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miejscowość data

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Imię i nazwisko (nazwa) podatnika

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adres

NIP ...............................................

Urząd Skarbowy

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ul. ..................................................

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WNIOSEK

o zwolnienie płatnika z obowiązku pobrania podatku / zaliczki na podatek *

W oparciu o art. 22 * 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) zwracam się z prośbą o zwolnienie płatnika .................................... ............................................................................................................................................................. z obowiązku poboru podatku / zaliczki na podatek *.............................................................................. z tytułu ............................................................................................................................................... .

Niniejszą prośbę motywuję tym, iż ........................................................................................................ ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

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podpis podatnika

* niepotrzebne skreślić

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