WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. „Program wyrównywania różnić między regionami”
W OBSZARZE „B” (likwidacja barier w zakładach opieki zdrowotnej i placówkach
edukacyjnych w zakresie umożliwienia osobom niepełnosprawnym
poruszania się i komunikowania).
Część 1 WNIOSKU: Dane i informacje o Projektodawcy* |
1. Nazwa i adres Projektodawcy
Pełna nazwa: |
|||
|
|
|
|
Miejscowość |
ulica |
Nr posesji |
Kod pocztowy |
|
|
|
|
Gmina |
Powiat |
Województwo |
Nr kierunkowy |
|
|
|
|
Nr telefonu |
Nr fax |
adres http://www |
ee-mail |
2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych
(pieczątka imienna)
podpis............................................................. |
(pieczątka imienna)
podpis............................................................. |
3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON
Czy Projektodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON |
tak: |
nie: |
Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON |
|
|
Czy Projektodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON |
tak: |
nie: |
Kwota zaległości z tytułu wpłat, których termin płatności upłynął w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku |
--------------- zł |
|
4. Informacje o Projektodawcy
Zakres terytorialny działania Projektodawcy: |
|
|
|
REGON |
Nr identyfikacyjny NIP |
|
|
|
Nr konta bankowego |
Czy Projektodawca jest płatnikiem VAT: tak: nie: podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT --------------------------------------------- |
|
5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (za okres ostatnich 3 lat)
Czy Projektodawca korzystał ze środków PFRON tak nie |
||||
Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) |
Nr i data zawarcia umowy |
Kwota przyznana |
Termin rozliczenia |
Kwota rozliczona |
|
|
|
|
|
|
Razem kwota przyznana: |
|
Razem kwota rozliczona: |
|
CZĘŚĆ 2 - Informacje o projektach planowanych do realizacji |
1. Opis projektu
Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazwą zapisaną w części 2 Wniosku)
|
Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu - w załączeniu) ....................................................................................................................................................
Nazwa zakładu, w którym tworzone są stanowiska pracy, których wyposażenia dotyczy projekt ................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
|
Okres działania projektodawcy ...................................... Doświadczenie projektodawcy w zakresie zatrudniania osób niepełnosprawnych ......................................................................................................................................................
|
2. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań opisanych w projekcie
(w przypadku obszernego opisu - w załączeniu)
|
3. Wartość wskaźników bazowych:
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Harmonogram realizacji projektu
Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok): ............................................................................................................................................
Przewidywany czas realizacji (w miesiącach): 2 m-ce Informacje uzupełniające: ............................................................................................................................................
|
5. Koszt realizacji projektu
A. |
Łączny koszt realizacji projektu: ................................................................................... słownie złotych: ............................................................................................................. |
B. |
Własne środki przeznaczone na realizację projektu: .................................................... słownie złotych: ............................................................................................................. |
C. |
Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje - z wyłączeniem środków pochodzących z PFRON): - zł słownie złotych: . |
D. |
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:........................................... słownie złotych: .............................................................................................................
|
UWAGA!
Zgodnie z rozdziałem V ust. 4 „Programu wyrównywania różnic miedzy regionami” wysokość środków PFRON przeznaczonych na realizację każdego projektu nie może przekroczyć w przypadku obszaru B programu - 75% kosztów realizacji projektu w odniesieniu się do kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą w ramach programu.
|
|
Informacje uzupełniające
|
7.Załączniki (dokumenty) wymagane do części 2B Wniosku
L.p. |
Nazwa załącznika |
Załączono do wystąpienia |
|
|
|
tak |
nie |
1. |
Wykaz robót budowlanych, ich opis i koszt wraz z kosztorysami, wycenami i ofertami. |
|
|
2. |
Wartość wskaźników bazowych, o których mowa w rozdziale V procedur realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami”. |
|
|
3. |
Planowana wartość wskaźników ewaluacji (wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), o których mowa w rozdziale V procedur realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami” |
|
|
4. |
Wykaz urządzeń i sprzętu wraz z opisem ich przeznaczenia i ceną oraz dotyczące tego sprzętu i urządzeń oferty cenowe |
|
|
5. |
Pełnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez osoby upełnomocnione do reprezentowania Projektodawcy. |
|
|
6. |
Aktualny dokument potwierdzający status prawny projektodawcy |
|
|
7. |
Dokument określający tytuł prawny do nieruchomości /budynku /lokalu, w którym mają zostać likwidowane bariery |
|
|
8. |
Pozwolenie na budowę - jeśli jest wymagane na podstawie odrębnych przepisów. |
|
|
9. |
Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w składkach na ubezpieczenie społeczne za zatrudnionych pracowników |
|
|
10. |
Dokumenty z Urzędu Skarbowego: decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków, zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami |
|
|
11. |
Oświadczenia o braku: 1) wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, 2) zaległości w obowiązkowych wpłatach na PFRON |
|
|
12. |
Zgoda właściciela obiektu na realizację zadań będących przedmiotem projektu - jeśli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów. |
|
|
13. |
Potwierdzenie posiadania rachunku bankowego |
|
|
14. |
Dokumentacja techniczna niezbędna do weryfikacji kosztorysów. |
|
|
15. |
Informacja o otrzymanej pomocy de minimis w okresie 3 lat od dnia poprzedzającego dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy - dotyczy pracodawców prowadzących działalność gospodarczą |
|
|
Oświadczam, że podane we Wniosku informacje są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego Wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocników Zarządu przyznającej środki PFRON na podstawie niniejszego Wniosku.
