Imię ……………………. Nazwisko ……………………………………. Data urodzenia…….…………….… Wiek biologiczny ………… miesięcy, Numer ewidencyjny osoby badanej …………………………………..
OPIS ROZWOJU DZIECKA |
|||
NAŚLADOWNICTWO |
Skala rozwoju wymaga wykonania ….. na 16 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka - miesięcznego. |
|||
PERCEPCJA |
Skala rozwoju wymaga wykonania ….. na 13 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka ….. - miesięcznego. |
|||
MOTORYKA MAŁA |
Skala rozwoju wymaga wykonania ….. na 16 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka …... - miesięcznego. |
|||
MOTORYKA DUŻA |
Skala rozwoju wymaga wykonania ….. na 18 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka …... - miesięcznego. |
|||
KOORDYNACJA WZROKOWO-RUCHOWA |
Skala rozwoju wymaga wykonania ….. na 15 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka …... - miesięcznego. |
|||
CZYNNOŚCI POZNAWCZE |
Skala rozwoju wymaga wykonania ….. na 26 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka …… - miesięcznego. |
|||
KOMUNIKACJA - MOWA CZYNNA |
Skala rozwoju wymaga wykonani …… na 27 czynności/zadań. |
||
Dziecko wykonało następującą ilość czynności |
Prawidłowo |
Obiecująco |
Nie zaliczone |
|
… |
… |
… |
Ilość wykonanych czynności odpowiada rozwojowi dziecka ….. - miesięcznego. |
|||
PODSUMOWANIE WYNIKÓW SKALI ROZWOJU I SKALI ZACHOWAŃ |
|
W czasie……..dniowej diagnozy dziecko zostało poddane łącznie ………….. zadaniom, z czego ……… dotyczyło sfery rozwoju, a …….. sfery zachowań. …………… zadania polegały na wykonaniu pewnych czynności przez dziecko, natomiast ……….. na diagnozie opartej na obserwacji zachowania dziecka. |
|
Wyniki: Sfera zachowań: Odpowiednie - Umiarkowanie nieodpowiednie - W znacznym stopniu nieodpowiednie - |
Wyniki: Sfera rozwoju: Zaliczone - Obiecujące - Nie zaliczone - |
miejscowość, dnia: …………………………… …………….……
………………………………………………………..
…………………………………………
imię, nazwisko i numer uprawnień osoby diagnozującej