Anna XXX

Pielęgniarstwo IV semestr

Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu

Proces pielęgnowania

na oddziale internistycznym

01.04.2014

Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania: Szpital im. Św. Józefa w Mikołowie, oddział internistyczny

1. Dane pacjentki:

Imię i nazwisko: Elżbieta K.

Adres: Wyry

Wiek: 78 lat

Wykształcenie: średnie

Data przyjęcia do szpitala: 27.03.2014

Przyczyna przyjęcia do szpitala: wymioty, osłabienie

Tryb przyjęcia do szpitala: przyjęcie w trybie ostrym

2. Rozpoznanie lekarskie

Rak odbytnicy. Stan po przedniej resekcji odbytu. Wznowa miejscowa i rozsiew procesu nowotworowego. Stan po radioterapii (4.11-8.11.2013). Wtórna niedokrwistość. Ból brzucha. Zaburzenia świadomości. Nadciśnienie tętnicze. Stan po resekcji żołądka.

3. Wywiad rodzinno-środowiskowy

Pacjentka ma dwie córki, z którymi utrzymuje bardzo dobre i bliskie relacje. Mieszka z mężem oraz córką i jej rodziną.

W rodzinie pacjentki występowały choroby nowotworowe (matka - rak jelita grubego, ojciec - rak płuc).

W 11.2012 r. pacjentka operowana z powodu resekcji odbytnicy. W 2006 r. pacjentka poddana resekcji żołądka.

Przebytych chorób zakaźnych oraz chorób wielu dziecięcego nie podaje/nie pamięta.

4. Przebieg obecnej choroby

Pacjentka została przyjęta w trybie ostrym na oddział internistyczny w dniu 27.03.2014 z powodu wymiotów i utrudnionego (wg rodziny) kontaktu z pacjentką. W szpitalu pacjentka w dobrym kontakcie, zorientowana auto- i allopsychicznie. Wymioty ustąpiły. Pacjentka skarży się na okresowy ból brzucha. Od dwóch dni u pacjentki występuje biegunka.

5. Dodatkowe dolegliwości

Trudności w poruszaniu się i utrzymaniu higieny. Osłabienie.

6. Obserwacja w dniu bieżącym

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym. Skarży się na dolegliwości i dyskomfort związany z utrzymującą się biegunką.

RR: 150/95 mmHg

HR: 104/min

Sp02: 98%

Temp.: 37 stopni Celcjusza

W badaniu fizykalnym brzuch miękki, bolesny w okolicy śródbrzusza w badaniu palpacyjnym głębokim.

7. Diagnoza pielęgniarska

78-letnia pacjentka z rakiem odbytnicy, który po częściowej resekcji obecnie jest w trakcie wznowy zgłasza okresowo pojawiające się bóle brzucha oraz dyskomfort spowodowany częstymi luźnymi stolcami. Pacjentka obawia się o swój stan zdrowia; sygnalizuje dyskomfort związany z ograniczeniem sprawności ruchowej i brakiem samodzielności w utrzymaniu higieny ciała.

