HISTORIA NEUROPSYCHOLOGII

1. KRANIOTOMIA

Procedura neurochirurgiczna - kraniotomia - to chirurg. otworzenie czaszki. Była szeroko stosowana, świadczą i tym prehistoryczne trepanowane czaszki odkryte w Europie, Ameryce półn, Amer. płdn, wyspy Płdn Pacyfiku. Instrumenty chirurg. robiono początkowo z obsydianu i kamienia wraz z rozw. cywilizacji narzędzia robiono z metalu, żelaza, brązu. Setki przykładów trepanacji z cywilizacji peruwiańskich od kultury Paracas ok. 3000 lat pne do cywiliz. lnków w XVI w n.e. Badania nad karaniotomiami wykonanymi w okresie prekolumbijskim dały nam przykłady:

1. operacji we wszystkich częściach czaszki.

2. otworów pooperacyjnych o różnych kształtach: okrągłych , owalnych, prostokątnych , trójkątnych, nieregularnych

3.narzedzi służących do kraniotomii z różnych epok: np dłuta, osteotomy, skalpele, refraktory, bandaże i opaski uciskowe.

Dowody na udane operacje - to przeżycie pacjenta: czaszki w kt. jest więcej niż jeden otwór pooperacyjny, zmiany kostne wokół oczu wskazują na różny czas operacji w życiu osoby.

Domyślne cele operacji: Gurdjian wymienia: bóle głowy, wypuszczenia demonów z wnętrza czaszki, zabiegi religijne i mistyczne, leczenie chirurgiczne ran czaszki odniesionych być może podczas walki - niektóre otwory pokrywano stopem srebra.

2. HIPOTEZY LOKALIZACYJNE

HIPOTEZA LOKALIZACJI KOMOROWEJ - zakłada ze procesy psychiczne czy władze umysłowe umiejscowione są w korach mózgu. Komory boczne uważano za 1-wsza komorę. Komora 3- stanowiła 2-gą komorę, komora 4 była trzecią komorą. Koncepcje te dlatego nazwano DOKTRYNA KOMOROWA FUNKCJI MOZGU. Po raz pierwszy sformułowali te doktrynę ojcowie kościoła - Nemezjusz i św. Augustyn na przełomie IV i V w n.e. Przetrwała bez zmian do początku Odrodzenia. Teoria komorowa wywodzi się z koncepcji Arystotelesa i Galena. Arystoteles: omówił poszcz. modalności zmysłowe i ich udział w spostrzeganiu. Jedność doznania zmysłowego wyjaśnił poprzez mechanizm integracji -sensus communis. Wśród czynności psychicznych zdolności myślenia i formułowania sądów wyodrębnił np. wyobraźnie ,fantazje, ocenianie, uwagę i pamięć. Te zdolności miały być później przypisane poszcz. komorom mózgowym przez Doktrynę Komorowa.

Galen: Teoria gazu psychicznego(pneumy). Doktryna ta przetrwała 1000 lat. Anatomia w pismach wielkich lekarzy arabskich z ok. X w: Awicenny, Hali Abassa, Rhazesa - w dużej mierze opierała się na tłumaczeniach T. Galena: sieć dziwna (rete mirabile),sieć występująca u zwierząt kopytnych a nie u ludzi. Gal o tym nie wiedział, opisał zatem mózg wołu nie człowieka.

Wezaliusz 1514-1564:z nim nastąpiła era górująca nad dogmatycznymi twierdzeniami przekazywanymi z pokolenia na pokolenie od czasów Galena. Wezaliusz - uczeń Sylwiusza. Wezaliusz opierał się na obserwacji w celu potwierdzenia dawnych koncepcji i sprawdzenia, czy obserw. nie rozmijają się z przyjętymi dogmatami. Rozbieżność miedzy anatomią i fizjologią utrzymywała się jeszcze długo w XX w.

Poszukiwanie organu mózgowego: XVII-XVlll w wielu badaczy poszukiwało jakąś jedną część mózgu kt. byłaby siedliskiem umysłu czy duszy. Próby te opierały się na spekulacjach nie zaś na obserwacjach klinicznych czy badaniach naukowych.

Najb znana jest teoria Kartezjusza: wg. niego szyszynka jest siedliskiem duszy, bo ma strategiczne położenie względem komór mózgowych, może ulegać oddziaływaniu i sama może oddziaływać na przepływ gazów.

Inni autorzy sądzili że ów organ mózgowy czy narząd duszy może być reprezentowany prze takie struktury jak: ciało prążkowane, istota biała lub ciało modzelowate.

Psychologia zdolności psychicznych o odrębnej lokalizacji: Procesy psychiczne dzielono na wiele osobnych, wyspecjalizowanych zdolności. Fakt ten przyspieszy' poszukiwanie podłoża takich zdolności czy władz umysłu. GALL - stworzył system zwany FRENOLOGIĄ - Mózg składa się z szeregu odrębnych organów, z kt. każdy odpowiada za odrębną wrodzona zdolność, tzn. istnieje tyle osobnych organów mózg. dla procesów psychicznych, ile jest zdolności. Gall podkreślał rolę kory mózgowej , w kt. lokalizował organy zdolności.

Flourens1794-1867: przeciwnik frenologii, zapoczątkował kierunek, kt. zaowocował holistyczną teorią funkcjonowania mózgu - funkcje psychiczne nie są zależne od poszczególnych części mózgu, lecz działa on jako całość.

3. BROCA A LOKALIZACJA MOWY

odkrycie związku okolicy czołowej z zaburzeniami mowy. Lokalizacja funkcji mowy w tylnej części lewego płata czołowego. Wyjątek od reguły to osoby leworęczne. Istnieje skrzyżowany związek miedzy preferencją dla ręki a dominacją polkulową dla mowy. Koncepcje ta teraz dopiero zaczyna się precyzować.

4.WERNICKE l POCZATKI WSPOLCZESNEJ NEUROPSYCHOLOGII

Wernicke opisał przypadek uszkodzenia lewego górnego zakrętu skroniowego - trudności w rozumieniu mowy. W połączeniu z odkryciem Broca oznaczało to że przynajmniej dwie rożne funkcje mogą ulec zaburzeniu na skutek uszkodzeń zlokalizowanych w dwóch rożnych miejscach. Wernicke zdał sobie sprawę jakie znaczenie dla powstawania złożonych czynności mają połączenia między rożnymi częściami mózgu. Wemicke - ojciec neuropsychologii.

Zaburzenia pamięci a mózg: Korsakow opisał związek między różnymi zaburzeniami psychicznymi a zapaleniem wielonerwowym. Pacjent - zachowana jasna świadomość lecz pobudzony, gdy w innych przypadkach pobudzenie występowało w stanie splątania. Większość pacjentów - widoczne objawy - zaburzenia amnestyczne. Korsakow zauważył że zespół amnestyczny może występować bez zapalenia wielonerwowego. Czynnikiem najczęściej występującym było nadużywanie alkoholu. Późniejsze badania wykazały, że uszkodzenia komórek i szlaków nerwowych położonych bardzo daleko od siebie mogą spowodować zaburzenie odrębnych podfunkcji ze złożonego zbioru funkcji zaliczanych do kategorii "pamięć i uczenie się".

Ribot 1839-2916 : jako pierwszy sformułował teorie pamięci i jej zaburzeń.

Twórcy map korowych: zaczęli na swoich schematach uwzględniać nowe dane takie jak: lokalizacja pierwotnych funkcji sensorycznych i motorycznych (określana głownie na podst. eksperym. na zwierzętach metoda drażnienia lub usuwania części mózgu), odnosząc je do mózgu człowieka i wskazując możliwe umiejscowienie wyższych procesów psychicznych - w wielu przypadkach spekulatywne.

5.CYTOARCHITEKTONlKA I MIELOARCHITEKTONIKA

Cytoarchitektonika - badanie architektury bądź rozmieszczenia komórek nerwowych, ich rodzaju i gęstości w warstwach kory mózgowej. Badanie to umożliwiło: odkrycie metod utrwalania i barwienia tkanki nerwowej, a dzięki temu możliwość analizowania populacji komórek. Techniki neurohistologiczne Ramona i Cajal - budowa kory mózgowej jest nie wszędzie jednakowa. Różnice w budowie mogą oznaczać różnice w zakresie funkcji. Wykazano związek między morfologią a funkcją w odniesieniu do okolic czuciowych i ruchowych kory - nadzieja, że to samo będzie możliwe w wypadku funkcji wyższych.

Mieloarchitektonika -badania nad budową włókien nerwowych w mózgu.

Flechsig 1849-1929 - wykrył powiązanie między tworzeniem się otoczki mielinowej włókien a rozwojem rożnych okolic kory. Sugerowało to, że podstawa neuronalna wyższych funkcji może znajdować się w układach korowo-podkorowych i nie jest ograniczona głownie do kory mózgowej.

Campbell: "Badania histologiczne nad lokalizacją funkcji mózgowych". Skorelowanie funkcji z budową histologiczną. Na jego mapie podzielono korę na 20 obszarów.

Brodmann 1909 - opracował mapę mózgu z wyodrębnionymi okolicami, liczba ich dochodzi obecnie do 50. Inni badacze zwiększyli liczbę podziałów, w niekt. klasyfikacjach wyróżnia się aż do 200.

6.NEUROPSYCHOLOGIA WSPOLCZESNA

Neuropsychologia - w wyniku zbiegania się danych empirycznych z dwóch dyscyplin - neurologii i psychologii, oraz modyfikowania na użytek jej metod specyficznych dla każdej z nich zasadnicze.

Łuria - dwa aspekty neuropsych. klinicznej:

1. znalezienie uszkodzeń mózgu odpowiedzialnych za specyficzne zaburzenia zachowania pozwoli na opracowanie metody wczesnej diagnozy i precyzyjnej lokalizacji uszkodzeń mózgu.

2. badanie neuropsych. powinno dać analizę czynnikową, prowadzącą do lepszego rozumienia elementów składowych złożonych funkcji psychicznych, za kt. jest odpowiedzialne działanie różnych części mózgu.

Dzięki temu można pogłębić wiedzę o naturze samych procesów psychicznych.

Cztery koncepcje neuropsychologii:

1. przyjęcie koncepcji zespołu objawów (podejście syndromologiczne), w odróżnieniu od nieproduktywnej "jednostkowej" koncepcji uszkodzenia mózgu.

2. przewartościowanie pojęcia "funkcji" i powstanie koncepcji układów funkcjonalnych jako neuronalnego podłoża procesów psychicznych 3. wykorzystanie "podwójnej dysocjacji" funkcji dla zwiększania pewności orzekania o związku między lezją anatomiczną a zaburzeniem zachowania

4.opracowanie koncepcji "zespołu dyskoneksji" dla wyjaśnienia nowych danych neuropsychologicznych i przewidywania innych.

7. ZESPOŁY NEUROPSYCHOLOGICZNE:

testy zawiodły jako narzędzie do pomiaru "uszkodzenia mózgu" więc lepsze opisywanie skutków zaburzeń funkcjonowania mózgu w kategoriach zespołów (syndromów).

Zespól objawów - analiza syndromologiczna:

Piercy i McFie - popierają anal. syndromologiczną. Pojęcie „zespołu objawów” pozwoliło na bardziej realistyczne zastosowanie psychologicznych technik testowych w celu uchwycenia schematu (wzorca układu) deficytów za pomocą odpowiednio dobranych metod pomiaru.

Kinsboume1971 - związek między konstelacją objawów przedmiotowych i subiektywnych (zwaną syndromem lub zespołem objawów) a obecnością choroby jest związkiem probabilistycznym, nie zaś związkiem stałym.

W neuropsychologii najważniejszym zadaniem jest zwiększanie stopnia pewności z jaką można formułować stwierdzenia probabilistyczne. Kinsbourne - w badaniach korelacyjnych należy posługiwać się trafnymi schematami eksperymentalnymi i metodami statystycznymi jak analiza skupień.

Diagnoza różnicowa - związana z interpretacją objawów przedmiotowych i subiektywnych jako zespołu. Podobne konstelacje objawów można zobaczyć w kilku różnych chorobach czy zaburzeniach. Zaleta metody diagnozy różnicowej - zawsze pozwala na postawienie hipotez zarówno dla potwierdzenia obecności danego zaburzenia, jak i dla wykluczenia innych zaburzeń.

