Wrocław, dnia ...............................
Sąd Okręgowy we Wrocławiu
Wydział II Cywilny Odwoławczy
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego dla
Wrocławia - (wpisać dzielnicę)
Wydział ............Cywilny
Sygn. akt ........
Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby
ZAŻALENIE
powoda/pozwanego
wnioskodawcy/uczestnika postępowania
na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - (wpisać dzielnicę) Wydział Cywilny z dnia............sygn. akt............................
Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - (wpisać dzielnicę) z dnia....... sygn. akt......
Zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o.................( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)
Uzasadnienie
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Załączniki:
Odpis zażalenia ( w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania )
WZÓR NR 13