Wrocław, dnia ...............................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział II Cywilny Odwoławczy

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział ............Cywilny

Sygn. akt ........

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZAŻALENIE

powoda/pozwanego

wnioskodawcy/uczestnika postępowania

na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - (wpisać dzielnicę) Wydział Cywilny z dnia............sygn. akt............................

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - (wpisać dzielnicę) z dnia....... sygn. akt......

Zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

Odpis zażalenia ( w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania )

WZÓR NR 13