MULTIMODALNY DOKUMENT PRZEWOZOWY TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

1. Nadawca

2.Numer listu przewozowego/dokumentu transportowego

3. Strona 1 (łącznie .... stron)

4. Numer nadawcy

5. Numer spedytora

6. Odbiorca

7. Przewoźnik (wypełnia przewoźnik)

DEKLARACJA NADAWCY Niniejszym oświadczam, że zawartość tej przesyłki została prawidłowo i w całości opisana poniżej za pomocą prawidłowej nazwy przewozowej oraz, że jest prawidłowo sklasyfikowana, opakowana, oznakowana i zaopatrzona w nalepki, jak również, że pod każdym względem właściwie przygotowana do transportu, zgodnie z obowiązującymi przepisami międzynarodowymi i krajowymi.

8. Przesyłka ta mieści się w zakresie ograniczeń ustalonych dla (skreślić jeśli nie dotyczy):

9. Dodatkowe informacje dotyczące manipulowania ładunkiem

SAMOLOTÓW PASAŻERSKICH I TOWAROWY

TYLKO SAMOLOTÓW TOWAROWYCH

10. Samolot / numer lotu i data

11. Port / miejsce załadunku

12. Port / miejsce rozładunku

13. Miejsce przeznaczenia

14. Opis przesyłki * Ilość i rodzaj sztuk przesyłki Opis towaru Masa brutto (kg) Masa netto (kg) Objętość (m^3)

* DLA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH: należy podać: oficjalną nazwę przewozową, klasę, nr UN, grupę pakowania (jeśli dotyczy) oraz inne dane zgodnie z wymaganiami przepisów międzynarodowych i krajowych.

15. Numer kontenera / Nr rejestracyjny pojazdu

16. Numer plomby (plomb)

17. Typ i wielkość kontenera / pojazdu

18. Tara (kg)

19. Całkowita masa brutto (kg)

CERTYFIKAT PAKOWANIA KONTENERA / POJAZDU Niniejszym oświadczam, że towary opisane powyżej zostały zapakowane / załadowane do ww. kontenera / pojazdu zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami ** WYMAGANE JEST WYPEŁNIENIE I PODPISANIE PRZEZ OSOBĘ ODPOWIEDZIALNĄ ZA PAKOWANIE / ZAŁADUNEK W ODNIESIENIU DO ŁADUNKÓW ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W KONTENERZE / POJEŹDZIE

21. POTWIERDZENIE ODBIERAJĄCEGO Odebrano ww. ilość sztuk przesyłki / kontenerów / przyczep w stanie właściwym zgodnie z wykazem, z wyjątkiem: Uwagi odbierającego:

20. Nazwa przedsiębiorstwa

Nazwa przewoźnika Numer rejestracyjny pojazdu Podpis i data

22. Nazwa przedsiębiorstwa (NADAWCY PRZYGOTOWUJĄCEGO TEN DOKUMENT)

Nazwisko / stanowisko deklarującego

Nazwisko stanowisko deklarującego

Miejsce i data

PODPIS KIEROWCY

Miejsce i data

Podpis deklarującego

Podpis deklarującego

** patrz. 5.4.2.1

MULTIMODIALNY DOKUMENT PRZEWOZOWY TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Ciąg dalszy

1. Nadawca / Wysyłający	2. Numer dokumentu przewozowego
		3. Strona 1 (łącznie .... stron)	4. Numer nadawcy
			5. Numer spedytora
14. Opis przesyłki * Ilość i rodzaj sztuk przesyłki Opis towaru Masa brutto (kg) Masa netto (kg) Objętość (m^3)
* DLA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH: należy podać: właściwą nazwę przewozową, klasę, nr UN, grupę pakowania (jeśli dotyczy) oraz inne dane zgodnie z wymaganiami przepisów międzynarodowych i krajowych.

Kompleksowy Serwis Bezpieczeństwa

Druki ADR. Ver 2005-01 Data opracowania: 2005-11-08

© Marek Różycki 2005

---