Termin "Patognomiczny" - objaw przedmiotowy lub podmiotowy (subiektywny)charakterystyczny specyficznie dla danej choroby. Wieloznaczność - cechuje większość objawów przedmiotowych i subiektywnych.

Podejście syndromologiczne - przypomina rozróżnienie między klasyfikacją monotetyczną i politetyczną w taksomii biologicznej.

Grupa politetyczna - nie definiuje się żaden pojedynczy atrybut czy zbiór objawów przedmiotowych i subiektywnych.

Klasyfikacja politetyczna - do jednej grupy czy syndromu należy zaliczyć wszystkie te przypadki, kt. mają wystarczającą liczbę cech wspólnych ale żadna pojedyncza cecha ani nie jest konieczna, ani nie wystarczająca, aby zaliczyć jakiś organizm do danej grupy. Russell,Neuringer i Goldstein - pierwsza próba podejścia taksonomicznego do problemu uszkodzeń mózgu.

Opis zespołów w neuropsychologii ma charakter politetyczny - pozwala wstępnie zaliczyć pacjenta do jakiejś kategorii diagnostycznej, co potem sprawdza się w procesie różnicowej.

8.UKLADY FUNKCJONALNE

• jako podstawy złożonych funkcji psychicznych rozwijał ŁURIA. Termin FUNKCJA - dwa glowne znaczenia:

1. opisywanie funkcji poszczególnych komórek lub narządów.

2. pojecie to jest używane do opisywania bardziej złożonych procesów, wymagających zintegrowanego udziału szeregu tkanek i narządów w proc. funkcjonalnym np. funkcje trawienia, oddychania. Takie organizacje nazywamy ukladami funkcjonalnymi - koncepcja przydatna w diagnozie lokalizacyjnej. Podstawa anatomiczna ukł. funkcjonaln. :szereg obszarów korowych i podkorowych. Działają one harmonijnie i zespołowo dzięki łączącym je drogom nerwowym.

9.PODWOJNA DYSOCJACJA FUNKCJI

- pojęcie to wprowadzone przez TEUBERA 1955-1959 -dane świadczące o tym, że różnicowanie dotykowe ulega zaburzeniu przy jakimś innym uszkodzeniu nie upośledzającym zadań wzrokowych, przy czym stopień zaburzenia funkcji dotykowych jest porównywalny z głębokością przypuszczalnego deficytu wzrokowego po uszkodzeniach skroniowych.

Dysocjacje zgodne - uzupelniajace się - znalezienie jednej dysocjacji może nasunąć pomysł zastosowania w niekt. przypadkach odpowiedniego sprawdzianu w postaci "eksperymentu krzyżowego".

Zespół dyskoneksji - przerwanie połączeń - chirurgiczne przecięcie ciała modzelowatego w linii środkowej = przykład dyskoneksji.

1. zespoły dyskoneksji powstają na skutek uszkodzenia (Iezji) szlaków kojarzeniowych włókien nerwowwych.

2. szlaki te mogą przebiegać w obrębie jednej półkuli (wewnątrzpółkulowe) lub między dwiema półkulami (międzypółkulowe, czyli spoidłowe)

3. Zasada Flechsiga - pierwotne pola recepcyjne kory mają połączenia w obrębie nowej kory tylko z przyległymi okolicami kojarzeniowymi (asocjacyjnymi)

4. okolice kojarzeniowe (asocjacyjne) odbierają informacje.

5. Zasada Flechsiga - istnieją połączenia spoidłowe między korowymi obszarami kojarzeniowymi.

Dwa główne typy połączeń nerwowych:

1. Drogi łączące obszary w tej samej półkuli i(wewnatrzpółkulowe) zwane włóknami kojarzeniowymi (asocjacyjnymi)

2. Drogi łączące obie półkule (włókna miedzypółkulowe lub spoidłowe)

Podstawowe fonny dyskoneksji:

1. wewnątrzpółkulowa

2. międzypółkulowa

3. złożona - oba rodzaje połączeń zostają jednocześnie przerwane.

TEMAT: PODSTAWY ANATOMII MÓZGU

1.OPONY MÓZGU

Opona Twarda (dura mater) - twarda zewnętrzna osłona mózgu ściśle przylega do wewnętrznej powierzchni czaszki.

Ścianki działowe opony tworzą:

1. sierp mózgu(falx cerebri)

2. namiot móżdżku (tentorium cerebelli)

Sierp mózgu - ścianka działowa między lewą i prawą półkulą mózgu.

Namiot móżdżku - oddziela tylną część półkul mózgowych (czyli piąty potyliczny) od umiejscowionego pod nimi móżdżku. Przez luźne końce przednich części namiotu kt. tworzą otwór przechodzi śródmózgowie.

Opona pajęcza (pajeczyńowka): druga opona mózgowa jest cienka, delikatna uboga w naczynia krw. jest przyczepiona za pomocą włókien do trzeciej opony.

Opona miękka: ściśle przylega do zakrętów półkul mozg. i wchodzi w bruzdy oddzielające poszczególne zakręty. Przestrzeń wypełniona płynem mózgowo - rdzeniowym (składający się gł. z wody) oddzielająca pajęczynówkę od opony miękkiej = jama podpajęczynówkowa.

Płyn mózgowo - rdzeniowy: rola bufora ochraniającego mózg i rdzeń kręgowy. Utrzymuje stałe ciśnienie wewn. czaszki.

2.UKLAD PRZESTRZENI PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO.

Komory mózgowe: 4 komory pol. ze sobą i kanałem środk. w górnej części rdz. kręgowego. Każda półkula zawiera jedna komorę boczną. Komory wypełnione płynem mózg-rdzeniowym. Można je podzielić:

1. róg przedni (czołowy)

2. trzon.

3. cześć środkowa (trójkąt)

4. róg dolny (skroniowy)

5. róg tylny (potyliczny)

Dwie teorie wyjaśniające powstawanie płynu mózg-rdzeniowego zakładając, że jest to:

1. proces filtracji czy dializy

2. proces wydzielania.

Wodogłowie: blokada przepływu płynu =miejscowe lub ogólne powiększenie komór, ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego i zanikiem przyległej tkanki mózgowej.

3.OGOLNA TOPOGRAFIA MOZGU:

Mózg - półkule mózgowe, pień mózgu, móżdżek.

Móżdżek - koordynacja ruchowa, kontrola napięcia mięśniowego, równowaga.

Półkule mózgu - pokrywa je pofałdowana istota szara (kora mózgowa)

Istota szara -skupiska neuronów (zwoje podstawy mózgu) Półkule mózgu podzielone szczelina podłużną mózgu.

Sierp mózgu -ścianka działowa między półkulami - lewa i prawa. Połączone są pośrodku pasmem istoty białej, ciałem modzelowatym. Półkula mózgu ma trzy powierzchnie:

1. wypukła = grzbietowo - boczna

2. spłaszczona = przyśrodkowa połączona z sierpem mózgu

3. dolna, podstawna.

Każda na podst. trzech bruzd dzieli półkule się na 4 główne obszary, platy:

1. bruzda boczna

2. bruzda środkowa.

3. ciemieniowo -potyliczna

4. limbiczny (brzeżny-rąbkowy).

Makroskopowe cechy zewnetrznej topografii mózgowia - 3 jego powierzchnie:

1. grzbietowo-boczna

2. przyśrodkowa.

3. podstawna.

Obszar pomiędzy bruzda okołośrodkową a bruzdą brzeżna = płacik okołośrodkowy.

Pole miedzy bruzda brzeżna a bruzda ciemieniowo-potyliczna = przedklinek.

Powierzchnia podstawna:

1. cześć mniejsza, przednia stanowi nadoczodołowa powierzchnia płata czołowego

2. większa, tylna część jest to powierzchnia podstawna płatów skroniowego i potylicznego.

5. PLAT LlMBICZNY I UKLAD LlMBICZNY:

zakręt obręczy u góry i zakręt hipokampa u dołu, zakręt spoidłowy, formacja hipokampa i zakręt zębaty .

Układ limbiczny: (brzeżny, rąbkowy) zespół struktur zawierający struktury płata limbicznego oraz biegun skroniowy, przednia część wyspy, tylna część powierzchni nadoczodołowej, płata czołowego oraz szereg jąder podkorowych.

Jądra podkorowe: jądra wzgórza, podwzgórza, przegrody i jądra migdałowate.

Krąg Papeza: hipokamp -sklepienie - ciała suteczkowate - wzgórze - kora obręczy - hipokamp.

6. UKLAD HIPOKAMPA:

jedna z pierwotnych części mózgu. Składa się z: zakrętu hipokampa i haka, formacji hipokampa, zakrętu zębatego, zakrętu tasiemeczkowego, nawleczki szarej, strzępka i sklepienia.

7. KORA MOZGOWA:

struktura kt. powstała najpóźniej. Składa się z 6 warstw komórkowych - odróżnia to nową korę od dawnej kory( prakory). Nowa kora to przeważająca część kory mózgu człow. Wcześniejszy związek kory dawnej z węchem = węchomozgowie.

Warstwy komórkowe kory mózgu:

1.Warstwa drobinowa - molekularna

2. Zewnętrzna warstwa ziarnista

3. Zewnętrzna warstwa piramidowa

4. Wewnętrzna warstwa ziarnista

5.Wewnętrzna warstwa piramidowa

6.Warstwa polimorficzna.

Funkcjonalne okolice kory: Okolica ruchowa - w zakręcie przedśrodkowyrn, okolica czuciowa - w zakręcie zaśrodkowym. Obie mają reprezentacje somatotopiczną. Pole wzrokowe - w korze płata potylicznego. Pole słuchowe - w zakrętach poprzecznych Heschla. Cześć kory za bruzdą środkową w płatach: ciemieniowym, skroniowym, potylicznym - odpowiada za integracje i przetwarzanie przepływających informacji sensorycznych.

8.PIEN MOZGU:

Składa się z 4 części:

1. rdzeń przedłużony

2. most.

3. śródmózgowie.

4. międzymózgowie. Zawiera też jądra nerwów czaszkowych odpow. za poszcz. zmysły. Międzymózgowie: nadwzgórze, wzgórze, zawzgórze, podwzgórze, niskowzgórze. Śródmózgowie: cieńsza cześć składa się: wzgórki górne (ruchy oczu i odruchy) i dolne (odbierają impulsy słuchowe) Grubsza cześć: konary mózgu. Konary mózgu: podzielone na cześć przednia i tylna przez istotę czarna. Most: na cześć duża przednia i mniejsza tylna (nakrywka) Tylna cześć: zawiera centralne skupisko kom. i włókien nerw. z tworem siatkowatym, jądro piąte szóste siódme i ósme nerwu czaszkowego. Twór siatkowaty: odpowiada za stan czuwania, pobudzenia organizmu.

Większa, brzuszna cześć mostu:

1. podłużne włókna zstępujące

2. poprzeczne włókna projekcyjne

3. jądra mostu.

Rdzeń przedłużony: przechodzi z rdzenia kręgowego w rdzeń przedłużony, wykazuje nast. cechy:

1. Zanika szczelina pośrodkowa przednia rdz. kręgowego.

2. Pojawia się skrzyżowanie dróg korowo - rdzeniowych

3. Z tylu pojawia się pęczek smukły i pęczek klinowaty.

4. Zamiast nerwowo rdzen. pojawiają się nerwy czaszkowe.

5. Pojawia się komora czwarta.

9. BUDOWA WEWNETRZNA POLKUL MOZGOWYCH:

Struktury wewnątrz półkul mózgowych:

1. istota biała

2. zwoje podstawy

3. komory boczne.

lstota biała: milion włókien, aksonów, komór. nerwowych. Włókna te dzielimy:

1. Kojarzeniowe wewnątrzpółkulowe - dwie grupy: włókna krótkie, włókna długie.

2. Międzypółkulowe, spoidłowe: ciało modzelowate, spoidło przednie, spoidło hipokampa

3. Projekcyjne (rzutowe): doprowadzające (dośrodkowe, aferentne) i odprowadzające ( odśrodkowe, eferentne )

Zwoje podstawy (basal gangilia): skupiska jąder podkorowych. Najważniejsze struktury: skorupa, gałka blada, jądro ogoniaste, ciało migdałowate.

