Zasady komunikacji i metody pozyskiwania informacji o pacjencie
Gromadzone dane o pacjencie są o niezbędne do określenia jego stanu biologicznego, psychicznego i społecznego. Pozyskane dane tworzą „bank” informacji o pacjencie i środowisku.
Na podstawie wniosków wynikających z analizy takich danych możliwe będzie określenie stanu pacjenta i środowiska, zaplanowanie i podjęcie racjonalnych działań opiekuńczych mających doprowadzić do utrzymania lub zmiany rozpoznanego stanu ( na plus lub na minus ).
W swoich działaniach mamy na uwadze zgromadzenie danych reprezentujących trzy sfery funkcjonowania człowieka:
Biologiczną
Psychiczną
Społeczną
Sfera biologiczna w tym zbiorze powinny się znaleźć informacje o stanie podstawowych układów w tym: sercowo-naczyniowego, nerwowego, pokarmowego, kostno-stawowego, moczowego, płciowego.
Każdy z układów oceniany jest pod kątem funkcjonowania (prawidłowego lub zaburzonego ) oraz trudności, jakie stan ten niesie dla pacjenta i środowiska z uwzględnieniem rzutowania tego na samopoczucie podopiecznego oraz jego wydolność.
Dane wskazujące na stan poszczególnych układów pozwolą na zorientowanie się w tym, która z funkcji jest prawidłowa i w związku z tym należy ją chronić i wzmacniać, a która zagrożona lub wręcz zmieniona i wymaga szczególnej troski.
Bezpośrednią konsekwencją takiego ustalenia (rozpoznania) będzie określenie zakresu (ile)i charakteru opieki jaką podopieczny powinien otrzymać, czy też świadczyć sam sobie (samoopieka).
Sfera psychiczna-aby w konsekwencji działań diagnostycznych mogło dojść do określenia stanu psychicznego podopiecznego, należy wcześniej dysponować takimi danymi, które pozwolą na określenie:
Podstawowych możliwości umysłowych pacjenta (w tym: rozumienie tego, co jest mówione, zapamiętywanie np. poleceń, przypominanie zdarzeń, myślenie logiczne, czyli wyrażanie opinii zgodnych z prawdą)
Orientacji co do własnej osoby i najbliższego otoczenia ( w tym orientacja w zdarzeniach, działaniach, ludziach, przedmiotach, sprzęcie, aparaturze wykorzystywanej dla potrzeb pacjenta, pomieszczeniach).
Stosunku do sytuacji w jakiej się znajduje ( w tym sytuacji życiowej ), stanu własnego zdrowia, do hospitalizacji, pielęgnowania, leczenia(pozytywny, obojętny, negatywny)
Znaczenia przypisywanego zmianom w funkcjonowaniu własnego organizmu ( w jakich kategoriach odbiera to, co wystąpiło, czy też pojawiło się np. pozytywnych, obojętnych, negatywnych ).
Sposobu reagowania podopiecznego w danej sytuacji zdrowotnej i opiekuńczej ( co jest charakterystycznego w zachowaniu, kiedy np. boi się, jest zadowolony ) ; odrębne zagadnienie stanowić będą dane pozwalające dochodzić przyczyn stanów przeżywanych i przejawianych przez pacjenta i środowisko.
Sfera społeczna dla potrzeb zgromadzenia możliwie pełnych danych ukazujących podopiecznego jako jedność bio-psycho-społeczną, konieczne jest uzyskanie danych, które pozwalałyby na wnioskowanie o stanie:
Pacjenta jako członka rodziny i społeczności, w skład której wchodzi i którą tworzy ( płeć, wiek, wykształcenie, źródło utrzymania, zawód lub czy jest czynny zawodowo, warunki pracy zamieszkania, dzienna aktywność pacjenta, wydolność w czynnościach dnia codziennego, przyzwyczajenia, nałogi, upodobania, role jakie pełni w życiu rodzinnym, zawodowym, pozazawodowym np. rola syna opiekującego się starą matką.
Zbyt wiele ról może powodować niekorzystny stan przeciążenia biologicznego, psychicznego i społecznego, który z kolei może rzutować na stan zdrowia.
Musimy pamiętać, że nowa rola -rola pacjenta- wymaga od niego nowego sposobu zachowania, zgodnego z oczekiwaniami, tych którzy pracują w określonych strukturach ochrany zdrowia np. w szpitalu; rodziny, czy też osób bliskich pacjentowi, a więc tych, którzy stanowią dla niego określoną wartość.
Ważne jest ustalenie modelu rodziny np. dwu-pokoleniowa; jej wydolność tj. wiek członków, obciążenie pracą, zdolność lub chęć podjęcia opieki nad pacjentem, co jest istotne przy planowaniu opieki innej niż profesjonalna.
Zasady komunikowania się pielęgniarki z pacjentem
1. zasada podmiotowego traktowania pacjenta
2. zasada partnerskiego stylu komunikowania się (bez używania form nakazu i zakazu)
3. zasada współpracy i współdziałania w osiągnięciu celów pielęgnowania
4. zasada otwartości w komunikowaniu
5. zasada dwukierunkowego (dwustronnego) charakteru komunikowania się
6. zasada empatii
7. zasada kompetentnego informowania
8. zasada ukierunkowanego obserwowania
9. zasada aktywnego słuchania
10. zasada stosowania werbalnych i niewerbalnych form komunikowania
11. zasada zachowania dystansu fizycznego
12. zasada utrzymania kontaktu wzrokowego
Metody gromadzenia informacji o pacjencie
1. obserwacja
2. wywiad
3. analiza dokumentów
4. pomiar
Obserwacja
Obserwacja w pielęgniarstwie to: świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, zachowania, funkcjonowania poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego.
