuteczny w terapii dysfunkcji poznawczych

• w wyższych dawkach może powodować objawy pozapiramidowe

• niższe dawki dają zwykle większy efekt terapeutyczny

• można razem podać BDZ lub klasyczny LAP, można podawać1x/dobę

• skuteczny w terapii pacjentów z demencją, z pobudzeniem

• jedyny atypowy lek powodujący poziomu prolaktyny

• tylko przy niskich dawkach występuje niskie ryzyko objawów pozapiramidowych

• niższy wzrost wagi niż po innych lekach atypowych

• olanzapina: Zyprexa

• lek o dosyć zrównoważonym działaniu na objawy wytwórcze i ubytkowe

• przyjazny sposób dawkowania: 1x/dobę wieczorem

• objawy uboczne: senność, mc, ryzyko hiperglikemii, blokada nosa

• wyższe dawki dają więcej, potem można obniżyć dawkę

• można dołączyć BDZ lub klasyczny LAP

• kobiety wymagają niższych dawek niż mężczyźni

• stosowana w zaburzeniu dwubiegunowym

• może być negatywny wpływ na funkcje poznawcze

Inne formy psychosocjalnego oddziaływania:

• psychoedukacja

• terapia systemowa

• trening i pomoc w codziennych czynnościach

• grupy wsparcia i grupy samopomocy

Kiedy jest konieczna hospitalizacja?

• nie kontroluje swoich zachowań

• nie przyjmuje leków

• nie potrafi zaspokajać swoich podstawowych potrzeb życiowych

• choruje na jakąś chorobę somatyczną wymagającą terapii

Pośrednie formy terapii

• oddział dzienny

• terapia w oddziale leczenia domowego

• pobyt w Hostelu, szczególnie dla młodych ludzi, którzy dopiero zachorowali

„Błędne koło nawrotów schizofrenii”

	Pierwotne objawy negatywne
	Wtórne objawy negatywne

Standard leczenia:

I epizod schizofrenii z dominującymi objawami wytwórczymi i ubytkowymi albo mieszanymi

atypowy lek antypsychotyczny (risperidon, olanzapina, kwetiapina, ziprazidon)

kolejny epizod

lek poprzednio stosowany (jeżeli był lekiem typowym wymienia się na atypowy)

brak współpracy

leki typu depot

Kiedy ludzie gorzej współpracują?

• kiedy zaprzecza się chorobie

• kiedy ludzie boją się schematów psychozy

• kiedy wydaje im się, że już wyzdrowieli i dlatego nie muszą dalej przyjmować leków

• kiedy mają niepożądane objawy uboczne

• kiedy mają ambiwalentną postawę do neuroleptyków

Dobra współpraca

• kiedy zostanie ustanowiona dobra relacja pacjent - lekarz

• kiedy pacjent ma ulgę objawową w trakcie leczenia

• kiedy boi się nawrotu

• kiedy bierze udział razem z rodziną w psychoedukacji

Jeden z 3 pacjentów, którzy współpracowali, po roku przestaje współpracować.

Wykład 10 13.01.2003

Zaburzenia psychiczne związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych.

Mity związane z alkoholizmem:

• alkoholicy piją codziennie

• alkoholicy łatwo się upijają

• „klin” to zwykła rzecz

• jeśli nie piłem przez jakiś czas to nie jestem alkoholikiem

• tylko wódka uzależnia, a piwo to nie alkohol

• po leczeniu można pić w sposób kontrolowany

picie alkoholu jest korzystne dla zdrowia w niektórych sytuacjach

• są grupy ludzi, zawody w których nie ma alkoholików. Są trzy grupy zawodowe, w których szczególnie wysoki jest poziom alkoholizmu:

• 
  lekarze medycyny i weterynarii

• nauczyciele (raczej nauczycielki) problem alkoholizmu!