10. UKRWIENIE MOZGOWIA:

Zaopatrzenie mózgu w krew pochodzi z dwóch gł. par tętnic:

1. szyjnych wewnętrznych

2. kregowych.

1. TĘTNICA SZYJNA - 1.tętnica przednia mózgu - szereg gałęzi o nazwach: a) gałęzie oczodołowe b) tętnica czołowo - biegunowa c) tętnica spoidłowo - brzeżna d) tętnica około - spoidłowa

2. tętnica środkowa mózgu - większa -dzieli się na dwa pnie, leżące powierzchniowo w bruździe bocznej. Unaczynia obszary kory mózg., skupiska jąder podkorowych, torebkę wewnętrzną.

2. TETNICA KREGOWA: Obie tętnice kręgowe zespalają się na linii środkowej przy dolnej krawędzi mostu tworząc tętnice podstawną = Układ kręgowo - podstawny, gałęzie tego układu zaopatrują rdzeń kręgowy, pień mózgu, móżdżek, tylną cześć międzymózgowia.

Tętnica podstawna dzieli się na:

1. tętn. tylne mózgu -3 gałęzie: a) skroniowa przednia: unaczynia dolną pow. płata skroniowego b) skroniowa tylna unaczynia tylną cześć pow. płata skroniowego c) potyliczna unaczynia całą pow. przyśrodkową i duzą cześć pozostałych pow. płata potylicznego z korą wzrokową włącznie.

2. skroniowa tylna, potyliczne półkule mózgu: otacza konar mózgu, zaopatruje przyległe struktury.

Odpływ żylny: 3 grupy naczyń: 1. żyły powierzchowne - doprowadzają krew z bocznej i dolnej pow. półkul mózgowych. 2. żyły głębokie, zbierają krew z całego wnętrza mózgu. 3. zatoki żylne.

Kolo tętnicze mózgu - pierścień wzajemnie połączonych naczyń krwionośnych, otaczający skrzyżowanie wzrokowe i obszar między konarami mózgu.

11. MÓZGOWE SYSTEMY BIOCHEMICZNE:

System DOPAMINY - dopamina odpowiedzialna jest za funkcje ruchowe, brak powoduje zab. ruchu i schizofrenię, leki leczące schizofrenię powod. zaburzenia ruchu.

Układ CHOLINERGICZNY - produkcja ACETYLOCHOLINY, jest ważna w procesach pamięci długoterminowej, zab. wydzielanie w chorobie Alzheimera, podawanie leków nie poprawia stanu pamięci.

System ENDORFIN - reguluje zachowania homeostatyczne, zachowanie typu altruistycznego, egoistycznego, nasz wewn. system nagrody, działa też w sytuacji silnego stresu, szoku, silnego bólu, dużej utraty krwi, przy porodzie.

System NORADRENERGICZNY - noradrenalina wydzielana w miejscu sinawym, przekazywanym do jąder korowych, jąder podwzgórza, bierze udział w procesach kontroli emocji, zachowaniach typu walka - ucieczka, ma związek z przechowywaniem informacji (pamięć przestrzenna), brak powod. apraksję przestrzenną i konstrukcyjną, wzrost poziomu noradr. i adrenaliny powoduje uczucie satysfakcji, można się uzależnić, działa na system autonomiczny, inicjuje wydzielanie kortyzolu.

System SEROTONINY - 5-hydroksytryptamina, 5-HT, działa na ukł. limbiczny i paralimbiczny, kontrola emocji, nastroju, poczucia pewności siebie, chemicznie podobna do „ekstazi”

METODY BADANIA NEUROLOGICZNEGO I NAJCZESCIEJ WYSTEPUJACE ZABURZENIA NEUROLOGICZNE.

1. BADANIE NEUROLOGICZNE:

Zebranie szczegółowego wywiadu od pacjenta i od osób z jego otoczenia. Jakiego rodz. testy neuropsych. należy przeprowadzić uzyskuje się przeglądając dokumentację neurologiczną. Kliniczne badanie neurologiczne: obszerny, dokładny opis funkcji czuciowych i ruchowych, odruchów i napięcia (tonusu) mięśniowego pacjenta.

2. BADANIE RADIOLOGICZNE:

Wykrywanie różnic między tkankami pod względem gęstości elektronów. Różnice powodują, że tkanki w różnym stopniu pochłaniają promienie X: na tej zasadzie powstaje obraz. Metody takie nazywane są technikami obrazowania.

3. CT - TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA:

Metoda badania zmian morfologicznych mózgu. Prześwietlenie głowy promieniami X; wtedy przejście fotonów promieni X przez warstwę, kt. ma być oceniana. Potem szereg standartowych przekrojów. Dane fotonowe przetwarzane przez komputer, info. o gęstości zostają przekształcone na obraz budowy wewn. mózgu. O procesach patolog. świadczą zmiany normalnej gęstości tkanki i zniekształcenie struktur mózgowych.

4. PET. :TOMOGRAFIA POZYTRONOWA EMISYJNA:

Ukazuje obraz mózgu w przekroju, dostarcza info. o dynamice wielu funkcji mózgu np: miejscowy przepływ mózgowy krwi (LCBF).

PET metoda umożliw. uzyskanie obrazu radioaktywności po dożylnym podaniu znakowanego wskaźnika.

5. SPECT: KOMPUTEROWA TOMOGRAFIA EMISYJNA POJEDYNCZEGO PROTONU:

Za pomocą kamery gamma rejestruje się protony emitowane po wstrzyknięciu radioaktywnego znacznika, wchłaniane inaczej przez tkankę zdrową niż przez tkankę patolog. Pozwala to na rejestrowanie zarówno różnic miejscowych jak i różnic w mózgowym przepływie krwi.

6. ARTERIOGRAFIA ( angiografia )

Badanie radiologiczne zarówno tętnic jak i żył i mózgu. Technika ta za pomocą szybkiej serii radiogramów ukazuje zarys naczyń krwionośnych, podczas przechodzenia przez nie nieprzenikliwego dla promieni X środka kontrastowego wprowadzonego do krwiobiegu.

7. MRI : REZONANS MAGNETYCZNY (jądrowy rezonans magnetyczny):

Technika obrazowania -gradient pól magnetycznych w trzech kierunkach umożliwia wykrycie sygnałów radiowych w przestrzeni i utworzenie dwuwymiarowego obrazu. W tej technice nie używa się promieni X ani środków kontrastowych do krwiobiegu. Zastosowania: badania nad padaczka skroniowa, metoda badania skutków urazu czaszki.

8. EEG: BADANIE CZYNNOŚCI BIOELEKTRYCZNEJ MÓZGU:

Elektroencefalografia. Technika rejestrowania czynności bioelektrycznej mózgu poprzez czaszkę, za pomocą elektrod umieszczonych na skórze głowy. Wywołane przez aktywność mózgu różnice potencjałów między dwoma punktami na czaszce są b. małe i musza być wielokrotnie wzmocnione zanim zareaguje na pisak. Wartość dla badań nad padaczką.

9. URAZY MÓZGU:

Często występujące zaburzenia neurologiczne:

Uraz mózgu pierwotny - związane z samym urazem, postać stłuczenia, zranienia mózgu, krwotok lub wtórny - zmniejszenie dopływu krwi (niedokrwienie, ischemia), ograniczenie dopływu tlenu do tkanek (niedotlenienie, anoxia), obrzęk mózgu, krwotok śródczaszkowy.

"Eksplozja bieguna płatów mózgowych" - uszkodzenie płata skroniowego, niekiedy czołowego - nasypuje krwotok podtwardówkowy, stłuczenie, zranienie mózgu i krwawienie śródczaszkowe.

Wstrząśnienie mózgu - przy prostym wstrząśnieniu krótkotrwałe przymglenie, chwilowa utrata świadomości, co jest spowodowane prawd. urazem tworu siatkowatego w pniu mózgu = amnezja wsteczna - nie pamięta wypadku i zdarzeń przed wypadkiem.

Amnezja pourazowa, niepamięć następcza - nie pamięta co się działo po wypadku. Wskaźniki głębokości urazu: śpiączka i niepamięć następcza (amnezja pourazowa).

Krwotok pourazowy - na skutek rozerwania naczyń krwionośnych wewnątrz czaszki.

Krwiak nadtwardówkowy - krwawienie nad oponą twardą wymaga natychm. interwencji chirurg.

Krwiak podtwardówkowy - krwawienie pod oponą twardą.

10. ZABURZENIA KRAZENIA MOZGOWEGO:

Zakłócenia funkcji mózgu spowodowane przez jakiś stan patologiczny związany z naczyniami krwionośnymi. Są to: niedokrwienie mózgu, zawał mózgu, krwotok mózgowy.

Niedokrwienie mózgu: PRZEJŚCIOWY NAPAD NIEDOKRWIENNY - nawracające napadowo, krótkotrwałe, miejscowe deficyty neurologiczne, spowodowane przez chwilowe niedokrwienie. Może to być spadek siły mięśniowej, nagłe upośledzenie funkcji czuciowych. Zawał mózgu: PODSTAWOWY PROCES PATOLOGICZNY - jest to miażdżyca tętnic (arterioskleroza). Nie jest to proces jednolity. Uszkadza niektóre części układu tętniczego w większym stopniu niż inne. Odkładanie się złogów, powoduje powstawanie płytek, kt. zwężają tętnice, ograniczając przepływ krwi.

Krwotok mózgowy: 1. Krwotok śródczaszkowy przy nadciśnieniu 2. Pękniecie tętniaka 3. Pękniecie połączenia tętniczo - żylnego

11. CHOROBY ZWYRODNIENIOWE:

Otępienie (demencja) - ogólny rozpad zdolności intelektualnych i funkcjonowania społecznego człow. Otępienie pierwotne - zmiany zwyrodnieniowe miąższu mózgu, przykładem jest Choroba Alzheimera. Otępienie wtórne - dzieli się dalej na zespoły otępienne w przebiegu chorób innych układów lub OUN. Objawy zaburzeń neurolog. mogą poprzedzać degradację intelektualną, np. BSE.

Postacie otępienia: Choroba Alzheimera, Demencja wielozawałowa, Otępienie typu czołowego.

Choroby demielizacyjne: wyst. uszkodzenie mieliny, w tk. mózgowej pojawiają się placki - odkładane białko w formie płytek, np.: SM. Choroby ukł. pozapiramidowego: parkinsonizm (zmiany w istocie czarnej, zmniejszenie wydzielania dopaminy, pląsawica Hantingtona, choroba Jin-Delatured.

Choroby spow. przez kolagenezę: toczeń układowy, toczeń rumieniowaty (urojenia, padaczka, zab. pamięci, postrzegania, poznawcze)

12. GUZY SRODCZASZKOWE:

mogą być łagodne - wyrastają z opon mózgowo - rdzeniowych, rosną powoli niekiedy bezobjawowe lub złośliwe - z komórek glejowych (tkanki podporowej). Najb. złośliwy guz to glejak, skompowodniaki, gąbczaki, oponiaki, naczyniaki, gruczolaki.

Są jeszcze nowotwory wtórne (przerzutowe) rozwijają się z komórek pochodz. ze złośliwych guzów przenoszonych przez ukł. limbiczny. Schorzenia nienowotworowe - ropnie mózgu.

ZABURZENIA WYŻSZYCH FUNKCJI MOZGOWYCH:

AFAZJA - upośledzenie w zakresie odbioru treści językowych, operowania nimi lub ich wyrażania, zaistniałego na skutek organicznego uszkodzenia mózgu.

DYZARTIA - trudności w mówieniu spowodowane nieprawidłowym działaniem obwodowych mechanizmów mowy: gardła, krtani.

AFAZJA EKSPRESYJNA (afazja Broca) - wskutek uszkodzenia tylnej części dolnego zakrętu czołowego od całkowitego zniesienia mowy do trudności ze znalezieniem właściwego słowa.

AFAZJA RECEPCYJNA (czuciowa, sensoryczna) - wskutek uszkodzenia zlokalizowanego w pobliżu okolicy Wernickego w półkuli dominującej, upośledzenie mowy słyszanej, tez słowa pisanego.

AFAZJA WZROKOWO - RECEPCYJNA - upośledzone rozumienie języka pisanego tzw. aleksja.

AFAZJA AMNESTYCZNA, NOMINALNA - niemożność identyfikowania ludzi lub przedmiotów za pomocą właściwych imion, nazwisk nazw.

