, dnia
(imię i nazwisko osoby uprawnionej) (miejscowość i data)
Prezes Zarządu
(nazwa i siedziba spółdzielni mieszkaniowej)
WNIOSEK O NABYCIE PRAWA ODRĘBNEJ WŁASNOŚCI LOKALU
SKŁADANY PRZEZ OSOBĘ DYSPONUJĄCĄ
SPÓŁDZIELCZYM WŁASNOŚCIOWYM PRAWEM DO LOKALU
Działając na podstawie art. 1714 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz. U. z 2003r. Nr 119, poz. 1116 ze zm.), zwracam się o zawarcie ze mną umowy przeniesienia własności lokalu nr położonego w (miejscowość) przy ul. , do którego przysługuje mi spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu.
Mając powyższe na uwadze, proszę o poinformowanie mnie o spłatach, jakie przypadają na mój lokal w związku zobowiązaniami Spółdzielni związanymi z budową oraz o ewentualnym zadłużeniu z tytułu opłat za ww. lokal, tj. o należnościach, o których mowa w art. 1714 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych
(podpis)