• Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii

  • Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia - udział pielęgniarki.

  • Monitorowanie

    • Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących zabiegom operacyjnym,procesom chorobowym i zabiegom terapeutycznym

  • Cel monitorowania

    • Identyfikacja w sposób ciągły lub powtarzalny w odstępach czasu trendów prognostycznych

    • monitorowanie→analiza danych →interpretacja →decyzja kliniczna

  • Monitorowanie:

    • Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego

    • Kontrola:

    • Stanu pacjenta - kliniczna

    • - przyrządowa

    • Sprzętu

    • Przebiegu zabiegu operacyjnego

  • Monitorowanie

    • Wczesne wykrywanie szkodliwego wpływu anestezji na stan pacjenta / np. bradykardia, spadek RR , skurcz oskrzeli /

    • Wykrywanie powikłań wynikających z manipulacji chirurgicznych / masywne krwawienie, odwodnienie /

  • Monitorowanie

    • Czynności :

    • w trakcie leczenia ciężko chorych w OIT

    • w czasie znieczulenia

  • Standardowe wyposażenie stanowiska anestezjologicznego/wg PTAiIT 1994/

    • Aparat do pomiaru RR z mankietem dostosowanym do wymiaru pacjenta

    • Monitor EKG

    • Pulsoksymetr

    • Analizator stężenia O2 w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O2

    • Stetoskop

  • Zalecane wyposażenie

    • Termometr

    • Kapnograf

    • Przy stosowaniu wentylacji mechanicznej:

    • alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych,

    • ciągły pomiar ilości oddechów,

    • ciągły pomiar objętości gazów wydechowych

  • Pożądane wyposażenie monitorujące

    • Monitor stężenia gazów anestetycznych

    • Stymulator nerwów obwodowych

    • Automatyczny pomiar RR

    • Wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania

  • Dodatkowe zabezpieczenie

    • Całodobowa możliwość wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych: gazometria, morfologia, jonogram, glukoza we krwi, grupa krwi, próba zgodności, podstawowe badania z układu krzepnięcia

  • Zakres monitorowania

    • Zależy od

    • 1.stanu pacjenta/choroby współistniejące/

    • 2.rozległość zabiegu operacyjnego

  • Zakres monitorowania

    • Rutynowy - stosowany u każdego pacjenta

    • Specjalistyczny/specjalny nadzór danego parametru np.ICP - pomiar ciśnienia śródczaszkowego, CO - pomiar rzutu serca/

    • Wszechstronny - przy rozległych zabiegach, pacjenci np.z urazem wielonarządowym , z niewydolnością krążenia,

  • Monitorowanie

    • Pacjent

    • Sprzęt

  • Kontrola pacjenta

    • 1.Ułożenie

    • 2.Wentylacja - parametry oddechowe

    • 3.Funkcje układu krążenia

    • 4.Głębokość znieczulenia

    • 5.Wypełnienie łożyska naczyniowego

    • 6.Stan neurologiczny /gł. znieczulenia przewodowe/

  • Metody monitorowania

    • 1.Nieinwazyjne

    • 2.Inwazyjne

  • Metody

    • Żadna aparatura nie zwalnia z obowiązku badania przedmiotowego pacjenta

    • Obserwuj

    • Dotknij

    • Osłuchaj

  • Obserwacja

    • 1.zabarwienie skóry, błon śluzowych,płytki paznokciowej/ krążenie, natlenienie/

    • 2.ruchy klatki piersiowej - oddychanie, prawidłowa wentylacja,położenie rurki

    • 3.ruchy gałek ocznych, szerokość źrenic, ruchy palców, odruchy - głębokość znieczulenia, zwiotczenie

  • Palpacja

    • 1.Ucieplenie skóry /krążenie/

    • 2.Wilgotność skóry /odczuwanie bólu, infekcja,krążenie/

    • 3.Napięcie naczyń tętniczych/ ocena tętna/

    • 4.Ucisk na płytkę paznokciową / krążenie kapilarne/

  • Osłuchiwanie

    • 1.Kontrola położenia rurki intubacyjnej

    • 2.Ocena szmeru pęcherzykowego

    • 3.Kontrola szczelności balonu rurki intubacyjnej

    • 4.Osłuchiwanie serca

  • Monitorowanie układu oddechowego

    • Ocena wentylacji płuc

    • Pulsoksymetria

    • Kapnografia

  • Ocena wentylacji

    • 1.ruchy klatki piersiowej

    • 2.kontrola położenia rurki

    • 3.kontrola przy użyciu słuchawek szmeru oddechowego

    • 4.ilość oddechów

    • 5.objętość oddechowa/TV, obj.minutowa/

    • 6.ciśnienia w drogach oddechowych

    • 7.podatność płuc

  • Kapnografia

    • Nieinwazyjny pomiar stężenia CO2 w powietrzu wydechowym

    • EtCO2 - porównywalne z zawartością CO2 we krwi 30- 35 mmHg

  • Pulsoksymetria

    • Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi

    • Ocena częstości tętna

    • Czujnik zakładany na opuszkę palca, płatek uszny, stopę u niemowląt, opaska na rękę u noworodków, niemowląt