AGNOZJA: niezdolność do rozpoznawania znanych przedmiotów za pomocą zmysłów nie spowodowana przez upośledzenie sensoryczne, obniżenie sprawności intelektualnej, czy inną przyczynę.

AGNOZJE: słuchowa, wzrokowe, przestrzenne, dotykowe ( astereognozja )

ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA STRONNEGO: 4 postacie tego zespołu:

1. Jednostronne zaniedbywanie przestrzeni

2. Nieuwaga połowiczna - niezdolność reagowania na bodźce eksponowane po jednej stronie.

3. Nieuwaga sensoryczna, wygaszanie sensoryczne, tłumienie sensoryczne, rywalizacja percepcyjna -niezdolność do dostrzeżenia bodźca, gdy podobny bodziec oddziałuje na analogiczną część ciała po str. przeciwnej.

4. Niektórzy pacjenci z uszkodzeniami jednostronnymi mogą wykazywać spowolnienie ruchowe, opóźnienie lub niezdolność do rozpoczynania ruchu kończyną po str. przeciwległej do uszkodzenia = akinezja.

AGNOZJA CIAŁA: (autopagnozja) -brak świadomości topografii własnego ciała, niezdolność do rozpoznawania lub umiejscowienia części własnego ciała.

APRAKSJA - niezdolność do wykonywania wyuczonych, celowych czynności ruchowych spowodowana przez uszkodzenia mózgu i nie wynikająca z licznych innych przyczyn nieprawidłowego wykonywania ruchów.

1) apraksja ruchowa - kinestetyczna apraksja kończyn

2) apraksja ideomotoryczna - trudności z wykonaniem każdą ręką ruchów na polecenie słowne, lecz może to zrobić automatycznie lub przypadkowo.

3) apraksja ideacyjna (wyobrażeniowa) - trudności w wykonywaniu właściwej sekwencji ruchów składających się na złożoną czynność ruchową, chociaż pacjent jest w stanie prawidłowo wykonać poszczególne elementy słowne.

4) apraksja konstrukcyjna - pacjent nie jest w stanie złożyć całości z części.

5) apraksja ubierania się - pacjent nie jest w stanie ubrać się samodzielnie, najczęściej zostawia lewą stronę całkowicie nie ubraną. AMNESTYCZNY ZESPÓŁ KORSAKOWA - charakteryzuje się:

1. niemal całkowitą niezdolnością do uczenia się nowego materiału, mimo

2. pamięci bezpośredniej w granicach normy, o czym świadczy powtarzanie przy

3. obecności amnezji wstecznej oraz

4. zachowanych wcześniej umiejętnościach i nawykach.

PADACZKA (napad) - nagłe zakłócenie funkcjonowania zmysłów.

Napady uogólnione - zaburzenia skurczowe mięsni i napady częściowe - ogniskowe - są przejawem wyładowania neuronalnego zlokalizowanego w jednej okolicy mózgu. Są 2 typy napadów częściowych:

1. z elementarną -charakterystyczny jest brak zaburzeń świadomości

2. ze złożona symptomatologią - są pewne zaburzenia świadomości.

Napady jednostronne - wyładowanie obejmuje duży obszar ale ogranicza się do jednej półkuli mózgu i ma postać zjawisk klinicznych po przeciwległej (kontralateralnej) stronie ciała.

PŁA TY CZOŁOWE:

Anatomia i organizacja funkcjonalna-

Najpóźniej rozwinięta część mózgu. Stanowi ok. 113 masy półkul mózgowych. Jest to obszar od bruzdy Rolanda, bruzdy środkowej, do przodu. Struktura jest 6 warstwowa. Płat czołowy jest strukturą nadzorującą funkcje innych płatów i struktur podkorowych.

Części płata czołowego: *okolica ruchowa (od bruzdy Rolanda do przodu, zakręt przyśrodkowy) *okolica przed ruchowa (pole 6,8) *okolica przedczołowa (pole 9,10,45,46) *okolica podstawno - przyśrodkowa (pole 9,10,11,12,13,24,32) Te dwie ostatnie części łącznie uważane są za okolicę "przedczołową”

Wyspecjalizowany obszar "czołowy ośrodek skojarzonego spojrzenia" umiejscowiony w środkowej części powierzchni grzbietowo-bocznej, obejmuje korę przedczołową i przedruchową. Drażnienie tego obszaru (8) powoduje ruchy oka po str. przeciwnej, okolica ta pośredniczy w wykonywaniu dowolnych i mimowolnych ruchów oczu. W zakręcie przedśrodkowym jest reprezentacja somatotopiczna bodźców ruchowych, w polu 41. Drażniąc ten obszar możemy doprowadzić do ruchów naprzemiennych poszczególnych kończyn, zborności ruchów, koordynacji ruchów.

W płatach czołowych wyodrębniono: *korę nieziarnistą (nie zawiera kom. mózgowych piramidowych) *korę ziarnistą.

Płaty czołowe mają ogromną ilość połączeń doprowadzających - aferentnych (idą do kory czołowej przez promienistość wzgórzowo-czołową) i odprowadzających - eferentnych (idą od kory do niżej położonych cz. ośrodków mózgowych i do obwodowych części UN.

Płaty czołowe są częścią ukł. limbicznego i kontrolują emocje. Płaty czoł. mają 5 kręgów funkcjonalnych: *1 krąg motoryczny z dodatkowym polem ruchowym, *II krąg wzrokowo-ruchowy, *III krąg oparty na zakręcie obręczy, *IV krąg dotykający kory grzbietowo-bocznej, *V krąg dotykający części boczno-podstawnej (wszystkie kręgi mają połączenie z gałką bladą)

Zaburzenia funkcji w zależności od lokalizacji uszkodzenia: *okolica tylna-uszkodzenie programów ruchowych ( pac. doskonale widzi różnicę w położeniach przestrzeni, ale ma trudności z przeprowadzeniem całego programu czynności ruchu), *okolica 44 i 45 -zaburzenia spontaniczne mowy , adynamizm słowny, *okolica podstawno-przyśrodkowa -zaburzona kontrola emocji (pacjent nie jest zainteresowany zakończeniem zadania)

Zespół płata czołowego (Benton, 1968)

I gr. (uszkodz. części podstawowej pł. czoł.) -zmiany osobowości: *niski niepokój i troska o przyszłość, *impulsywność, *łagodna euforia i dowcipkowanie, *brak inicjatywy i spontaniczności, *brak kontroli emocji, *bezkrytycyzm. II gr.(uszkodz. grzbietowo-bocznych pł. czoł.)- zmiany intelektualne: *upośledzenie integracji zachowania w czasie, *upośledzenie pamięci świeżej, *utrata zdolności myślenia abstrakcyjnego, *niezdolność planowania i realizowania działania zgodnie z planem oraz przewidywania konsekwencji działań. III gr.(uszkodz. linii środkowej pł. czoł.)-zmiany związane z niedrożnością lub krwotokiem z tętnic łączących przednich zaopatrujących ten obszar: *adymia ruchowa i werbalna aż do mutyzmu akinetycznego (pacj. ucieka od kontaktu z rzeczywistością), *konfabulacja spontaniczna, *konfabulacja chwilowa, *zachowanie użytkownika (np. nożyce w zasięgu wzroku -pacj. natychmiast opowie nam co się z nimi robi)

Psychochirurgia

Moniz i Lima w 1935 przeprowadzili pierwszy zabieg na płatach czołowych (Iobotomię) w celu ulżenia cierpieniom psychicznym pacj. Freeman i Watss odkryli, że grzbietowo-przyśrodkowe jądro wzgórza ulega degeneracji po odizolowaniu płata czołowego co potwierdziło tezę o dodatkowym wstępowaniu w okolicach przedczołowych impulsów afektywnych pochodzenia wzgórzowego. Standardowa lobotomia polegała na radykalnym oddzieleniu istoty białej płatów czołowych w płaszczyźnie pionowej, tuż przed wierzchołkiem rogu przedniego komory bocznej.

Dax i Smith (1945) opracowali zmodyfikowaną wersję operacji nazwaną leukotomią wentromedialną (podstawno-przyśrodkową) i przeprowadzaną za pomocą specjalnego narzędzia (Ieukotomu MacGregora- Crombiego). Polegała ona na oddzieleniu górnej, środkowej i dolnej części płata czołowego cięciem w płaszczyźnie równoległej do szwu wieńcowego.

Grantham (1951) metodą koagulacji uzyskiwał mniejsze lezje co ograniczało możliwość występowania niepożądanej padaczki pooperacyjnej czy pooperacyjnych przewlekłych zespołów czołowych. W latach 60 dążono do zmniejszenia obszaru lezji oraz bardziej precyzyjnego ich umiejscowienia przy pomocy operacji stereotektycznych. Wymagały one implantacji elektrod, sond używanych do zamrażania oraz implantacji materiałów radioaktywnych (Knight,1965)

Płaty czołowe a osobowość

Leukotomia wpływa pozytywnie na nadmierną koncentrację na własnej osobie wyrażającą się rozpamiętywaniem, zamartwianiem się, niepokojem o zdrowie czy przyszłość, introwersję i obniżony nastrój psychiczny. Największa poprawa następuje w zakresie lęków, fobii, bolesnych ruminacji, mniejsza w natręctwach. Urojenia i omamy pozostają bez zmian. W badaniu testem MMPI największy spadek zanotowano w skalach Depresji, Histerii, Psychastenii i Schizofrenii. Mimo ogólnej poprawy stwierdzono niekorzystnie niskie wyniki w skali Siłą Ego, oznaczające osłabienie konstruktywnych sił osobowości. Zmiany te utrzymują się w czasie.

DIAGNOZA KLINICZNA ZABURZEŃ POZNAWCZYCH W DYSFUNKCJACH I USZKODZENIACH PŁATÓW CZOŁOWYCH

Myślenie abstrakcyjne:

Goldstein stanowisko jakościowe: istnieją 2 jakościowo odrębne sposoby myślenia i zachowania - abstrakcyjny i konkretny; osoba z uszkodzeniem mózgu ogranicza się do sposobu konkretnego.

Centralna koncepcja Goldsteina dot. przyjmowania postawy abstrakcyjnej -zachowania mierzonego za pomocą serii testów: Weigla Test Sortowania na podst. Koloru i Kształtu, test klasyfikacji przedmiotów, test układania klocków wg. wzoru, Test Patyczków (Goldstein, Scheerer). Postawa abstrakcyjna stanowi podstawę 8 świadomych i wolicjonalnych form zachowania: *oddzielenie własnego ego od świata zewn. lub od przeżyć wewn., *przyjęcie nastawienia psychicznego, *świadomość własnego postępowania, zwerbalizowanie go, *przechodzenie w myśli od jednego aspektu sytuacji do drugiego, *obejmowanie myślą różnych aspektów jednocześnie, *analiza i synteza, *tworzenie pojęć hierarchicznych, *planowanie przyszłości, myślenie i działanie symboliczne. Zachowanie konkretne nie ma tych cech.

Reitan - zmiany ilościowe a zmiany jakościowe po uszkodzeniu mózgu. Badając testem Wskaźnik Deficytu (Halstead) i skalą Wechsler-Bellevue wykazał, że osoby z uszk. mózgu wykazują upośledzenie funkcji ale zachowują zdolności. Badając Testem Kategorii nie stwierdził różnic pod wzgl. reakcji, tylko w średniej ilości błędów.

Planowanie I rozwiązywanie zadań

Pacj. z uszkodz. pł. czołowych mają w warunkach laboratoryjnych i w życiu codziennym szczególne trudności w wykonywaniu zadań gdzie wymaga się realizacji wielu celów pośrednich. Test Labiryntów (Porteus, 1914) bada zdolność planowania działań w myśli. Pacj. po lobotomii nie potrafią przejść przez labirynt (brak zdolności planowania działania w czasie).

Crown i Lewis wykazali, że obniżenie wykonania Testu Labiryntów zależy od lokalizacji uszkodzenia, a Robinson, że od rozmiaru uszkodzenia. Pacj. z uszkodzeniami mózgu często mają problemy z zadaniami wzrokowo-konstrukcyjnymi (klocki Wechslera).

