Indywidualny program usamodzielniania

wychowanka/i/ rodziny zastępczej / placówki opiekuńczo-wychowawczej

Imię i nazwisko………………………………………………………………………………….

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………..

Rodzina zastępcza………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Stopień pokrewieństwa………………………………………………………………………….

Data umieszczenia dziecka w rodzinie/placówce……………………………………………….

Podstawa prawna………………………………………………………………………………...

Okres przebywania w rodzinie zastępczej/placówce do momentu uzyskania

pełnoletniości…………………………………………………………………………………...

Adres zameldowania……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

OPIS SYTUACJI OSOBY USAMODZIELNIANEJ I ZAKRES PLANOWANYCH DZIAŁAŃ

1. Aktualna sytuacja życiowa wychowanka

1. Posiadane dochody osoby usamodzielnianej lub możliwości osiągnięcia:

a) renta rodzinna…………………………………………………………………………….

b) alimenty…………………………………………………………………………………..

c) wynagrodzenie za pracę…………………………………………………………………..

d ) inne dochody…………………………………………………………………………….

Lp	Zadania	Wykonawca

2. Planowane miejsce osiedlenia się osoby usamodzielnianej w powiecie innym niż miejsce zamieszkiwania przed umieszczeniem w placówce lub rodzinie zastępczej.

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

L.p	Zadania	Wykonawca -wsparcie	Termin realizacji

II Kontakty osoby usamodzielnianej z rodziną i środowiskiem - opis sytuacji

Potrzeby i oczekiwania wychowanka………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zagrożenia ze strony środowiska……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Formy współpracy pracownika socjalnego z wychowankiem……………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L.p	Zadania	Osoby odpowiedzialne	Termin realizacji

III .Uzyskanie wykształcenia zgodnie z możliwościami i aspiracjami osoby usamodzielnianej( w tym plan kontynuowania nauki)

1. Wykształcenie: ukończone szkoły - zawód - data ukończenia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aktualny adres i typ szkoły, w której wychowanek kontynuuje naukę:…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L.p	Zadania	Osoby odpowiedzialne	Termin realizacji

IV. Uzyskanie odpowiednich kwalifikacji zawodowych

1. Posiadane kwalifikacje i uprawnienia …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

L.p	Zadania	Osoby odpowiedzialne	Termin realizacji

IV. Ustalenie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego.

1. Sytuacja zdrowotna:

Osoba niepełnosprawna: TAK NIE

Stopień niepełnosprawności - szczególne wymagania związane ze stanem zdrowia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Świadczenia zdrowotne:…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

L.p	Zadania	Wykonawca-wsparcie	Termin realizacji

V. Pomoc w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych

1. Warunki mieszkaniowe:………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

wyposażenie…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Możliwości powrotu do domu rodzinnego………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Możliwości pomocy ze strony PCPR w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych poprzez:

a) umożliwienie zamieszkania w mieszkaniu chronionym przez określony czas…………...

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

b) ułatwienie uzyskania mieszkania socjalnego z zasobów gminy………………………….

………………………………………………………………………………………………

c) umożliwienie osobie usamodzielnianej uczącej się w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej lub wyższej zamieszkania w bursie lub internacie do czasu ukończenia nauki…………………………………………………………………………….

…………………………………………………

L.p	Podjęte działania	wykonawca	Termin realizacji

VI. Praca zawodowa - rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy……

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

L.p	Zadania	Wykonawca	Termin realizacji

8. Proponowane świadczenia w procesie usamodzielnienia1

1. Wychowanek pozostaje w rodzinie zastępczej do czasu ukończenia szkoły, którą rozpoczął przed 18 rokiem życia……………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

2. Miesięczne świadczenia na kontynuowanie nauki -30% podstawy………………

…………………………………………………………………………………….

3. Pomoc pieniężna na usamodzielnienie ..(100%,200%, 300% )…………………..

…………………………………………………………………………………….

4. Pomoc na zagospodarowanie w formie rzeczowej ……………………………….

…………………………………………………………………………………….

L.p	Zadania- podjęte działania	Wykonawca	Termin realizacji

Plan usamodzielniania wychowanka opracowany został przez………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Przy udziale: (imię i nazwisko - stanowisko - pokrewieństwo) ……………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Osoby i instytucje wspierające………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Akceptuję i zobowiązuję się realizować poszczególne zadania planu usamodzielniania oraz przyznane świadczenia wydatkuję i rozliczę zgodnie z programem.

Podpis wychowanka Data Podpis opiekuna

………………………… ……………………… …………………………..

…………………………………………..

Miejscowość i data

Oświadczenie

Po zapoznaniu się z obowiązkami opiekuna usamodzielnienia wychowanka rodziny zastępczej/placówki wyrażam zgodę na przyjęcie tej roli wobec

Pana/Pani……………………………………………………………………………………

Zam. …………………………………………………………………………………………

Zobowiązuję się do ścisłej współpracy z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy mającej na celu pomoc w życiowym usamodzielnieniu się wychowanka rodziny zastępczej/placówki

……………………………………………..

Czytelny podpis opiekuna

Oświadczenie

Wyrażam zgodę, aby moim opiekunem w procesie usamodzielnienia był/była

Pan/Pani…………………………………………………………………………………………

Zam. ……………………………………………………………………………………………..

…………………..…………………………..…………..

Czytelny podpis wychowanka rodziny zastępczej/placówki

*Obowiązki opiekuna usamodzielnienia wychowanka rodziny zastępczej/placówki:

1. Zapoznanie się z dokumentacją i drogą życiową osoby usamodzielnianej.

2. Opracowanie wspólnie z osobą usamodzielnianą indywidualnego programu usamodzielnienia uwzględniającego:

• Współdziałanie i wspieranie osoby usamodzielnianej w kontaktach z rodziną i środowiskiem,

• Umożliwienie uzyskania wykształcenia zgodnego z możliwościami i aspiracjami osoby usamodzielnianej

• Pomoc w uzyskaniu kwalifikacji zawodowych

• Pomoc w ustaleniu uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego

• Pomoc w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych

• Pomoc w podjęciu zatrudnienia

Program usamodzielnienia zawiera plan podejmowanych działań, ich realizacji oraz zobowiązanie osoby usamodzielnianej do realizacji poszczególnych postanowień programu.

3. Ocena realizacji programu usamodzielniania oraz jego modyfikowanie.

4. Współpraca z rodziną osoby usamodzielnianej oraz ze środowiskiem lokalnym, zwłaszcza ze szkołą oraz gminą.

5. Opiniowanie wniosku o pomoc pieniężną na usamodzielnienie i pomoc pieniężną.

Proponowane świadczenia w procesie

usamodzielnienia

(zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej

z dnia 23 grudnia 2004 r. (Dz. U. Nr 6 poz. 45)

1. Pomoc pieniężna na częściowe pokrycie kosztów utrzymania pełnoletnie/j/go wychowanka/ki w rodzinie zastępczej do czasu ukończenia szkoły, którą rozpoczęła przed 18 rokiem życia………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

termin………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Miesięczne świadczenia na kontynuowanie nauki w wysokości - ………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

termin………………………………………………………………………………………..

3. Pomoc pieniężna na usamodzielnienie (300%, 200%, 100%)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

termin………………………………………………………………………………………..

Opinia opiekuna dotycząca udzielania wychowankowi pomocy pieniężnej z tytułu usamodzielnienia:……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pomoc rzeczowa, wyprawka………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

termin………………………………………………………………………………………..

Praca socjalna z wychowankiem - ocena pracownika

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zatwierdzam do realizacji:

Podpis Dyrektora PCPR

---