• księża

Zespoły związane z uzależnieniem i nadużywaniem alkoholu:

• intoksykacja alkoholowa (upicie proste)

• upicie atypowe

• zespół abstynencyjny po alkoholu

• majaczenia drżenne (czasem jest ciężką postacią zespołu abstynencyjnego)

• halucynoza alkoholowa (występująca również w okresie abstynencyjnym)

• alkoholowe zaburzenia amnestyczne

• otępienie alkoholowe

• zespół uzależnienia od alkoholu

• nadużywanie alkoholu (po pewnym czasie prowadzi do ZUA)

Upicie proste i upicie atypowe nie są związane z nadużywaniem alkoholu.

Związek stężenia alkoholu ze stanem psychicznym:

1‰ - łagodne upicie, pogorszenie zdolności do sądzenia, opóźnienie czasu reakcji, relaksacja, odhamowanie

2‰ - umiarkowana intoksykacja, bełkotliwa mowa, rumień twarzy, oczopląs, zmiany nastroju nudności, wrogość, agresywność, poziom alkoholemii dobrze tolerowany przez większość alkoholików

3‰ - znacząca intoksykacja, rozkojarzenie mowy, stupor, zaburzenia koordynacji ruchowej, wymioty (większość osób funkcjonujących przy tym stężeniu alkoholu to alkoholicy)

4‰ - stupor, sen lub śpiączka

5‰ - zagrożenie życia

Po wypiciu alkoholu wysiadają kolejne funkcje zaczynając od najbardziej wyspecjalizowanych.

Kryteria diagnostyczne upicia alkoholowego:

• wypicie alkoholu w ostatnim czasie

• znaczące zaburzenia zachowania związane z wypiciem alkoholu

• co najmniej 1 z powyższych objawów występujący bezpośrednio po wypiciu alkoholu

1. bełkotliwa mowa

2. zaburzenia koordynacji ruchowej

3. zaburzenia równowagi

4. oczopląs

5. zaburzenia uwagi lub pamięci

6. stupor lub śpiączka

Kryteria diagnostyczne upicia atypowego:

• znaczące zmiany zachowania nietypowe dla ilości wypitego alkoholu

• zachowanie nietypowe dla danej osoby

• brak innych zaburzeń psychicznych

W ramach upicia atypowego można wyróżnić upicie atypowe i upicie patologiczne. Upicie patologiczne jest już na poziomie psychopatologicznym.

β-blokery zwiększają tolerancję alkoholu.

Kryteria diagnostyczne alkoholowego zespołu abstynencyjnego:

• zaprzestanie lub redukcja intensywnego i długiego picia (minimum po 7 dniach picia)

• 2 lub > z niżej podanych objawów w kilka godzin lub dni po wystąpieniu kryterium A

1. autonomiczna nadaktywność (pocenie się lub tachykardia)

2. drżenie rąk

3. zaburzenia snu

4. nudności lub wymioty

5. przejściowe złudzenia

6. pobudzenie psychomotoryczne

7. lęk

8. napady drgawkowe

Majaczenie drżenne (delirium tremens, DT):

• zwykle 1-3 doby po zaprzestaniu picia

• zwykle trwa do tygodnia

• okres predeliryjny

• nasilenie zaburzenia w nocy

• żywe omamy wzrokowe

• zaburzenia orientacji allopsychicznej

Jest to szczególnie ciężka postać zespołu abstynencyjnego, do którego może dojść po kilku kolejnych zwykłych zespołach abstynencyjnych.

Piątego, szóstego delirium zwykle się nie przeżywa.

Cechy zespołu abstynencyjnego:

• 6-8 h - drżenie

• 24 h - halucynoza

• 7-48 h - alkoholowe napady drgawkowe

• 3-5 dni - majaczenie drżenne

Kryteria diagnostyczne halucynozy alkoholowej:

• rozwój żywych halucynacji słuchowych w ciągu I-ych 48h po zaprzestaniu lub redukcji picia

• reagowanie na groźby zawarte w halucynacjach słuchowych

• brak zaburzeń świadomości

Charakterystyka napadów drgawkowych alkoholowych

• znane jako „rum fits”

• pojawiają się w odstępie 7-48h po redukcji lub zaprzestaniu picia

• 1/3 rozwija się w następnej dobie DT (obecnie 4/5)