Podmiotem obserwacji jest pacjent, jego rodzina, znajomi……………
Rodzaje obserwacji
1. ze względu na kierunek obserwacji
celowa (obserwacja określonego objawu)
swobodna (spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych
2. Ze względu na rodzaj narzędzi
bezprzyrządowa (wzrok)
przyrządowa (zapisywanie informacji na taśmie video
3. ze względu na czas trwania obserwacji
fotograficzna - ściśle określony czas obserwacji danej cechy
próbki czasowe (dana cecha obserwowana przez określony czas)
próbki zdarzeń- obserwacja lęku, strachu itp.
Dla celów pielęgnowania obserwacja pacjenta obejmuje:
wygląd ogólny (budowę ciała, stan higieniczny, wady budowy, ubiór odpowiedni do pory roku, sposób poruszania się)
mowę ciała, mimikę twarzy
zachowanie pacjenta i jego rodziny
emocje
zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy
reakcje pacjenta i jego bliskich w różnych sytuacjach
aktywność życiową pacjenta
Zasady obserwacji pacjenta
1. nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem
2. określenie celów obserwacji
3. obserwowanie pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny
4. prowadzenie obserwacji w sposób dyskretny, z zachowaniem poczucia intymności u pacjenta
5. weryfikowanie uzyskanych, ale niepewnych informacji inną metodą
6. odnotowywanie informacji w dokumentacji pacjenta
7. poszanowanie osoby, godności, intymności pacjenta
8. przejawianie życzliwości, cierpliwości, stwarzanie atmosfery zaufania i zrozumienia
9. zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych
Obserwacja pielęgniarska cechuje się:
1.Celowością- jest ściśle określony cel, podmiot i przedmiot oraz zakres i charakter obserwacji
2.Systematycznością- określenie planu obserwacji i jego realizacja w określonym czasie
3.Obiektywnością - spostrzeganie i rejestrowanie faktów będących podstawą do interpretacji łącznie z innymi informacjami uzyskanymi droga wywiadu, pomiaru
4.Selektywnością- skupienie uwagi na obserwowaniu najbardziej istotnych i ważnych zjawisk i zachowań pacjenta
Wywiad
Wywiad pielęgniarski to planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu
Cele wywiadu
uzyskanie możliwie najwięcej informacji o pacjencie , jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki
nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną co ma wpływ na współpracę pacjenta, rodziny w planowaniu i realizacji opieki
Rodzaje wywiadu
Planowy
Spontaniczny
Metody prowadzenia wywiadu
wywiad skategoryzowany- prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań, ułożonych według wcześniej przygotowanych zasad i kolejności
wywiad nieskategoryzowany polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu ale bez wcześniejszego przygotowania pytań
Wywiad bezpośredni ( z pacjentem)
Wywiad pośredni ( z rodziną )
Zasady prowadzenia wywiadu pielęgniarskiego
1. uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie wywiadu
2. określenie celów wywiadu
3. ocena stanu pacjenta w zakresie możliwości udzielenia odpowiedzi na pytania istotne dla pielęgniarki
4. rozpoczęcie rozmowy od pytań ogólnych, emocjonalnie obojętnych
5. dostosowanie czasu trwania wywiadu do stanu pacjenta i okoliczności towarzyszących (pora dnia, odwiedziny itp.)
6. unikanie słownictwa zawodowego (jeśli to niemożliwe dokładne wyjaśnianie pojęć niezrozumiałych dla pacjenta
7. respektowanie prawa pacjenta do unikania odpowiedzi na zadawane pytania
8. obserwowanie stanu pacjenta w czasie rozmowy
9. odnotowanie informacji uzyskanych z wywiadu
10. przestrzeganie prawa pacjenta do ochrony danych osobowych
Analiza dokumentów
To metoda gromadzenia danych polegająca na ilościowej i jakościowej analizie dokumentacji pacjenta (karta zleceń , karta gorączkowa itp.)
Dla celów opieki pielęgniarskiej dokumentacja jest:
- źródłem informacji o pacjencie
- źródłem informacji o metodach i środkach terapeutycznych
- narzędziem do przekazywania informacji o pacjencie wśród członków zespołu terapeutycznego
Pomiar
Jest to określona czynność podejmowana przez pielęgniarkę w celu ilościowego opisu cechy lub wartości występującej u pacjenta
Ze względu na rodzaj uzyskanego wyniku metody pomiaru dzielimy na :
- bezpośrednie (RR, temp, HR, poziom glikemii)
- pośrednie (BMI, skala Glasgow, skala wydolności samoopiekuńczej itp.)
Zasady prowadzenia pomiaru
nawiązanie i utrzymanie przez pielęgniarkę kontaktu werbalnego z pacjentem
poinformowanie pacjenta o celu, rodzaju, sposobie pomiaru i uzyskanie zgody na jego wykonanie
przygotowanie pacjenta do pomiaru
sprawdzenie sprawności sprzętu
odnotowanie wyników
informowanie pacjenta o wyniku
poszanowanie godności pacjenta,
przestrzeganie prawa pacjenta do ochrony danych osobowych