ZASADNICZE OBJAWY CHIRURGICZNYCH CHORÓB UKŁADU TRAWIENNEGO
Ból brzucha :
- najczęstszy i najważniejszy objaw chorób jamy brzusznej
- niewłaściwa interpretacja opóźnia rozpoznanie i skierowanie pacjenta do chirurga
- niewłaściwe rozpoznanie i zbyt późna interwencja chirurgiczna ma bezpośredni negatywny wpływ na rokowanie
PATOGENEZA:
- narządy trzewne są obficie zaopatrzone we włókna nerwowe układu autonomicznego
- wrażenia bólowe przewodzone są nerwami trzewnymi odchodzącymi od pnia współczulnego, które zawierają
włókna czuciowe ( somatyczne )
- zakończenia tych włókien obecne są nie tylko w skórze, ale również w obrębie otrzewnej ściennej i otrzewnej trzewnej, pokrywającej szypułę krezki
- przecinanie powłok brzusznych i otrzewnej oraz pociąganie krezki jelita wywołują ból
- przecinanie i szycie samej ściany jelita przebiega w sposób bezbolesny
- rozciąganie narządu ( np. żołądka, jelita, pęcherzyka żółciowego ) powoduje powstanie bólu
- kurcz błony mięśniowej jelita nie powoduje bólu, jeśli ruch jelita nie naciąga krezki
- ból pojawia się, gdy fala perystaltyczna napotykając na opór w postaci kurczu lub zatkania jelita prowadzi do
rozciągnięcia jelita i napinania zakończeń nerwowych
Wyróżnia się następujące rodzaje bólów brzucha :
Ból trzewny
Ból somatyczny
Ból somatyczno - trzewny
BÓL TRZEWNY
- powstaje w następstwie podrażnienia receptorów w określonym narządzie jamy brzusznej
- klasyczny przykład to uwięźnięcie kamienia (np. w moczowodzie, w przewodzie żółciowym), niedrożność mechaniczna jelit, zatrzymanie moczu
- klinicznie ból trzewny cechuje trudna lokalizacja związana z rozproszonym charakterem dróg czuciowych z trzew i brakiem reprezentacji narządowej w określonych polach kory mózgowej
- ból trzewny jest tępy, głuchy, o zmiennym nasileniu, odczuwalny często jako kurcz lub kolka
- chory zwykle jest niespokojny, zmienia stale pozycję ciała
- typowym bólom trzewnym nie towarzyszy znaczniejsza bolesność uciskowa ani wzmożone napięcie powłok
brzusznych
- zwykle bólowi trzewnemu towarzyszą wymioty i nudności
BÓL SOMATYCZNY
- podrażnienie zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych umiejscowionych w obrębie otrzewnej ściennej, otrzewnej krezkowej, sieci mniejszej
- otrzewna trzewna pokrywająca narządy trzewne posiada jedynie pojedyncze zakończenia nerwowe i stąd jej
wrażliwość na bodźce bólowe jest znikoma; powstanie przetoki wewnętrznej (np. jelitowo - jelitowej lub
pęcherzykowo - jelitowej itp. ) może przebiegać bezbólowo
- czynnikami drażniącymi receptory czuciowe są bodźce mechaniczne, termiczne, chemiczne i zapalne
- klasycznym obrazem bólu somatycznego jest ograniczone i rozlane zapalenie otrzewnej
- ból somatyczny ma charakter stały, jest dość ściśle zlokalizowany, odpowiada miejscu podrażnienia otrzewnej
- bólowi somatycznemu towarzyszy bolesność uciskowa i obrona mięśniowa
- należy pamiętać, że ból trzewny często przechodzi w ból somatyczny ( np. kolka żółciowa ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego)
- bóle przybierają wówczas charakter mieszany somatyczno - trzewny
Bóle brzucha, głównie trzewne, mogą być odczuwane również w innych okolicach ciała ( np. ból prawej łopatki przy kolce żółciowej ). Mówimy wówczas o bólu wypromieniowanym lub rzutowanym.
Przyczyną promieniowania bólów brzucha jest prawdopodobnie pobudzający wpływ ognisk podrażnienia
w komórkach czuciowych rdzenia kręgowego, do których dochodzą impulsy z trzew, na sąsiednie komórki czuciowe otrzymujące wrażenia dośrodkowe z innych, często odległych części ciała.