Łuria I Cwletkowa wykazali, że trudności wynikają z zaburzenia jednego lub więcej etapów programu działania (powzięcia zamiaru, planowania, regulacji zachowania, sprawdzania). Jeżeli pokazać pacj. wzór ułożenia całej figury lub częściowe programy działania, wykona zadanie poprawnie. Pacj. z uszkodz. pł. czoł. nie potrafi uczyć się na błędach - potrafi je wskazać, ale nie wyeliminować. Wykazują też sztywność myślenia ( ograniczenie zdolności do przechodzenia od jednego pojęcia do drugiego, perseweracja) badaną testami Goldsteina-Scheerera, częścią baterii Halsteada, Testem Sortowania Kart z Wisconsin (WCST) i in.

Amnezja czołowa

Klinicyści podkreślają, że pac. z guzami pł. czoł. mają często zaburzenia pamięci świeżej. Mogą one być skutkiem uszkodzenia połączeń między płatami czoł. a strukturami osiowymi wchodzącymi w skład układu limbicznego. Niektórzy badacze (Łuria) uważają, że przy uszkodz. pł. czoł. amnezje są pozorne tzn. niski poziom wykonywania zadań pamięciowych to przejaw zaburzeń złożonych form zachowania. Pacj. ci mają specyficzny defekt pamięci polegający głównie na trudności w korzystaniu z wcześniej przyswojonego materiału (trudności w przeszukiwaniu magazynów pamięci).

Baddeley i Wilson (1988) opisali przypadki, gdzie amnezja miała większość cech ogólnego zespołu amnestetycznego typu międzymózgowiowego w połączeniu z zaburzeniami wykonawczymi typowymi dla lezji czołowych. Wnioskowali, że pacjenci z lezjami czołowymi, szczególnie pourazowymi, mogą mieć jeden lub obydwa rodzaje zaburzeń procesów uczenia się i pamięci.

Zachowania werbalne:

Przy uszkodz. pł. czoł. występują 2 gł. postacie afazji: Broca i transkorowa afazja ruchowa. Przy lezji czołowej lewostronnej pozornie nie obserwujemy zaburzeń mowy, staranne badanie może jednak ujawnić perseweracje, a nawet echolalie. Obserwuje się adynamię werbalną (skąpe wypowiedzi od siebie) Pacj. mają też trudność w znalezieniu właściwych słów i hamowaniu skojarzeń nasuwających się w związku z danym słowem jako skojarzenie dźwiękowe (zaburzona regulacja zachowania) - test słownik w Wechslerze. U pacj. z aleksją czołową wyst. też aleksje synktaktyczne i literowe (niemożność literowania przy poprawnym odczytaniu całego słowa). Wyst. też upośledzenia werbalnych procesów myślenia.

Trudności percepcyjne:

Efekt Auberta (1861) -ustawianie w pionie świecącego pręta w ciemnym pokoju. Jeżeli głowa lub całe ciało badanego jest odchylone od pionu, pręt ustawiany jest w odchyleniu przeciwnym do odchylenia badanego z odwzorowaniem kąta odchylenia. Pacj. z uszkodz. w pł. czoł. wykazują trudności w ustawieniu pręta gdy są odchyleni od pozycji pionowej. Poszukiwanie wzrokowe i analiza złożonego materiału jest u nich zaburzone. Fiksują wzrok na 1-2 wskazanych elementach, nie potrafiąc analizować, ani syntezować widzianych szczegółów. Łuria podaje, że formułują hipotezę impulsywną na podst. bardzo ograniczonej analizy wstępnej materiału (test Historyjki Obrazkowe Wechslera). McFie i Thompson wskazują, że pacj. z lezjami czołowymi prawostronnymi wykazują specyficzną niezdolność do korygowania własnej reakcji mimo dowodów, że jest to reakcja nieprawidłowa. Wyst. też odwracalna perspektywa (Cohen) w oglądaniu podwójnego sześcianu Neckera (u pacj. z obustronnym uszk. pł. czoł.)

Adynamia czołowa:

Wyst. przy obustronnym uszkodz. przyśrodkowych powierzchni pł. czoł., jest najlepiej widoczny przy uszkodz. tętnic mózgowych przednich. Adynamia może mieć różne nasilenie od łagodnej (pacj. mniej aktywny niż zwykle) do mutyzmu akinetycznego (brak reakcji przy pozornym stanie czuwania).

Mutyzm akinetyczny - wyst. przy: obustronnym zawale z tętnicy mózgowej przedniej, obustronnym uszkodz. zakrętu obręczy, lezjach zlokalizowanych przy wodociągu Sylwiusza. Łagodniejsze przypadki charakteryzują się spokojnym zachowaniem, pozostawaniem w bezruchu, małomównością, brakiem spontanicznych wypowiedzi i zaczynania rozmowy l przy jednoczesnym adekwatnym reagowaniu na rozmowy innych i poprawnym wykonywaniu nawet bardzo skomplikowanych czynności. Jest to defekt wolicjonalnej regulacji pobudzenia, spowodowanej przerwaniem połączeń między należącymi do nowej kory i do pnia mózgu komponentami mechanizmu pobudzenia. Niemożność do wytworzenia sobie i utrzymania motywacji.

PŁATY SKRONIOWE

Właściwości anatomiczne:

Znajduje się poniżej bruzdy bocznej mózgu (bruzdy Sylwiusza). Powierzchnia boczna dzieli się na 3 zwoje lub zakręty: (górny, środkowy i dolny). Bruzda skroniowa górna biegnie równolegle do bruzdy bocznej mózgu. Na wewn. części bruzdy bocznej kora zakrętu skroniowego górnego wnika w wyspę kilkoma krótkimi poziomymi zwojami (zakręty skroniowe poprzeczne Heschla). Bruzda skroniowa środkowa oddziela zakręt skroniowy od dolnego. Płat skroniowy przechodzi w znajdującą się za nim korę wzrokową oraz w leżący nad nim płacik ciemieniowy dolny składający się z zakrętów: nadbrzeżnego i kątowego.

Płacik ciemieniowy dolny leży na styku płatów: ciemieniowego, skroniowego i potylicznego, czyli części kory mózgowej, które mają związek z różnymi systemami czuciowymi ciała. Okolica ta jest związana z integracją informacji sensorycznej. Uszkodzenia płacika, szczególnie w półkuli dominującej, powodują objawy charakterystycznie odmienne niż lezje innych okolic. Podczas gdy uszkodzenia pierwotnych okolic rzutowych (projekcyjnych) i otaczających je okolic kojarzeniowych (asocjacyjnych) powodują zaburzenia specyficzne dla danej modalności zmysłowej, to lezje zakrętów: nadbrzeżnego i kątowego niszczą konstelacje pamięciowe, stanowiące podstawę rozumienia i interpretacji sygnałów sensorycznych.

Dolna powierzchnia płata skroniowego dzieli się na 3 zakręty oddzielone bruzdami: z. skroniowy dolny, (bruzda skroniowa dolna), z. wrzecionowaty, (bruzda poboczna) i z. hipokampa. Przednia część zakrętu hipokampa otacza hipokampa tworząc hak.

Powierzchnia przyśrodkowa to zakręt hipokampa i hak schodzące ukośnie w dół do powierzchni dolnej.

Integracyjne funkcje płata skroniowego:

Organizacja płatów skroniowych jest bardzo złożona. Okolica ta ma związek z systemami zmysłu węchu, słuchu i wzroku. Integruje informacje pochodzące z różnych zmysłów w całościowe doświadczenie otaczającego nas świata. Poza tym odgrywa istotną rolę w pamięci. Zawiera systemy pomagające przechowywać zapis świadomych doznań. Ma związek ze strukturami układu limbicznego integrując strefę emocjonalną i motywacyjną organizmu z treściami pochodzącymi ze wszystkich układów sensorycznych (zlokalizowanych za bruzdą środkową) oraz z systemami planowania czynności (zlokalizowanymi w płatach czołowych).

Organizacja funkcjonalna:

Korę słuchową dzielimy na 2 strefy: *pierwotną okolicę rzutową (projekcyjną) dla wrażeń słuchowych, *strefę drugorzędną- słuchową korę kojarzeniową (asocjacyjną). Pierwotna okolica rzutowa ukryta jest w obszarze zwanym wyspą, leżący pod stykiem płatów: czołowego i ciemieniowego. Wyspowa część górnej kory skroniowej, związana z doznaniami słuchowymi może zawierać 1 lub 2 zakręty skroniowe przednie poprzeczne (zakręty Heschla). Informacje słuchowe przesyłane są z receptorów w ślimaku ucha wewnętrznego drogami słuchowymi. Docierają do ciała kolankowatego przyśrodkowego u podstawy wzgórza i dalej do pierwotnej okolicy rzutowej w zakręcie Heschla.

Lokalizacja tonotopiczna:

Włókna przewodzące impulsy wywołane przez dźwięki o wysokiej częstotliwości docierają do środkowych części kory , włókna przewodzące pobudzenia wywołane przez dźwięki o niskiej częstotliwości mają zakończenie w bocznych częściach kory słuchowej. Drugorzędowe (kojarzeniowe) okolice kory słuchowej świadczą o specjalizacji stronnej - kora półkuli dominującej dla mowy związana jest z analizą dźwięków mowy, półkula nie dominująca analizuje materiał niewerbalny, muzykę.

Doznania wzrokowe są integrowane w płatach skroniowych ze wszystkimi innymi wrażeniami modalnymi i somatycznymi. Płaty skroniowe nie zajmują się pierwotnym odbiorem wrażeń wzrokowych ani ich przetwarzaniem w znaczące całości. Anatomicznie obejmują część promienistości wzrokowej wychodzącej z ciał kolankowatych bocznych i biegnącej ku przodowi, która dalej wnika łukiem wpłat skroniowy, robi pętlę i wraca kończąc w płatach potylicznych. Uszkodzenia płatów skroniowych powodują ubytki pola widzenia (górne kwadranty jednoimienne) lub niedowidzenie połowiczne. Lezje prawego płata skroniowego mogą powodować zaburzenia percepcji wzrokowej.

Odbiór wrażeń węchowych znajduje się w haku i przyległym obszarze zakrętu hipokampa. Uszkodzenie szlaków węchowych lub kory powoduje zniesienie węchu (anosmię). Halucynacje węchowe tzw. napady hakowe występują niekiedy jako aura padaczkowa.

Zaburzenia percepcji słuchowej:

Afazja sensoryczna albo recepcyjna -uszkodzenia kojarzeniowej kory słuchowej po str. lewej . Agnozja akustyczna (słuchowa)- niezdolność do różnicowania dźwięków niewerbalnych, występująca przy uszkodzeniach prawej półkuli. Zaburzenia słuchu fonematycznego spowodowane są przez uszkodzenia w obrębie górnego zakrętu skroniowego w okolicy przylegającej do pierwotnej kory słuchowej w lewej półkuli. Słuchowa afazja amnestyczna - zaburzenie pamięci słuchowo - werbalnej (niezdolność do powtórzenia serii słów prezentowanych słuchowo, tylko pojedyncze słowa), obszar zakrętu skroniowego środkowego. Afazja nominacyjna- trudności w nazywaniu przedmiotów, lewostronne uszkodzenie tylnych części płata skroniowego. Uszkodzenia na pograniczu płatów skroniowego i ciemieniowego daje zaburzenie koordynacji wzrokowo - słuchowej (niemożność narysowania przedmiotów na polecenie werbalne, słowa nie wywołują wyobrażeń). Całkowita głuchota korowa lub mózgowa - obustronne uszkodzenie zakrętów poprzecznych Heschla.

Lezje skroniowe a zmiany poznawcze (?)

Jednostronna resekcja przednich części lewego płata skroniowego powoduje przemijające zaburzenia afatyczne (zaburzenia językowe), zaburzenia pamięci werbalnej Jednostronna resekcja przednich części prawego płata skroniowego powoduje zaburzenia niewerbalne.

Metoda Wady (próba amytalowa) - wstrzyknięcie do tętnicy szyjnej wewnętrznej zaopatrującej jedną stronę mózgu amytalu sodu (środek znieczulający), w celu jednostronnego wyłączenia funkcyjnego mózgu i stwierdzenia za jakie funkcje (werbalne czy niewerbalne) odpowiada dana strona.

Zespół amnestyczny:

Uszkodzenia obustronne przyśrodkowych części płata skroniowego (hipokampa) dają głębokie, wszechobecne i na ogół trwałe zaburzenia pamięci następczej i wstecznej (czasem ustępującej). Zachowana jest pamięć bezpośrednia i poziom inteligencji.