• napady uogólnione, krótkie

• zaburzenia świadomości po napadzie (nie mylić z DT) i mają raczej charakter pomroczny

Cechy encephalopatii Wernickie'go:

• oftalmoplegia (porażenie mięśni okoruchowych powodujące objawy oczne)

• ataksja

• zaburzenia świadomości lub pamięci

• choroba rozwija się z powodu niedoboru tiaminy (wit.B₁)

• zaburzenia pamięci na I-ym tle psychoza Korsakowa

Psychoza Korsakowa i encephalopatia Wernickie'go to w zasadzie to samo, ale jeżeli przeważają objawy oczne to mówimy o encephalopatii Wernickie'go. Są to zaburzenia związane z przewlekłym alkoholizmem.

Psychoza Korsakowa

• niedobór tiaminy

• dwustronne uszkodzenie hippokampa

• konfabulacje

• zaburzenia pamięci krótkoterminowej

• dezorientacja allopsychiczna

• zaburzenia w identyfikacji osób

Metody diagnozowania nadużywania alkoholu:

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiałeś (aś)?

z powodu

0. uwag bliskich Panu (i) osób o Pana (i) nadmiernym piciu alkoholu?

1. picia alkoholu po to, żeby dojść do formy?

2. drżenia, pocenia się lub niepokoju w sytuacji trzeźwienia po nadużyciu alkoholu?

3. nadmiernego lub słabo kontrolowane picia alkoholu?

Dwie pozytywne odpowiedzi dana osoba ma problem alkoholowy.

Czy w ciągu ostatniego roku miałeś 3 takie sytuacje, w których w ciągu 3 godzin wypijałeś 300g wódki (?).

1. W okresie ostatniego roku, kiedy spełniłeś zasadę 3 x 3, piłeś po to żeby dojść do formy.

2. W czasie trzeźwienia miałeś drżenie, pociłeś się, odczuwałeś niepokój, lub piłeś, żeby tego uniknąć.

3. Gdy wypiłeś, wypijałeś trochę więcej niż początkowo planowałeś.

4. Usiłowałeś zmniejszyć picie alkoholu lub zaprzestać picia, ale nie bardzo ci to wychodziło.

5. W dni kiedy piłeś sprawy związane z piciem zajmowały ci więcej niż 2 godziny.

6. Z powodu picia poświęcałeś innym mniej czasu.

7. Kontynuowałeś picie pomimo świadomości jego negatywnych skutków.

Jeżeli spełniłeś zasadę 3 x 3 i masz 3 lub > z tych objawów to jesteś już uzależniony od alkoholu.

CAGE:

• Has you ever felt the need to Cut down on his drinking?

• Is he Annoyed by criticism of his drinking?

• Has he had Guilty feeling about drinking?

• Has he ever taken a morning Eye opener?

4 yes - diagnosis

Czy miałeś kiedykolwiek potrzebę zaprzestania picia?

Czy denerwuje cię gdy inni mówią o twoim piciu?

Czy masz poczucie winy z powodu picia alkoholu?

Czy stosujesz „klina”?

Medyczny sposób oceny:

0. wystąpienie objawów abstynencyjnych, zaburzeń somatycznych, ciągi alkoholowe, przerwy w życiorysie

1. niemożność zaprzestania picia, picie poranne, picie wynalazków

2. konflikty z prawem, bójki, kłopoty w pracy

3. ocena otoczenia: otoczenie uważa, że piję za dużo

ZUA jeżeli 2 pozytywne odpowiedzi.

MAST

4. Czy uważasz się za osobę normalnie pijącą? (nie - 2 pkt.)

5. Czy przyjaciele i rodzina uważają cię za takiego? (nie - 2 pkt.)

6. Czy uczestniczyłeś w spotkaniu AA? (tak - jesteś alkoholikiem - 5 pkt.)

7. Czy straciłeś kiedyś przyjaciela z powodu alkoholu? (tak - 2 pkt)

8. Czy z powodu alkoholu miałeś kiedy kłopoty w pracy? (tak - 2 pkt)

9. Czy opuściłeś dom lub pracę na conajmniej 2 dni z powodu alkoholu? (tak - 2 pkt)

10. Czy miałeś objawy delirium lub słyszałeś głosy? (tak - 5 pkt)

11. Czy prosiłeś kogoś z powodu nadmiernego picia? (tak - 2 pkt)

12. Czy byłeś w szpitalu w stanie nietrzeźwości lub z jakiegokolwiek innego powodu, ale byłeś w tym momencie nietrzeźwy? (tak - 2 pkt)