Przykładem może być ból przeponowy odczuwany w obrębie okolicy barkowej (jest to ból typu somatycznego ).
Włókna nerwów przeponowych wnikają do rdzenia kręgowego na wysokości C3 - C5.
Ze względu na przebieg kliniczny bóle dzielimy na :
Bóle stałe
Bóle okresowe
Bóle napadowe
BÓLE STAŁE
- najbardziej charakterystyczne dla zmian nowotworowych naciekających przestrzeń pozaotrzewnową
- przewlekłe zapalenie trzustki zaawansowane
- wrzód żołądka lub XII-cy drążący do trzustki
- często wymagają stosowania narkotyków
BÓLE OKRESOWE
- typowe dla choroby wrzodowej; występuje tu okresowość dobowa i sezonowa
- wrzód żołądka - ból pojawia się po posiłku, zwykle nie wykazuje zależności od pory roku
- wrzód XII-cy - często głodowy, w nocy, wykazuje nasilenie dolegliwości jesienią i wiosną
BÓLE NAPADOWE „kolki”
- pojawiają się nagle
- są bardzo silne
- zwykle reagują na środki rozkurczowe
- najczęściej kolka żółciowa i nerkowa
Do najsilniejszych bólów w patologii jamy brzusznej zaliczamy:
- perforacje wrzodu żołądka i XII-cy
- zator tętnicy krezkowej górnej
- kolka nerkowa
- pęknięty tętniak aorty brzusznej
- naciekanie zapalne lub nowotworowe przestrzeni pozaotrzewnowej, głównie kręgosłupa
Przyczyny bólów brzucha, o których często zapominamy:
- porfiria
- cukrzyca
- mocznica
- tętniak aorty brzusznej
- angina abdominalis
- tabes dorsalis
- zapalenie płuc, głównie prawego
- zawał mięśnia sercowego ( ściana dolna )
- półpasiec
Kamica żółciowa
- najczęściej ból napadowy o charakterze kolki
- ból pojawia się nagle w okolicy prawego nadbrzusza i podżebrza, promieniuje zwykle w prawo do pleców
i prawej łopatki
- napady kolki pojawiają się nieregularnie, często po tłustym posiłku lub urazie psychicznym
- u podstawy bólu leżą skurcze i rozciąganie pęcherzyka żółciowego zmierzające do pokonania oporu wywołanego spastycznym skurczem mięśni gładkich dróg żółciowych (zwieracz Lütkensa, zwieracz Oddiego) lub zaklinowanym kamieniem. Jest to ból trzewny wypromieniowany.
- gdy dojdzie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból trzewny przechodzi w ból somatyczny i jest stały
Ostre zapalenie trzustki
- początkowo ból napadowy, następnie stały
- umiejscowiony głównie w nadbrzuszu, lewym podżebrzu
- często promieniuje w lewo do pleców i okolicy lędźwiowej
- może być opasujący w nadbrzuszu
Przewlekłe zapalenie trzustki
- najczęściej początkowo charakter napadowy
- następnie okresy bezbólowe coraz krótsze, aż w końcu bóle są stałe, nieznośne i wymagają podawania narkotyków ( uwaga ! - narkomania )
- ból umiejscawia się w nadbrzuszu i promieniuje do kręgosłupa i w lewo
- ból nasila się po tłustych posiłkach
Rak trzustki
- stały, tępy ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców i w stronę lewą, na ogół niezależny od posiłków
- nasila się w trakcie leżenia ( ucisk na pozaotrzewnowe włókna nerwowe )
- chory często przyjmuje pozycję siedzącą lub nawet kolankowo - łokciową
- stałe, wyczerpujące bóle, bezsenność, brak poprawy w leczeniu są nierzadko przyczyną prób samobójczych
Choroba wrzodowa żołądka i XII-cy
- tępy, głęboki ból nadbrzusza trudny do dokładnej lokalizacji
- jest to ból trzewny spowodowany działaniem kwasu solnego na błonę śluzową, zmieniona zapalnie lub owrzodzenie
- silne bóle promieniujące do pleców świadczą zwykle o drążeniu do trzustki
Rak żołądka
- przebieg „podstępny”
- początkowo objawy dyskretne, nie charakterystyczne
- uczucie pełności i ucisku w nadbrzuszu
- bóle zwykle nieznaczne bez typowej dla wrzodu okresowości