TGA - przejściowa amnezja globalna: (Fisher I Adams, 1958, 1964)

Charakteryzuje się dezorientacją (pacj. nieustannie zadaje pytania i nie jest w stanie zapamiętać żadnych nowych informacji), amnezją wsteczną obejmującą kilka dni lub lat. Występuje nagle, u osób starszych, trwa 1-24h, 4-8h (różni autorzy), jest związana z migreną, emocjonalnymi przeżyciami, niewielkimi urazami głowy, stosunkami seksualnymi, zanurzeniem w zimnej lub gorącej wodzie, guzami mózgu. Uważa się, że TGA spowodowane jest przejściowym niedokrwieniem obszaru zaopatrywanego przez tętnice mózgu tylne. Objawy mijają najczęściej w ciągu 1 dnia. Obserwowano przypadki obniżenia zdolności uczenia się w okresie ok. 1 miesiąca po napadzie.

Zespół hipokampa:

Amnezja przy obustronnym uszkodzeniu hipokampa, bez deficytów poznawczych => zespół amnestyczny (?)

Padaczka - klasyfikacja kliniczna:

Napad tzn. nagłe zakłócenie funkcjonowania zmysłów pacj. Klasyfikacja wprowadzona w 1969 r przez Komisję ds. Klasyfikacji i Terminologii przy Międzynarodowej Lidze Przeciwpadaczkowej.

Napady padaczkowe:

*napady uogólnione (obustronnie symetryczne o nie umiejscowionym początku):

- n. tętniczno-kloniczne (napady duże), - n. typu absens (napady małe), -i nne postacie (akinetyczne, atoniczne, toniczne, kloniczne, obustronne miokloniczne itd);

*napady częściowe (zaczynające się miejscowo):

- n. częściowe o symptomatologii elementarnej (zwykle bez zaburzeń świadomości)

a) z objawami ruchowymi,

b) z ob. ruchowymi lub czuciowo-ruchowymi, c) z ob. autonomicznymi

- n. częściowe o złożonej symptomatologii (zwykle z zaburzeniami świadomości, napady skroniowe lub psychoruchowe)

a) włącznie z zaburzeniami świadomości

b) z symptomatologią poznawczą lub afektywną, lub psychosensoryczną, lub psychoruchową.

*napady jednostronne

*nie sklasyfikowane

Różne postacie padaczki:

*padaczka uogólniona: pierwotna (w tym napady duże i małe), wtórna o nieustalonym charakterze.

*padaczka częściowa: (ogniskowa, miejscowa) -w tym Jacksonowska, skroniowa, napady psychoruchowe.

*padaczka nie sklasyfikowana.

NEUROPSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA ZABURZEŃ GNOZJI SŁUCHOWEJ I ZABURZEŃ AMNESTYCZNYCH.

Diagnoza uszkodzenia szlaków słuchowych:

Informacje słuchowe przesyłane są z receptorów w ślimaku ucha wewnętrznego drogami słuchowymi. Drogi słuchowe w pniu mózgu są nadzwyczaj złożone, informacje z jednego ucha mogą docierać do kory słuchowej obu półkul wieloma różnymi szlakami, przechodząc po drodze przez kilka stacji przekaźnikowych. Docierają do. końcowej stacji przekaźnikowej w ciele kolankowatym przyśrodkowym u podstawy wzgórza i dalej do pierwotnej okolicy rzutowej w zakręcie Heschla. Uszkodzenie receptorów obwodowych lub nerwu słuchowego powoduje głuchotę po stronie uszkodzenia, ale uszkodzenie głównej drogi słuchowej w pniu mózgu prowadzi do częściowej głuchoty, bo droga ta obejmuje zarówno szlaki skrzyżowane i nie skrzyżowane. W systemie słuchowym włókna z receptora (narządu Cortiego) każdego ucha docierają do pierwotnej kory słuchowej w obu półkulach. Dlatego jednostronne lezje pierwotnych okolic słuchowych nie mają wpływu na ostrość słuchu. Całkowita głuchota korowa (mózgowa) wynika z uszkodzenia obustronnego zakrętów poprzecznych Heszla.

Lokalizacja tonotopiczna: włókna przewodzące impulsy wywołane przez dźwięki o wysokiej częstotliwości docierają do środkowych części kory, włókna przewodzące pobudzenia wywołane przez dźwięki o niskiej częstotliwości mają zakończenie w bocznych częściach kory słuchowej.

Terminologia, rodzaje i objawy zaburzeń pamięci:

Istnieją rodzaje zaburzeń pamięci na tle neurologicznym (wymienione poniżej) i psychologicznym (fuga histeryczna i amnezja psychogenna):

Amnezja następcza - niezdolność do zachowania w pamięci, do spontanicznego przypomnienia sobie zdarzeń bieżących, trudność uczenia się nowego materiału; na ogół po urazie mózgu z czasem zmniejsza się, ale niekoniecznie.

Amnezja wsteczna - trudność przypominania sobie zdarzeń sprzed urazu, okres objęty niepamięcią zmniejsza się w czasie.

Amnezja pourazowa (PTA -post trumatic amnesia) - jej długość jest wskaźnikiem ciężkości urazu głowy.

Są w różnej formie: amnezje z wyspami pamięciowymi (amnezje łatane), amnezje odroczone, amnezje połączone z automatyzmami ruchowymi (u sportowców). Po przebytym urazie mogą wystąpić zaburzenia charakteru, trudności w nauce.

Encefalopatia Wemicklego - etologia alkoholowa. Zaburzenia pamięci krótkotrwałej, przede wszystkim zapamiętywania nowych informacji. Oczopląs, bóle kończyn, niedowłady, zaburzenia metabolizmu. W ciężkich przypadkach stany lękowe, majaczeniowe, podniecenie.

Zespół Amnestyczny Korsakowa - uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (zapalenie wielonerwowe). Osłabienie pamięci zdarzeń bieżących, amnezja wsteczna (amnezja retrograda), dezorientacja w miejscu i czasie, konfabulacje, pseudoreminiscencje, deficyty percepcji, myślenie stereotypowe, zniesiony krytycyzm.

Przemijająca amnezja ogólna (TGA -transient global amnesia) - krótkotrwałe przemijające zaburzenia pamięci. Początek nagły, poprzedzony stresem, bólem, napięciem emocjonalnym. W czasie trwania TGA niezdolność do zapamiętania nowego materiału. Czas trwania 1-24h. TGA ma skłonność do nawrotów. Występuje u osób po 50 rż. Nie ma specjalnego leczenia.

Guzy mózgu- objawem często są upośledzenia pamięci, zaburzenia świadomości, męczliwość, niestałość emocjonalna, apatia.

Choroby naczyń mózgowych - mózg jest szczególnie wrażliwy na niedokrwienie: 30% niedobór prowadzi do zmian strukturalnych. Istota szara szybciej ulega uszkodzeniom niż istota biała.

Obustronne uszkodzenie płatów skroniowych - całkowita niemożność trwałego zapamiętania jakiejkolwiek informacji, niezależnie od rodzaju materiału. Chory może krótko przechowywać w pamięci jakiś krótki materiał. Dystrakcja (wtrącenie nowego materiału) powoduje natychmiastowe zapominanie informacji uprzedniej.

Zespół amnestyczny - uszkodzenia obustronne przyśrodkowych części płata skroniowego (hipokampa) dają głębokie, wszechobecne i na ogół trwałe zaburzenia pamięci następczej i wstecznej (czasem ustępującej). Zachowana jest pamięć bezpośrednia i poziom inteligencji.

Barbizeta podział zaburzeń pamięci:

*zaburzenia pamięci spowodowane uszkodzeniem zespołu hipokampalno-suteczkowatego, niemożność trwałego zapamiętania nowych informacji ze wszystkich modalności zmysłowych, pamięć bezpośrednia nie zmieniona, pamięć przed zachorowaniem dobra.

*zaburzenia pamięci spowodowane uszkodzeniem kory mózgowej, zmniejszenie pamięci bezpośredniej, zaburzenia percepcji, obniżenie intelektu.

*zaburzenia pamięci mieszane, spowodowane rozległymi uszkodzeniami.

*amnezje afektywne spowodowane przeżyciami traumatycznymi.

Kliniczny obraz chorego z padaczką:

Napady uogólnione: zasadniczą cechą wielu napadów są zaburzenia skurczowe mięśni, chory pada na ziemię, sinieje z braku tlenu, może oddać mocz i kał, nie może przełykać, następują rytmiczne skurcze mięśni kończyn i tułowia; napady uogólnione mogą być pierwotne lub wychodzić ze zlokalizowanego ogniska (układ centercefaliczny - ukł. neuronalne leżące centralnie w górnej części pnia mózgu i symetrycznie połączone z obu półkulami)

Napady typu absens: Krótkotrwałe (kilka sek.), nagłe, pacj. przerywa wykonywaną czynność, jego funkcje psychiczne ulegają zahamowaniu, po napadzie powraca do czynności, głównie dzieci, w zapisie EEG charakterystyczny układ "iglica-fala"

Napady częściowe: zwane ogniskowymi, bo są przejawem wyładowania neuronalnego zlokalizowanego w jednej okolicy mózgu, lokalizacja - ku przodowi od bruzdy Rolanda (środkowej), lub w płacie skroniowym lub ciemieniowym (wtedy afazja), objawy somatosensoryczne (wzrokowe, słuchowe i przede wszystkim węchowe),

Złożone napady częściowe: ognisko w jednym z pól kojarzeniowych nowej kory (płatów czołowych, skroniowych, ciemieniowych), z reguły poprzedzone aurą, wyróżniamy 5 grup a) z zaburzeniami świadomości, b) psychoruchowe (splątanie, zachowania automatyczne), c) z omamami lub urojeniami sensorycznymi (w zależności od umiejscowienia ogniska), d) ze zmianą stanu emocjonalnego (lęk), e) z zaburzeniami procesów pamięci i myślenia (p. skroniowe)

Napady jednostronne: wyładowanie neuronalne obejmuje duży obszar, ale w jednej półkuli, mogą występować naprzemiennie w półkulach, istnieją podtypy.

Zaburzenia dysocjacyjne pod postacią amnezji I fugi psychogennej:

Istnieją 2 rodzaje zaburzeń pamięci o charakterze nieorganicznym:

1 fuga histeryczna - obejmuje ciąg zdarzeń, pac. ucieka od dotychczasowej sytuacji (nieprzyjemnej) przenosząc się w nowy układ (zmienia pracę, odbywa daleką podróż) Pac. może sprawiać wrażenie, że jest nieświadomy własnej przeszłości (ma całkowitą amnezję). Stan ten jest przejściowy a po powrocie do poprzedniej tożsamości pac. nie pamięta okresu objętego fugą. Jego zachowanie w każdym ze stanów jest zintegrowane i spójne;

2 amnezje psychogenne (pseudoneurologiczne) jako jedyna dolegliwość przy zespołach nerwicowych, szczególnie w tzw. "odgrywaniu roli chorego", takie amnezje mogą imitować amnezje poch. neurologicznego.

PŁATY CIEMIENIOWE:

Budowa anatomiczna kory ciemieniowej i szlaków czuciowych:

Wszystkie podziały umowne, nie ma wyraźnych granic.

Płat ciemieniowy: zawiera pierwszorzędową korę czuciową - pola 3, 1, 2; pola kojarzeniowe czucia ciała -somatosensoryczne - pola 5, 7 oraz korę integrującą doznania somatosensoryczne, wzrokowe i słuchowe.

Kora czuciowa: zlokalizowana w płatach ciemieniowych, w której analizowane jest czucie powierzchowne i głębokie

Zaburzenia czucia i percepcji - 3 rodzaje deficytów:

Różnicowanie somatosensorvczne - ukł. somatosensoryczny łączy info. pochodzące z różnych modalności (odczuwanie dotyku, bólu, temp. pozycji ciała, doznań kinestetycznych i wibracji)

Evans - uszkodzenie okolic poza pł. ciemieniowym, zakrętu przedśrodkowego, zaśrodkowego oraz środkowej cz. pł. płata ciemieniowego prowadzi do przejściowego zaburzenia czucia. Ograniczone resekcje w okol. zakrętu nadbrzeżnego - rozległa i trwała utrata czucia somestetycznego.