13. Czy byłeś w IW lub prowadziłeś pod wpływem alkoholu? (tak - 2 pkt)

Jeżeli 6 pkt. lub więcej γ alkoholik.

3 fazy tolerancji na alkohol:

Początkowo tolerancja rośnie, zwykle dosyć szybko, w większości uzależnienia osiąga plateau (alkoholicy zwykle wstrzymują wysokie dawki alkoholu)i dopiero w ostatniej fazie, psychoorganicznej tolerancja spada.









Złe i dobre pytania o problemy z alkoholem:

Złe pytania	Dobre pytania
Jak tam u Pana z alkoholem? Jak często pije Pan alkohol? Jak leczy Pan kaca? Czy uważa się Pan za osobę nadmiernie pijącą?	Jak często pije Pan wódkę? Jak długo w ciągu ostatniego roku w ogóle Pan nie pił? Co najlepsze na klina? Czy Pana żona uważa, że za dużo Pan pije? Czy wymiotuje Pan po alkoholu? Jak często urywa się Panu film?

Kim jest alkoholik?

Osobą, która nie ma wyboru?

• z kim?

• gdzie?

• ile wypić?

Badania laboratoryjne wskazujące na uzależnienie od alkoholu:

0. > 30j GGT

• MCV

• poziom SGDT

• poziom lipidów

GGTP + powtarzające się ostre zapalenia trzustki γ prawie na pewno alkoholizm

Jak przebiega proces uzależniania się?

Wzrost tolerancji

Ilościowa utrata kontroli




Głód alkoholu


Sytuacyjna utrata kontroli

Jakościowa utrata kontroli





Inne zaburzenia psychiczne związane z ZUA:

14. alkoholowy zespół urojeniowy

15. depresja alkoholowa

16. wtórny zespół leku panicznego

Narkomania

Mity związane z narkomanią:

17. jedno użycie to jeszcze nie uzależnienie

18. miękkie lepsze od twardych

19. każdy kiedyś brał

Kryteria podobne jak w alkoholizmie:

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiałeś?

z powodu

20. uwag bliskich Panu (i) osób?

21. brania, żeby dojść do formy?

22. drżenia, inne objawy po braniu?

23. nadmiernego lub słabo kontrolowane brania?

Dwie pozytywne odpowiedzi świadczą, że dana osoba ma problem z używaniem substancji psychoaktywnych.

W kryteriach dopuszczających (3x3): czy w ciągu ostatniego roku użyłeś więcej niż raz środek z listy podanej niżej?

BDZ (Clonazepam, Lorafen, Rudotel, Signepam, Estazolam...)

24. najbardziej dostępne - po alkoholu

25. uzależnienie fizyczne i psychiczne

26. rosnąca tolerancja

27. odstawienie groźne dla życia (po nagłym odstawieniu występują napady padaczkowe)

28. tolerancja krzyżowa z alkoholem

29. zamienniki dla innych substancji psychoaktywnych

Barbiturany (Cyklobarbital, Luminal)

30. uzależnienie fizyczne i psychiczne

31. rosnąca tolerancja

32. odstawienie jest groźne dla życia

33. tolerancja krzyżowa z alkoholem

Haszysz i pochodne: marihuana, hasz

34. uzależnienie psychiczne

35. zwykle traktowane jako niegroźne

36. czynniki kryminogenne (istotny jest czynnik pobudzenia, agresywności)

37. w niektórych krajach traktowane jako „dozwolone narkotyki”

38. dowiedzione uszkodzenie materiału genetycznego

Amfetamina i pochodne

39. uzależnienie psychiczne

40. zachowania agresywne

41. objawy abstynencyjne - depresja

Kokaina

42. uzależnienie psychiczne

43. możliwość uzależnienia fizycznego (zależy to od pewnych enzymów)

44. znaczące zachowania agresywne

Opiaty: kompot, brown sugar, hera, crack ...