8. Plan opieki i realizacja działań pielęgniarskich

Problem pielęgnacyjny	Cel opieki	Planowanie działań pielęgnacyjnych	Realizacja działań	Ocena działań
Wymioty	Zapobieganie odwodnieniu	- Prowadzenie bilansu płynów - Podanie leku przeciwwymiotnego na zlecenie lekarza - Podaż płynów/nawodnienie - Pomoc podczas wymiotów: niedopuszczenie do zachłyśnięcia, podanie miski nerkowatej, - Zapewnienie higieny jamy ustnej	- Założyłam kartę bilansu płynów - Podałam płyny zgodnie z kartą zleceń - Podałam pacjentce środek przeciwwymiotny na zlecenie lekarza	Nie zaobserwowano oznak odwodnienia- wymioty ustąpiły
Ryzyko skoku ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeń tętna	Zapobieganie wahaniom ciśnienia tętniczego i zaburzeniom wartości tętna	- Kontrola ciśnienia tętniczego - Kontrola tętna	- Zmierzyłam pacjentce ciśnienie tętnicze - Zbadałam tętno u pacjentki	Ciśnienie krwi oraz tętno unormowały się i utrzymują się w granicach wartości prawidłowych
Trudności w utrzymaniu właściwego poziomu higieny	Utrzymanie właściwego poziomu higieny	- Wykonanie toalety częściowej lub całkowitej w zależności od potrzeby pacjentki i stanu jej higieny - Zmiana bielizny osobistej - Zmiana bielizny pościelowej	- Wykonałam toaletę ciała pacjentki - Pomogłam zmienić pacjentce bieliznę osobistą - Zmieniłam pacjentce bieliznę pościelową	Komfort pacjentki poprawił się
Możliwość wystąpienia odwodnienia z powodu biegunki	Zapobieganie odwodnieniu organizmu pacjenta	- Wyjaśnienie pacjentce przyczyny występujących dolegliwości - Obserwacja i dokumentacja częstości oddawanego stolca - Obserwacja pacjentki w kierunku odwodnienia: suchość skóry, błon śluzowych, zapadanie gałek ocznych) - Zwiększenie ilości przyjmowanych przez pacjentkę płynów obojętnych - Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych przez podanie chorej zleconych płynów infuzyjnych drogą dożylną - Podanie chorej leków przeciwbiegunkowych zgodnie ze zleceniem lekarza	- Wyjaśniłam pacjentce przyczynę biegunki - Obserwowałam i udokumentowałam częstość oddanych stolców - obserwowałam, czy występują u pacjentki cechy odwodnienia - poleciłam pacjentce zwiększenie ilości przyjmowanych płynów - uzupełniałam niedobory wodno-elektrolitowe poprzez podawanie na zlecenie lekarza płynów infuzyjnych zleconych przez lekarza	Nie zaobserwowano cech odwodnienia u pacjentki
Możliwość wyniszczenia organizmu z powodu zaburzeń w odżywianiu spowodowanych procesem nowotworowym	Wczesne wykrycie objawów niedożywienia, zmniejszenie ryzyka wyniszczenia organizmu	- Ocena stopnia niedożywienia organizmu przez wykonanie badań laboratoryjnych oraz kontrolę masy ciała - współudział w uzupełnianiu niedoborów pokarmowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich lub dietą ustaloną drogą naturalną	- pobierałam materiał do badań oraz kontrolowałam masę ciała pacjentki - pomagałam pacjentce w spożywaniu posiłków i zachęcałam ją do urozmaicania swojej diety	Brak objawów niedożywienia oraz wyniszczenia organizmu
Ból brzucha, gazy	Zniwelowanie bólu brzucha i uczucia dyskomfortu w jamie brzusznej	- nawiązanie z pacjentką kontaktu umożliwiającego jej wyrażenie swoich obaw w celu zmniejszenia niepokoju spowodowanego atakiem bólu - obserwacja charakteru i natężenie bólu - zapewnienie wygodnej pozycji w łóżku zmniejszającej napięcie mięśni brzucha - Założenie cewnika foleya do pęcherza moczowego z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki na zlecenie lekarza	- nawiązałam kontakt słowny z pacjentką Obserwowałam charakter i natężenie bólu - pomogłam pacjentce w przyjęciu wygodniej pozycji w łóżku - Założyłam pacjentce cewnik do pęcherza moczowego	- Odbarczono zalegający mocz - Objawy bólowe w okolicy jamy brzusznej ustąpiły
Ograniczenie sprawności ruchowej pacjentki	Pomoc pacjentce przy zmianie pozycji ciała	- Zmiana pozycji ciała w łóżku - Pomoc pacjentce przy uruchamianiu oraz próbie pionizacji - Wysadzanie pacjentki na wózek - pomoc pacjentce podczas spożywania posiłków	- zmieniałam pacjentce pozycje ciała w łóżku - pomagałam pacjentce przy próbie siadania i pionizacji - wysadzałam pacjentkę na wózek -pomagałam pacjentce podczas spożywania posiłków	- Pacjentka zmienia pozycje ciała; siada.
Ryzyko zakażenie, zabrudzona okleina przy wenflonie	Zmniejszenie ryzyka zakażenia, zmiana okleiny, zabezpieczenie wenflonu	- zmiana zabrudzonej okleiny - obserwacja skóry w pobliżu wkłucia - zabezpieczenie okleiny bandażem - mycie rąk przez i po każdym kontakcie z chorą	- zmieniłam zabrudzoną okleinę - obserwowałam skórę w pobliżu miejsca wkłucia - zabezpieczyłam okleinę bandażem - myłam ręce przez i po każdym kontakcie z pacjentką	- brak objawów zakażenia
Możliwość wystąpienia odparzeń i podrażnień pośladków z powodu założonego pampersa	Zapobieganie występowaniu odparzeń i podrażnień pośladków	- unikanie zbyt długiego przebywania pacjentki w zabrudzonym pampersie poprzez częste kontrolowanie jego zawartości - po każdym oddaniu moczu i stolca dokładne umycie i osuszanie okolic krocza i pośladków - smarowanie pośladków i okolicy krocza Sudocremem albo innym kremem zawierającym tlenek cynku - wietrzenie pośladków i krocza poprzez okresowe niezapinanie pampersa - codzienna kąpiel pacjentki - założyłam pacjentce kartę obserwacji odleżyny	- zmieniałam pacjentce zabrudzone pampersy - wykonałam toaletę krocza i pośladków pacjentki - Smarowałam pośladki pacjentki maścią witaminową przeciw odparzeniom i odleżynom - Kilkakrotnie zostawiłam pacjentkę z niezapiętym pampersem - Wykonałam toaletę ciała pacjentki - uzupełniałam dokumentację pacjentki dotyczącą odleżyn	Brak odleżyn i odparzeń
Niepokój pacjentki spowodowany obawą o swój stan zdrowia	Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie bezpieczeństwa	- Umożliwienie rozmowy z lekarzem w celu uzyskania informacji na temat stanu zdrowia pacjentki i planowanego leczenia - Dokładne informowanie o celu i przebiegu podejmowanych zabiegów pielęgniarskich - Zdobycie zaufania, pozyskanie chorej do współpracy w leczeniu i pielęgnowaniu - Ułatwienie kontaktu z rodziną - wyjaśnienie pacjentce konieczności leczenia w szpitalu	- umożliwiłam pacjentce kontakt z lekarzem prowadzącym - informowałam pacjentkę o celowości i zasadności podejmowanych przeze mnie czynności pielęgniarskich - zdobyłam zaufania pacjentki oraz pozyskałam ją do współpracy w pielęgnowaniu - ułatwiłam pacjentce kontakt z córką - wyjaśniłam pacjentce konieczność leczenia w szpitalu	- Pacjentka jest spokojna, nie przejawia niepokoju, w sposób spokojny i opanowany podchodzi do spraw swojego stanu zdrowia

1

---