, dnia

(imię i nazwisko osoby uprawnionej) (miejscowość i data)

Prezes Zarządu

(nazwa i siedziba spółdzielni mieszkaniowej)

WNIOSEK O NABYCIE PRAWA ODRĘBNEJ WŁASNOŚCI LOKALU

SKŁADANY PRZEZ OSOBĘ DYSPONUJĄCĄ

SPÓŁDZIELCZYM WŁASNOŚCIOWYM PRAWEM DO LOKALU

Działając na podstawie art. 17¹⁴ ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz. U. z 2003r. Nr 119, poz. 1116 ze zm.), zwracam się o zawarcie ze mną umowy przeniesienia własności lokalu nr położonego w (miejscowość) przy ul. , do którego przysługuje mi spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu.

Mając powyższe na uwadze, proszę o poinformowanie mnie o spłatach, jakie przypadają na mój lokal w związku zobowiązaniami Spółdzielni związanymi z budową oraz o ewentualnym zadłużeniu z tytułu opłat za ww. lokal, tj. o należnościach, o których mowa w art. 17¹⁴ ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych

(podpis)