Lezje w tylnej cz. prawej półkuli -trudność w złożonych zadaniach czuciowo-ruchowych np. posługiwanie się nożyczkami, ubieranie się, konstrukcje z klocków, zab. wzrokowo przestrzenne i obrazu ciała.

Lezje w okolicy bruzdy Rolanda - zab. czucia oraz upośledzenie dotykowego rozpoznawania przedmiotów.

Zaburzenia percepcji dotykowej:

*) Ocena położenia bodźca. Lezje prawopółkulowe -obustronne upośledzenie funkcji, lezje lewopółkulowe - istotne upośledzenie tylko dla ręki przeciwstronnej.

*) Asterognozja - agnozja dotykowa - upośledzenie lub zniesienie możliwości rozpoznawania kształtów za pomocą dotyku. Przy prawidłowym funkcjonowaniu podstawowych modalności zmysłowych.

*) Zaburzenia kojarzenia wielozmysłowego (kojarzenie to zachodzi na styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznym w półkuli dominującej) uszkodzenie tej okol. prowadzi do najgłębszych zab. funkcji poznawczych.

*) Synteza symboliczna (quasi przestrzenna), Akalkulia - chory może zrozumieć i zapamiętać problem, wymyślić pewne reguły i nie są w stanie wykonać niezbędnych działań. Pacjent rozpoznaje poszczególne słowa ale nie umie połączyć je w sensowną całość, nie widzi różnicy między: ojciec brata a brat ojca. Uszkodzenie lewej półkuli pł. ciemieniowego.

Zaburzenia orientacji przestrzennej:

Zab w. ocenie miejsca lub położenia bodźców względem siebie jak i osoby badanej - upośledzenie lokalizacji pojedynczego bodźca (lokalizacja absolutna) a także trudność za spostrzeganiem relacji przestrzennych między dwoma lub więcej bodźcami (lokalizacja względna). Lezje w tylnej części lewej półkuli.

Upośledzenie zapamiętywania lokalizacji - może stanowić część ogólnego zab. amnestycznego albo występować z innymi trudnościami przestrzennymi.

Dezorientacja topograficzna i utrata pamięci topograficznej -niezdolność przypomnienia sobie ukł. przestrzennego, np. rozmieszczenia pokoi w domu czy mebli; niezdolność przypomnienia sobie opisania dobrze znanych relacji geograficznych, poprzednio znanych, trudności ze znajdowaniem miejsca na mapie (orientacja przestrzenna osobista i pozaosobista - Iezja tylnej cz. lewej półk., lezje zlokalizowane z przodu, szczególnie w lewej półk -upośledzenie orientacji osobistej bez pogorszenia pozaosobistej, lezje tylnej cz. prawej półk. Odwrotnie)

Trudności ze znajdowaniem drogi - w dobrze znanym otoczeniu lub miejscach często odwiedzanych, pacjent nie może trafić tam gdzie chce. Chory opisuje trasę, nie umie jej narysować ani trafić nią do rzeczywistego celu.

Agnozja topograficzna - niezdolność rozpo~nawania obiektów służących za pkt. Orientacyjne.

Amnezja topograficzna - może obejmować dawno utrwalone info. topograficzne, jak również materiał przyswojony niedawno np. pacjent błądzący po korytarzach szpitala, nie pamięta czy wychodząc z sali skręcał w prawo czy w lewo.

Apraksja konstrukcyjna:

Przyczyna: rozpad powiązań między procesami wzrokowymi a kinestetycznymi (Kleist)

To niemożność wykonania czynności ruchowych przy zachowanych funkcjach ruchowych.

Konarska - to zaburzenia czynności wykonywania zintegrowanych ruchów np. taniec.

Strauss ( 1924) - prawidłowe spostrzeganie kształtów, różnicowanie percepcyjne i lokalizowanie percepcyjne, a także brak percepcji ideomotorycznej i upośledzenia ruchowego.

Critchley (1953) - defekt wykonaniowy w sferze wzrokowo przestrzennej.

Benton (1967) - upośledzenie czynności polegającej na łączeniu lub organizowaniu elementów, przy której niezbędne jest wyraźne spostrzeganie szczegółów oraz ocena relacji między częściami składowymi, aby można je było połączyć w zamierzoną całość.

Wernicki - zw. z utratą pamięci wyobrażenia ruchu.

Freud - wiąże się z agnozją w posługiwaniu się przedmiotami.

Lokalizacja: początkowo uważano, że obustronne uszkodzenie w tylnej cz. mózgu, potem że głównie w lewym pł. ciemieniowym jako dominującym), kolejne badania że apraksja przy uszkodzeniach prawej półk. jest głębsza a błędy są bardziej nasilone, w innych badaniach nie stwierdzono różnic półkulowych.

Warrington (1969) - Istnieją wyraźne różnice jakościowe u pacjentów z uszkodzeniami lewej i prawej półk.

PP: właściwości rysunku: rozproszony i fragmentaryczny, zab. relacje przestrzenne, nieprawidłowe kierunki rysowany energicznie, dodatkowe linie, pacjent stara się poprawić rysunek.

LP: właściwości rysunku: spójny lecz rozproszony, zachowane relacje przestrzenne, prawidłowe kierunki, rysowany powoli i z wysiłkiem, uderzający brak szczegółów.

Lezje PP powodują zab. percepcji wzrokowo-przestrzennej, natomiast lezje lewostronne -zab. funkcji ruchowych (apraksje), przypuszczalnie PP odpowiada za percepcyjny a LP za wykonawczy komponent zadania (Benson, Barton)

Dee twierdzi, że apraksja konstrukcyjna w większości przypadków spowodowana jest przez zab. percepcji wzrokowej, niezależnie od tego w której półkuli jest uszkodzenie, choć dla niewielkiej liczby przypadków przyczyny są inne.

Wyodrębniono trudności konstrukcyjne przy uszkodzeniu płata czołowego. Przy lezjach płatów czołowych głównie występuje utrata programowania i regulacji zachowania sekwencyjnego, niestałość pierwotnego programu czy zamiaru i niezdolność do porównywania wyników ze wstępnym zamiarem. (Łuria, Cwietnikowa) (przy uszkodzeniach ciemieniowo-potylicznych trudności z organizacją przestrzenną elementów).

Apraksja ubraniowa - chory ma problemy z dopasowaniem, ułożeniem własnego ciała względem ubrania, nie jest w stanie trafić ręką do rękawa, pozapinać się itp.

Dysleksja przestrzenna - pacjent może rozpoznawać litery i wyrazy, lecz nie potrafi czytać. Przyczyna: zaburzenia nieustannych ruchów skokowych oka niezbędnych do czytania. Pkt. fiksacji wzroku może przeskakiwać z jednej cz. wiersza do innej (tekst drukowany nie ma sensu) lub w lżejszych zab. przeskakiwanie w obrębie wyrazów, gdzie chorzy są w stanie rozumieć sens tego co czytają. Trudności z czytaniem polegają gł. na zaniedbywaniu stronnym (pomijaniem przestrzeni). Częściej po uszkodzeniach PP .

Dyskalkulla (akalkulla) przestrzenna:

Zaburzenie kalkulii - liczenia. Hecaen i in. Podzielili zab. kalkulii ze względu na mechanizm:

1) akalkulia wynikająca z aleksji cyfr i liczb, 2 )niezdolność dokonywania obliczeń arytmetycznych (anarytmia), 3) dyskalkulia typu przestrzennego. 1 i 2 przewaga uszkodzeń w LP, 3 w PP .

Zespół jednostronnego zaniedbywania przestrzeni:

Wg Gainottiego: polega na tendencji do zaniedbywania połowy przestrzeni pozaosobistej w takich zadaniach, jak rysowanie i czytanie, wymagających dobrej i symetrycznej eksploracji przestrzeni. Pacjenci mogą nie zwracać uwagi na jedzenie na jednej str. talerza, nie posługiwać się sztućcami leżącymi po str. zaniedbywanej, obijać się o ścianą idąc korytarzem, czytać tylko części strony a nawet fragmenty słów. Najwyraźniej u osób z lewostronnym zaniedbywaniem.

Zaniedbywanie stronne występuje częściej i jest b. nasilone u chorych z lezjami PP .

Zaniedbywanie może dotyczyć innych modalności np. dotykowej, słuchowej (pacjenci nie słyszeli po zaniedbywanej stronie mimo nie zaburzonej ostrości słuchu).

Lokalizacja: większość w płacie ciemieniowym w półkuli niedominującej. Krytyczny obszar obejmuje zakręt nadbrzeżny i kątowy (płacik ciemieniowy dolny oraz część przyległego zakrętu skroniowego górnego. Może też być w płacie czołowym, wzgórzu lub zwojach podstawy. Przyczyny zaniedbywania 4 kategorie:

1) synteza sensoryczna: rozpad przesyłania i syntezy info. sensorycznych w jednej półkuli + degradacja umysłowa 2) deficyt uwagi - Heilman i in. Uważają, że wszystkie struktury, kt. uszkodzenie powoduje zesp. zaniedbywania związane są z pobudzeniem i aktywacją oraz uwagą. 3) wew. reprezentacja przestrzeni - zachowanie pacjentów sugeruje deficyt nie ograniczony do spostrzegania ale obejmujący również zab. umysłowej reprezentacji przestrzeni. 4) asymetria sieci neuronowej - Heilman i in. uważają, że neurony uwagi w PP ciemieniowym mają pola recepcyjne zlokalizowane obustronnie, natomiast zlokalizowane w LP mają pola tylko po str. przeciwległej. To może wyjaśniać asymetrię występowania zaniedbywania przeciwstronnego ale też zaniedbywanie tożstronne (ipsilateralne) jest możliwe także przy lezjach PP .

Zaniedbywanie ruchowe - pacjenci z jednostronnym zaniedbywaniem czuciowym mogą zaprzestać używania ręki po str. przeciwległej do lezji.

Zaburzenia schematu ciała:

Zwykle z powodu upośledzenia funkcji pł. ciemieniowego, bardziej nasilone przy prawym płacie. Często współwystępują z nimi deficyty ruchowe i czuciowe, ponieważ uszkodzenie obejmuje też drogi somestetyczne, wzrokowe i ruchowe. Najczęściej obserwowane zespoły to: Anozognozja:

To niedostrzeganie własnej choroby, chory nie dostrzega własnego defektu lub zaprzecza jego istnieniu. Często w przypadkach połowiczego porażenia, szczególnie lewej strony. Pacjenci racjonalizują swą niemożność posługiwania się kończynami, mają urojenia że to nie ich kończyny.

Zespół Babińskiego - anozognozja dot. porażenia połowiczego niemal zawsze związana jest z ostrym, rozległym uszkodzeniem pochodzenia naczyniowego, zlokal. w okol. zaśrodkowej, ze współwystępującym porażeniem połowiczym (hemiplegią), niedowidzeniem połowiczym (hemianopsją) i zniesieniem czucia w połowie ciała (hemianestezją). Źródłem najczęściej epizod tętnicy mózgowej środkowej.

Brak świadomości części ciała:

Niezdolność do zlokalizowania i nazywania części własnego ciała. Defektem pierwotnym jest tu utrata zdolności rozpoznawania, wybierania, wskazywania i określania pozycji poszczególnych palców obu rąk, zarówno własnych rąk pacjenta, jak i rąk innych osób (agnozja palców). Zaburzenia orientacji lewa - prawa:

Mylenie stron w odniesieniu do wszystkich części ciała.

Zespół Gerstrnanna:

Agnozja palców + zab. orientacji P-L + agrafia + akalkulia, te 4 deficyty powodują zaburzenie wiedzy o swej ręce i jej używaniu. Na skutek uszkodzenia półkuli dominującej w okol. zakrętu kątowego oraz przyległej cz. płata potylicznego. Benton uznał zespół za fikcję. Inni, że współwystępuje afazja.