45. uzależnienie fizyczne i psychiczne

46. wzrost tolerancji

47. skutki pośrednie (np. AIDS, WZW)

48. najpopularniejsze wśród młodzieży

Psychodysleptyki: LSD, extase, grzybki

49. uzależnienie psychiczne

50. stała tolerancja (bierze się zwykle tyle samo)

51. „złe odloty” (przeżycia zbliżone do schizofrenii)

Kleje

52. szybkie uszkodzenie OUN

53. początek do innych uzależnień

54. I-sze i ostatnie użycie (wysokie ryzyko zadławienia się wymiocinami)

Sterydy

55. zaburzenia rozwoju psychobiologicznego

56. zachowania agresywne

57. psychozy

Inne uzależnienia:

58. od hazardu

59. od seksu

60. od pracy

61. od terapeuty

Problem przemocy:

• fizycznej

• seksualnej

• psychicznej

• instytucjonalnej

Nadużywanie jakiejś substancji nie powinno być dowodem przeciwko jej używaniu.

To nie alkohol uzależnia, ale ludzie się uzależniają.


!!!!!!!!!! Emergency psychiatry !!!!!!!!!!

Schematy szybkiej sedacji

Jest to działanie na pacjenta, który jest w stanie pobudzenia.

I (najczęściej stosowany)	Haloperidol - i.m. 2,5 (K)- 5mg (M) 30'-60' Haloperidol - i.m. 2,5 - 5mg 30'-60' Sedacja lub haloperidol do 20 - 30mg
II (dla osób starszych)	Promazyna - i.m. 50 (K) - 100mg (M) (0,5-1 amp) 60' Promazyna - i.m. 50 - 100mg 60' Sedacja lub promazyna 200 - 300mg
III (ulubiony docenta)	Clopixol acuphase - i.m. 50 - 100mg 24-48h Clopixol acuphase - i.m. 50 - 100mg 24-48h Clopixol depot

W I schemacie mogą wystąpić silne objawy pozapiramidowe, głównie dystonie, wówczas podać relanium dożylnie. W III schemacie już po pierwszej dawce sedacja na 1-2 doby.

Nie stosować chloropromazyny, bo duże ryzyko zapaści!

Zasady postępowania z pacjentem agresywnym:

0. przyczyny agresji

1. eskalacja agresji od słownej do czynnej

2. unikanie zachowań prowokujących

0. nie klepać pacjenta, nie głaskać

1. nie mówić głośno

2. nie wyliczać

3. nie zawiązywać kontaktu wzrokowego

3. możliwość ucieczki

4. zdecydowanie

5. liczba > siła (3 salowych na 1 agresywnego pacjenta, norma amerykańska - 5/1)

6. sedacja farmakologiczna > unieruchomienie

7. ochrona pacjenta!!!!!

Do zobaczenia na egzaminie.


- 71 -

Zaburzenia

psychiczne

Choroba

psychiczna

A

B

C



















TLPD

SSRI

Sigma

Monoterapia

SSRI, BUP, NEF, VLP

Monoterapia

SSRI, BUP, NEF, TCA,VLP

Objawy

pozytywne

Objawy

negatywne

FTP

LA

PCS

Brak

współpracy

Nawrót

Brak współpracy

Nawrót

Szczegółowy wywiad internistyczny

Rutynowe badania krwi, moczu

Pełne badanie fizykalne i neurologiczne

• I raz

• I świadome upicie

• preferowane alkohole

• tolerancja

• klinowanie

• zespół abstynencyjny

• urwanie się filmu

• utrata odruchu wymiotnego

• ciągi

62. suche okresy

63. utrata kontroli - jakiej?

64. preferowane sytuacje picia

• konflikty z prawem

• funkcjonowanie w rolach

• skutki somatyczne

• psychozy

• próby terapii

65. wgląd

Piciorys

---