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- początkowo niewielki, typowo kolkowy ból umiejscowiony w całym brzuchu, głównie jednak w nadbrzuszu
( ból trzewny )
- po paru - parunastu godzinach ból przemieszcza się w okolicę prawego podbrzusza
- nasila się w czasie kaszlu i gwałtownych ruchów
- chory unika ruchów, w pozycji leżącej przykurcza często kończyny dolne
Mechaniczna niedrożność jelit
- charakter bólu zależy od postaci niedrożności
- w niedrożności „z zatkania” bóle kolkowe nasilają się okresowo, na wzór bólów porodowych, pojawieniu się bólu towarzyszy wzmożona perystaltyka i tzw. „stawianie się jelit” oraz występują wysokie metaliczne szmery jelitowe
- w niedrożności z zadzierzgnięcia bóle są bardzo silne, mają raczej charakter stałe, pojawiają się nagle
Uchyłkowatość okrężnicy
- część chorych z uchyłkowatością i wszyscy z zapaleniem uchyłków skarżą się na bóle brzucha
- dość silny, napadowy ból typu kolki
- umiejscowienie najczęściej w lewym dole biodrowym
- przy stanie zapalnym „lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego”
- pojawiają się zwykle po spożyciu posiłku i w stanach emocjonalnych
- łagodnieją po oddaniu gazów i stolca
Perforacja wrzodu żołądka lub XII-cy
- nagły silny ból nadbrzusza - „pchnięcie nożem”
- następnie najczęściej stopniowo rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej
- w przypadkach oklejenia perforacji siecią objawy mniej nasilone
Kamica nerkowa
- klasycznym objawem jest napad kolki nerkowej
- bardzo silny ból okolicy lędźwiowej promieniujący wzdłuż moczowodu w kierunku narządów płciowych ( ból trzewny )
- chory jest niespokojny, zmienia pozycję'
- przy umiejscowieniu kamienia w moczowodzie ból umiejscawia się nad talerzem kości biodrowej, gdzie
stwierdza się bolesność uciskową uwaga ! - różnicowanie z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego
- często towarzyszy parcie na mocz
Nerka ruchoma
- 80% - 90% - kobiety o budowie astenicznej i z reguły dotyczy strony prawej
- okresowe, tępe bóle w obrębie prawej połowy brzucha, związane często ze zmianą pozycji ciała i nadmiernym
wysiłkiem fizycznym
Zapalenie odmiedniczkowe nerek
- ból okolicy lędźwiowej, gorączka, zmiany w moczu
- bólowi często towarzyszy bolesne oddawanie moczu
Skręt torbieli jajnika
- ostre bóle w podbrzuszu, szczególnie po stronie skręcenia
- bolesność uciskowa, obrona mięśniowa, gorączka
Pęknięcie ciąży pozamacicznej
- najczęściej kobiety w 2 - 3 miesiącu ciąży ( często chora nie jest tego świadoma )
- nagły silny ból podbrzusza oraz szybko narastające objawy wstrząsu krwotocznego
- „żywa” bolesność uciskowa podbrzusza, szczególnie po stronie pęknięcia i niekiedy obrona mięśniowa
Ostre zapalenie przydatków
- ostre bóle podbrzusza z gorączką i dreszczami
- bolesność uciskowa sięgająca nisko ku dołowi
- brak wyraźnej obrony mięśniowej
WYMIOTY I ZWRACANIE:
- polegają na nagłym i poprzedzonym nudnościami wyrzucaniu zawartości żołądka lub żołądkowo - jelitowej na
zewnątrz przez przełyk i jamę ustną
- występują w wyniku pobudzenia ośrodka wymiotnego umiejscowionego w rdzeniu przedłużonym przez bodźce powstające w różnych narządach
Wyróżniamy wymioty :
- psychogenne
- neurogenne
- na tle zaburzeń metabolicznych, zatruć
- w organicznych chorobach narządowych :
np. a) kolka żółciowa, nerkowa
b) OZT
c) zwężenie odźwiernika
d) niedrożność przewodu pokarmowego
e) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Zwracanie treści żołądkowej ( reflux ) lub przełykowej ( regurgitatio ) różni się od wymiotów tym, że nie towarzyszą mu nudności, odruchy wymiotne, a objętość zwracanej treści nie przekracza kilku ml.