Oświadczam, że na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON.
Oświadczam, że zabezpieczone zostaną środki stanowiące udział własny wystarczający na pełną realizację projektu, którego dotyczy wniosek.
UWAGA! Podanie przez Projektodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje Wniosek z dalszego rozpatrywania.
UWAGA! PFRON nie dofinansowuje kosztów związanych z przygotowaniem Wniosku oraz kosztów uznanych przez Projektodawcę za wydatki bieżące.
...................................................
(miejscowość, data) ..............................................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu projektodawcy
Załącznik nr 1 do wniosku
Bilans
Majątek
|
Wartość ( w zł. ) |
||
|
Rok 2007
|
Rok 2008 |
Bieżący rok 2009 |
Ziemia Budynki Pozostały rzeczowy majątek
W tym: sam.osobowy wyposażenie zapasy w tym: tow. handlowe środki na rachunku bankowym inne należność od odbiorców
|
.............................. ................................ .............................. .............................. .............................. ................................. .................................. .............................. .................................. .............................. ............................... .............................. |
................................. .................................... .................................. .................................. ..................................................................... ................................... .................................. .................................. .................................. ................................... .................................... |
.................................. ....................................... .................................. .................................. .................................. ...................................... ................................... ............................................................................... .................................. .................................. ................................... |
RAZEM |
|
|
|
Źródło finansowania majątku zakładu pracy tabela 2
Wyszczególnienie
|
Wartość w (zł.) |
||
|
Rok 2007
|
Rok 2008 |
Bieżący rok 2009 |
Kapitał własny Zewnętrzne źródła finansowania - kredyty - inne zobowiązania długoterminowe zobowiązania wobec dostawców
|
|
|
|
RAZEM |
|
|
|
Załącznik nr 2 do wniosku
Tabela wyników
Lp. |
wyszczególnienie |
Rok 2007 |
Rok 2008 |
Rok bieżący z uwzględnieniem Prognozy do końca roku
|
|
|
|
|
|
miesiąc |
Rok 2009
|
1. |
Przychody (netto dla vatowców) w tym;
- refundacja z PFRON |
|
|
|
|
2. |
Koszty ogółem w tym:
- materiały podstawowe lub towary do obrotu
- wynagrodzenia
- narzuty od wynagrodz.
- odsetki od kredytu
- pozostałe koszty |
|
|
|
|
3. |
Zysk brutto ( 1-2 )
|
|
|
|
|
4. |
Podatek dochodowy
|
|
|
|
|
5. |
Składka ZUS właściciela
|
|
|
|
|
6. |
Zysk netto (3-4-5)
|
|
|
|
|
7. |
Rata kredytu
|
|
|
|
|
8. |
Zysk do podziału
|
|
|
|
|
WSKAŹNIKI
........................................
........................................
........................................
........................................
Wskaźniki bazowe - obszar B:
a) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej uczęszczających do placówki
edukacyjnej, której dotyczy projekt, według stanu na ostatni dzień roku
poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego
lub wniosku o dofinansowanie, lub liczba osób niepełnosprawnych, które zostały
poddane leczeniu w zakładzie opieki zdrowotnej, którego dotyczy projekt
w ostatnim miesiącu roku poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki
samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie - ..............
b) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej położonych na
terenie powiatu, według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok
złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku
o dofinansowanie - ..................
c) liczba placówek edukacyjnych lub liczba zakładów opieki zdrowotnej
położonych na terenie powiatu, kompleksowo dostosowanych do potrzeb osób
niepełnosprawnych według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok
złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku
o dofinansowanie - ..................
d) wysokość środków przeznaczonych w planie beneficjenta na likwidację barier
architektonicznych w placówkach edukacyjnych lub zakładach opieki zdrowotnej,
na rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku
o dofinansowanie - ..................
Wskaźniki wkładu:
a) iloraz kwoty wkładu własnego deklarowanej przez beneficjenta projektu oraz
kwoty rzeczywistego wkładu własnego beneficjenta - ...............
b) iloraz planowanego kosztu projektu oraz rzeczywistego kosztu projektu -
..............
c) planowany udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach
realizacji projektu - ................
d) rzeczywisty udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach
realizacji projektu - ................
Wskaźniki produktu:
a) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, w których
całkowicie zlikwidowano bariery architektoniczne w wyniku realizacji projektu -
..............
b) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, w których
częściowo zlikwidowano bariery architektoniczne w wyniku realizacji projektu -
................
c) liczba osób niepełnosprawnych, którym realizacja projektu umożliwiła
uczęszczanie do placówek edukacyjnych lub samodzielnego korzystania
z zakładów opieki zdrowotnej - ...............
Wskaźniki rezultatu:
liczba osób niepełnosprawnych, które w wyniku realizacji projektu zaczęły uczęszczać do placówek edukacyjnych lub samodzielnie korzystać z zakładów opieki zdrowotnej, według stanu na ostatni dzień trzeciego miesiąca następującego po miesiącu zakończenia projektu - ..............
5)Wskaźniki oddziaływania:
liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, które w wyniku realizacji projektu
zaczęły uczęszczać do placówek edukacyjnych lub liczba osób
niepełnosprawnych, które zaczęły samodzielnie korzystać z zakładów opieki
zdrowotnej, według stanu na ostatni dzień roku następującego po roku
zakończenia projektu - .................