  • Pulsoksymetria

    • Zalety:

    • Metoda nieinwazyjna

    • Pomiar ciągły

    • Nie wymaga kalibracji

    • Nie nagrzewa skóry

    • Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas

    • Pomiar niezależny od pigmentacji skóry

    • Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna

  • Pulsoksymetria

    • Wady:

    • Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu/ RR,  temp, ucisk na tętnicę

    • Zaburzenia odczytu przy  Hb, obecności Hb patologicznych

    • Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych

  • Monitor EKG

    • Informacja jedynie o czynności elektrycznej serca

    • Nie informuje o rzucie serca

    • Nie zapewnia pełnej informacji o funkcji / wydolności/ układu krążenia

  • Monitor EKG

    • Rozpoznaje szczyty załamków R

    • Liczy

    • Wyświetla liczbowo + dodatkowo sygnał dźwiękowy

    • Granice alarmów

  • Monitor EKG

    • Elektrody jednorazowe z żelem na skórze

    • Umieszczenie: zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego

  • Zaburzenia monitorowania EKG

    • Wpływ innych urządzeń elektrycznych

    • Źle umieszczone elektrody/ zbyt małe R/

    • Źle przylegające elektrody/ pot, zmoczenie elektrod, wysuszony żel, owłosienie pacjenta/

    • Rozłączenie kabla\

  • Pomiar RR

    • Pośredni - nieinwazyjny przy użyciu odpowiednio dobranych rozmiarów mankietów

    • 1.pomiar ręczny /przy użyciu stetoskopu lub palpacyjnie/

    • 2.pomiar automatyczny - co pewien, ustalony przez lekarza, pielęgniarkę czas

  • Rozmiary mankietów:

    • Szerokość mankietu 40% obwodu ramienia

    • Dorośli 12 - 14 cm

    • Dziecko 11 cm

    • Małe dziecko 7 cm

    • Noworodek 3,75 cm

  • Pomiar RR pośredni

    • Możliwość błędów

    • 1.ograniczenie dokładności przy źle dobranej wielkości mankietu i złym umiejscowieniu

    • 2.zbyt szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu

    • 3.źle słyszalne tony w niedociśnieniu, skurczu naczyń, we wstrząsie

    • 4.czynnik ludzki

  • Pomiar RR

    • Inwazyjny - pomiar ciągły na podstawie przepływu krwi w tętnicy

  • Inwazyjny pomiar RR

    • Wskazania do stosowania - czynniki ryzyka ze strony pacjenta

    • 1.choroby układu krążenia

    • 2.choroby układu oddechowego

    • 3.choroby nerek

    • 4.nadwaga

    • 5.ekstremalne grupy wiekowe

  • Inwazyjny pomiar RR

    • Wskazania - rodzaj zabiegu

    • W zabiegach kardiochirurgicznych

    • W chirurgii naczyniowej

    • W zabiegach z dużą utratą krwi

    • W braku możliwości stosowania pomiaru pośredniego/ oparzenia,amputacje kończyn/

  • Inwazyjny pomiar RR

    • Kaniula tętnicza

    • Przetwornik ciśnienia

    • Wzmacniacz

    • Wskaźnik ciśnienia

  • Dostęp tętniczy

    • 1.tętnica promieniowa/po wykonaniu testu Allena/
      2.tętnica łokciowa
      3.tętnica udowa
      4.tętnica grzbietowa stopy

  • Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

    • Po kaniulacji żył centralnych

    • Metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

    • Możliwość pomiaru manometrem wodnym lub elektronicznie

    • Prawidłowe wartości=ciśnieniu w PP 3- 14 cmH20

  • OCŻ (Ośrodkowe Ciśnienie żylne)

    • 

    • Hyperwolemia, przewodnienie nadmiar płynów

    • Niewydolność PK

    • Zator tętnicy płucnej

    • Płyn, krew w jamie opłucnowej

    • Tamponada serca

    • 

    • Hypowolemia, zmniejszona objętość krwi ,odwodnienie

  • OCŻ

    • Pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych = 0

  • Monitorowanie hemodynamiczne- cewnik Swana-Ganza

    • Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową , przez prawy przedsionek , prawą komorę do tętnicy płucnej

  • Wskazania

    • Zabiegi kardiochirurgiczne

    • Choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie/

    • Choroby płuc /ARDS,serce płucne

    • Wstrząs

    • Pacjenci operowani z ASA IV,V

    • Operacje z zaciśnięciem aorty

    • Masywne przetoczenia

  • Zalety S-G

    • Ciągłość monitorowania hemodynamicznego

    • Możliwość pomiaru ciśnień w PP,PK,TP

    • Wyliczanie CO,SV,PCWP, oporów naczyniowych

    • Możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych

    • Ocena skuteczności leczenia aminami katecholowymi