Zwracanie treści przełykowej :
- rak przełyku
- kurcz wpustu i przełyku
- blizna ( np. po oparzeniu chemicznym )
- wrzód trawienny
- uchyłek przełyku
Krwawe wymioty
- są wynikiem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego ( przełyk, żołądek, początkowy odcinek
XII-cy )
- gdy krwotok jest obfity chory wymiotuje stosunkowo jasną krwią
- gdy nasilenie krwawienia jest niewielkie, krew zalega w żołądku i wymiociny są podobne do fusów od kawy -
wymioty fusowate
Przyczyny krwawych wymiotów :
- przewlekły wrzód żołądka i XII-cy
- ostry wrzód żołądka i XII-cy ( stress ulcer )
- żylaki przełyku
- ostry, krwotoczny nieżyt żołądka
- rak żołądka
- zespół Mallory - Weissa
- łagodne nowotwory żołądka
Trudności w połykaniu - dysphagia
dysphagia górna ( ustno - gardłowa )
- zmiany zapalne języka, gardła, podniebienia
- nowotwory języka, gardła, podniebienia
dysphagia dolna ( przełykowa )
- wrażenie zatrzymania kęsa, połączone z uczuciem gniecenia lub rozpierania za mostkiem
- rak przełyku
- kurcz wpustu
- zapalenie i wrzód trawienny przełyku
- uchyłek przełyku
- blizna oparzeniowa, pozapalna
- łagodne nowotwory przełyku
- zespół Plummera - Wilsona ( dysphagia sideropenica )
ZABURZENIA W ODDAWANIU STOLCA:
ZAPARCIE
- polega na przedłużonym zaleganiu mas kałowych w jelicie grubym
- o zaparciu mówimy wówczas, kiedy twarde stolce są oddawane w odstępach kilkudniowych lub wyłącznie po
zastosowaniu środków przeczyszczających
- zaparcie powstać może w wyniku :
zahamowania pasażu treści przez okrężnicę :
- guz nowotworowy
- zmiany zwężające, np. choroba Leśniowskiego - Crohna, blizny
- zaburzenia motoryki okrężnicy, np. colon irritabile, megacolon, u ludzi starszych
zaburzenia samego aktu defekacji :
- zaparcia nawykowe
- odruchowe skurcze zwieraczy odbytu w chorobach wywołujących ból odbytu ( szczelina odbytu, żylaki odbytu, ropień okołoodbytniczy, przetoka odbytu )
- upośledzenie przechodzenia mas kałowych z esicy do odbytnicy ( zrosty i stanu zapalne okrężnicy esowatej, zapalenie uchyłków )
BIEGUNKA
- zbyt częste oddawania stolca o luźnej konsystencji,tj. bogatego w wodę
- zawsze utrata wody i Na+
biegunka ostra :
- zatrucia pokarmowe
- zakażenia bakteryjne i wirusowe
- przedawkowanie leków ( antybiotyki )
- choroby jamy brzusznej ( np. zapalenie wyrostka robaczkowego )
biegunka przewlekła- choroby jamy otrzewnowej (ropień, zapalenie przydatków, carcinomatosis peritonei)
- zakażenia bakteriami, pierwotniakami, pasożytami
- zespół krótkiego jelita ( po resekcji jelita, przetoki jelitowo - jelitowej )
- przewlekłe nieswoiste stany zapalne jelita ( wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, niedokrwienne zapalenie jelita )
- nowotwory jelita grubego
- zespół upośledzonego wchłaniania
- zaburzenia hormonalne ( cukrzyca, mocznica, nadczynność tarczycy, niedomoga kory nadnerczy )
- psychonerwice ( biegunki emocjonalne, colon irritabile )
- polekowe i popromienne
Parcie na stolec
- pacjent odczuwa stałe parcie na stolec i podejmuje często próby defekacji
- zamiast stolca oddaje niewielkie ilości śluzu i ( lub ) krwi
- pozostaje uczucie niepełnego wypróżnienia
- rak bańki odbytnicy
- ropień okołoodbytniczy lub jamy Douglasa
- wypadanie odbytnicy
Krwawienie z odbytu
- może występować jako sama krew, krew pokrywająca stolec lub krew zmieszana ze śluzem
- im źródło położone jest niżej, tym krew jest jaśniejsza, mniej zmieniona i nie zmieszana ze stolcem
- im wyżej, krew staje się coraz ciemniejsza i bardziej zmieszana z kałem
Przyczyny i cechy krwawienia z odbytu w zależności od umiejscowienia źródła krwawienia:
Umiejscowienie |
Źródło krwawienia |
Cechy charakterystyczne |
Brzeg odbytu |
- szczelina odbytu - rak odbytu |
ślady jasnej krwi na powierzchni stolca i papierze toaletowym. Bóle w czasie i po oddaniu stolca |
Kanał odbytnicy |
- żylaki odbytu ( varices haemorrhoidales ) |
jasna świeża krew bez stolca, krwawienie o różnym nasileniu; od niewielkiego do masywnego krwotoku zagrażającego życiu. Niewystępowanie bólów |
Odbytnica |
- rak - polipy - wrzodziejące zapalenie i choroba Leśniowskiego - Crohna |
niezbyt duża ilość jasnej krwi na powierzchni stolca. Równocześnie zaburzenia w oddawaniu stolca ( parcie na stolec, biegunka, śluz ) |
Okrężnica |
- rak - polipy - wrzodziejące zapalenie i choroba Leśniowskiego - Crohna - niedokrwienie zapalne |
niewielkie na ogół ilości ciemniejszej już krwi zmieszanej z kałem. Biegunka, śluz w stolcu |
Jelito cienkie |
- uchyłkowatość |
masywne krwawienie dość jasną krwią, częściowo zmieszaną ze stolcem |
Dwunastnica |
- wrzód dwunastnicy - nowotwór |
obfite wypróżnienia stolcem czarnym, smołowatym |
Powiększenie rozmiarów brzucha „6 x F”:
Fetus - ciąża
Flatus - wzdęcie
Faeces - masy kałowe
Fat - otyłość
Fluid - płyn
Fibroids - włókniaki i inne guzy
Wzdęcie brzucha:
Wzdęcie brzucha czyli bębenica ( meterorismus ), powstaje w wyniku przepełnienia jelit gazami. Nadmiar gazów związany jest z ich wzmożonym wytwarzaniem, ograniczonym wchłanianie i zatrzymaniem oddawania gazów.
Wzdęcie brzucha wywołuje takie objawy, jak :
uczucie ucisku, pełności i rozpierania
bębenkowy odgłos opukowy
a niekiedy zadyszkę i bicia serca
Bębenica jest stałym objawem mechanicznej i porażennej niedrożności przewodu pokarmowego. Przeszkoda mechaniczna umiejscowiona w górnym odcinku przewodu pokarmowego doprowadza do uwypuklenia górnej części brzucha. Gdy przeszkoda dotyczy obwodowej części jelita grubego, wzdęty jest cały brzuch. Podobny stan stwierdza się w niedrożności porażennej. Bębenica występuje także w wielu innych chorobach układu pokarmowego.
Masy kałowe:
Zaleganie mas kałowych w jelicie grubym w przewlekłym zaparciu, a szczególnie w przypadkach jelita olbrzymiego (mega - dolichocolon ), prowadzić może do powiększenia rozmiarów brzucha. Klasycznym przykładem jest tu tzw. żabi brzuch w chorobie Hirschsprunga.
Wodobrzusze:
Mianem wodobrzusza ( ascites ) określamy stan, w którym płyn przesiękowy lub wysiękowy gromadzi się w wolnej jamie otrzewnowej.
Do najczęstszych przyczyn wodobrzusza zaliczamy :
nadciśnienie w układzie żyły wrotnej, głównie w przebiegu marskości wątroby,
nowotworowe zapalenie otrzewnej ( peritonitis neoplasmatica, carcinosis peritonei )
gruźlicze zapalenie otrzewnej ( peritonitis exsudativa tuberculosa )
przewlekłą niewydolność krążenia
niedobiałczenie ( hypoproteinaemia )
Do powiększenia, zwykle asymetrycznego, rozmiarów brzucha prowadzić mogą także uwypuklenia spowodowane dużymi guzami nowotworowymi i znacznie powiększonymi narządami ( wątroba, śledziona )
6