KLINICZNA DIAGNOZA DYSFUNKCJI PŁATÓW CIEMIENIOWYCH

Dobór i wykorzystanie standardowych narzędzi pomiaru w neuropsychologii:

Test Pamięci Wzrokowej Bentona, WAIS, Token Test -???, Stick Test -Test pałeczek - pacjentowi pokazuje się prosty ukł. pałeczek i prosi się go o ułożenie tej samej figury w dwóch warunkach: gdy siedzi obok badającego oraz gdy siedzi naprzeciwko niego (w zaburzeniach orientacji przestrzennej), Próba Haeda - do bad. zab. obrazu ciała, prosi się pacjenta by sam dotknął wymienionej cz. ciała, np.:" proszę położyć prawą rękę na lewym uchu", to zadanie często nazywane "ręka-oko-ucho", stanowi część wielu rutynowych testów przesiewowych do badania zaburzeń czynności wyższych, np. Przesiewowego Testu Halsteada - Wepmana do badania afazji. Próba Halsteada używana jest często do sprawdzenia zab. orientacji lewa-prawa.

KLINICZNE RÓZNICOWANIE ORGANICZNYCH ZABURZEŃ SOMATOGNOZJI A DYSMORFOFOBIII KONWERSJI

Dysmorfofobia - przekonanie, że ciało lub jakaś jego część jest niekorzystnie zmieniona, kiedy w rzeczywistości owe defekty wcale nie występują lub są nieznaczne. To nadmierne zaabsorbowanie wyglądem zewnętrznym na ogół dotyczy twarzy. Pacjenci często skarżą się na rozmaite defekty takie jak: zmarszczki, powiększenie lub zmniejszenie nosa lub warg, łysienie i inne. Z powodu nich często chodzą do lekarzy, szczególnie dermatologów i chirurgów plastycznych. Często obserwuje się niepokój i nastrój depresyjny.

Zaburzenia konwersyjne (histeryczne) - W europejskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych - ICD-10, w przeciwieństwie do amerykańskiej, zaburzenie to znajduje się w grupie zaburzeń dysocjacyjnych. Inna nazwa -zaburzenia histeryczne. W "zaburzeniu tym obecny jest jeden lub więcej objaw albo deficyt dotyczący czynności ruchowych lub funkcji zmysłowych (czucia), bez cech fizycznego uszkodzenia. Inaczej mówiąc: obecne są rzekome objawy neurologiczne. Uważa się, że objawy te związane są z czynnikami natury psychicznej, gdyż ich początek albo zaostrzenie jest poprzedzone przez konflikty psychiczne. Objawy mają na ogół charakter przejściowy, niektóre jednak mogą być bardziej przewlekłe prowadząc do upośledzenia. Najczęściej obecnie rozpoznawane objawy konwersyjne to zawroty i bóle głowy. Przykładowe objawy:

q zaburzenia ruchowe i czuciowe, w tym zaburzenia chodu, paraliże, bezgłos

q zaburzenia narządów zmysłu: np. ślepota, d.Jojenie, znieczulica

q zaburzenia świadomości, napady drgawek

Geneza: Sądzi się, że główną rolę w powstaniu tych zaburzeń pełnią czynniki natury psychicznej. Czynniki te (mechanizmy) dają pacjentowi cierpiącymi na nie pewne korzyści, takie jak:

a. Korzyści pierwotne - utrzymanie wewnętrznego konfliktu psychicznego poza świadomością, dzięki czemu nieobecny jest lęk wywoływany przez konflikt.

b. Korzyść wtórna - pacjent może się uwolnić od nieprzyjemnych obowiązków, lub zyskać inną korzyść np. w postaci troski ze strony otoczenia. Warto dodać, że o pewnych korzyściach wtórnych można mówić w różnym stopniu we wszystkich chorobach. Według koncepcji neurofizjologicznych - objawy są wyrazem aktywacji procesów hamujących w mózgu (blokowania dostępu do świadomości). To tłumaczyłoby takie zjawiska, jak to - u osoby ze ślepotą histeryczną, pomimo zgłaszanego niewidzenia, zachowanie jest sterowane przez bodźce wzrokowe (tzn. taka osoba mimo, że jest ślepa nie rozbija sobie głowy chodząc po pomieszczeniu).

PŁATY POTYLICZNE

Budowa anatomiczna:

Pole 17, 18, 19. Tylna cz. półkul mózgowych. Na powierzchni przyśrodkowej: bruzda ciemieniowo - potyliczna, na górze przechodzi w płat potyliczny, na dole w skroniowy . Są 3 obszary o różnej budowie komórkowej:

*pole 17 otacza bruzdę ostrogową - pole prążkowane - pierwotna kora wzrokowa,

*pole 18 - przedprążkowe, drugorzędowa okolica czuciowa -przetwarzanie i synteza informacji wzrokowych,

*pole 19 - okołoprążkowe, analiza wielomodalna: integracja informacji wzrokowych z info. słuchowymi i info. zmysłów, łączenie informacji wzrokowych z ukł. odpowiadającymi za mowę i info. funkcje wykonawcze, związek z pamięcią wzrokową (wzrok + słuch + czucie )

Bruzda ostrogowa - (16) analizatory informacji wzrokowej o kształtach, ruchu, różnicy między. polem a tłem.

Szlaki wzrokowe

Komórki wzrokowe czopków i pręcików na tarczy nerwu wzrokowego (1 neuron czuciowy) =:> nerw wzrokowy (11 neuron) =:> skrzyżowanie =:> (III neuron) włókna cz. wew. "nosowej" krzyżują się i wchodzą w przeciwległą półkulę =:> włókna cz. zew. "skroniowej" wnikają w tą samą półkulę po której jest oko =:> ciała kolankowate boczne (IV neuron) (przekazują info. wzrokowe do kory wzrokowej) =:> (przez cieśn. skroniową) promienistość wzrokowa lub droga kolankowo-ostrogowa =:> bruzda ostrogowa, pole 17 (V neuron).

W zależności od miejsca uszkodzenia szlaków wzrokowych wyróżniamy:

Uszkodzenie nerwu wzrokowego w jednej półkuli - niedowidzenie połowiczne jednego oka.

Przecięcie przy skrzyżowaniu - niedowidzenie połowicze różnoimienne.

Przecięcie za skrzyżowaniem - niedowidzenie połowicze jednoimienne.

Przecięcie promienistości za ciałem kolankowatym - niedowidzenie połowicze jednoimienne.

Przecięcie części promienistości -niedowidzenie kwadrantowe obuoczne

Zniszczenie bruzd ostrogowa - całkowita ślepota mózgowa!

Badanie pola widzenia tzw. Konfrontacja:

1. OB. Zakrywa jedno oko i wpatruje się w pkt. na nosie badającego, odpowiada kiedy zobaczy ruch np. palców badającego - wykrywanie ubytków w polu widzenia.

2. Ekran tangensowy lub perymetr siatkówkowy (przy guzach mózgu ubytki w polu widzenia są wcześniej dla obiektów kolorowych niż cz-b )

3. Perymetr błyskowy. .Ślepota mózgowa. Najczęściej z powodu niedokrwienia mózgu (zwężenie lub niedrożność tętnicy mózgu tylnej). Jeśli obejmuje oba płaty potyliczne, dochodzi do obustronnego niedowidzenia połowiczego jednoimiennego - do całkowitej ślepoty. Towarzyszy jej niekiedy głęboki zespół amnestyczny. Po epizodzie naczyniowym następuje z reguły przynajmniej częściowy powrót funkcji wzrokowych. Powrót następuje w określonej kolejności. Najpierw jaśniejsze pkt. błyski, jasne plamy =:> pole jasne ale bez kształtów =:> prymitywne spostrzeganie ruchu =:> niewyraźne kontury =:> barwy.

Zespół Antona:

=:> zaprzeczanie ślepocie. Chory traktuje defekt obojętnie, zaprzecza jego istnieniu, konfabulacyjne pseudorozpoznawanie, głębokie zaburzenia pamięci, fantazjowanie, racjonalizacja "jest za ciemno" itp. Czasem dochodzi do adaptącji w ubytkach pola widzenia z innych modalności, dotykowych, słuchowych, smakowych.

Brak odruchu obronnego (mruganie) oraz okoruchowego (skokowe ruchy oka podczas patrzenia na szybko poruszające się obiekty). Brak rytmu alfa w zapisie EEG z tylnej cz. mózgu, są fale wolne, brak reakcji na zamykanie i otwieranie oczu.

Ślepota histeryczna:

Zachowany odruch obronny i okoruchowy. Normalny, reaktywny rytm alfa w EEG. Inny zapis w elektroretinogramie (poziom ratyniny w czopkach i pręcikach). Objawy neurotyczne, brak organiki.

Blindsight =:> "widzenie mimo ślepoty"

Mimo uszkodzeń promienistości zdolność widzenia ruchu, odróżniania barw bez udziału świadomości.

Prawdopodobnie za pośrednictwem połączeń siatkówki z pniem mózgu. Poprawa widzenia dzięki ćw. w rehabilitacji.

Spostrzeganie wzrokowe:

Lokalizacja wzrokowa. Wzrokowa ocena położenia przestrzennego w polu 17 są specjalne jednostki percepcyjne reagujące na kąt nachylenia (Test Bentona do oceny położenia odcinków) -lewy płat potyliczny.

Stereopsja - widzenie przestrzenne i postrzeganie głębi. lab. Przy uszkodzeniach prawej okol. potyliczno - ciemieniowej.

Achromatopsja - ślepota barw, widzi różne odcienie szarości (może być połowiczna), na skutek uszkodzenia dolnej cz. wzrokowej kory kojarzeniowej - zakręt wrzecionowaty. Należy wykluczyć zaburzenia nazywania barw - afatyczne zab.

Akinetopsja - ślepota na ruch - widzenie obrazkowe ( w polu 18 są jednostki analizujące poszczególne sekwencje, brak łączenia w ruch). Agnozja wzrokowa:

Niezdolność do rozpoznawania obiektów za pomocą wzroku, przy braku pierwotnych deficytów sensorycznych (wzrokowych) oraz upośledzeniu funkcji intelektualnych.

Agnozja apercepcyjna - zab. przetwarzania bodźców w zintegrowane spostrzeżenie.

Agnozja asocjacyjna - spostrzeżenie zostaje utworzone lecz nie wywołuje śladów pamięciowych nadających znaczenie spostrzeżeniu.

Wzrokowa agnozja przedmiotów - gdy poszczególne przedmioty rozpoznawane są innymi modalnościami a nie wzrokiem (trudności w rozpoznawaniu na obrazkach, nie nazywa funkcji przedmiotu choć posługuje się nim). Lokalizacja: uszkodzenie pola 19 odp. za kojarzenie, uszkodzenie pęczka podłużnego dolnego, łączącego korę kojarzeniową w pł. potylicznym z przyśrodkową powierzchnią pł. skroniowego.

Agnozja symultatywna => symultagnozja - niezdolność do oceny więcej niż jednej konfiguracji bodźców naraz.

Zesp. Balinta - zab. poszukiwania (przeglądania) wzrokowego oraz uwagi. Przy próbie zwrócenia uwagi na szczegóły gubi się sens całości.

Ataksja optyczna - niezdolność wykonywania ruchów ręki pod kontrolą wzroku (obustronne rozmięknienie struktur korowych i podkorowych okol. ciemieniowo - potylicznej) Test Ukrytych Figur Gottschaldta w zeszytach Łódzkiego - chory fiksuje się na jednej figurze.

Prozopagnozja => agnozja twarzy. Niezdolność rozpoznawania twarzy osób bliskich, z rodziny, przyjaciół. Często towarzyszy jej ślepota barw i wzrokowa agnozja przedmiotów. Lokalizacja: obustronne uszkodzenie pł. potylicznych, zakręt językowaty i wrzecionowaty, czasem tylko uszkodzenia prawej półkuli).

Agnozja barw - Nie rozpoznawanie barw i nie nazywanie ich bez afazji.

Aleksja bez agrafii =:> czysta ślepota słów =:> aleksja agnostyczna => aleksja kształtu słów. Zniesiona zdolność czytania (rozpoznawania słów) bez zniesionej zdolności pisania i zaburzeń afatycznych. Pacjent potrafi pisać "od siebie" i pod dyktando ale nie potrafi przepisać drukowanego tekstu oraz nie potrafi przeczytać zdania, kt. badający przeczytał mu na głos a on je zrozumiał.

Aleksja literowania - pacjent rozpoznaje pojedyncze litery nawet literuje je nie rozumiejąc.

Przyczyna: lezja uszkadzająca lewą okol. potyliczną oraz płat spoidła wielkiego, łączący oba płaty potyliczne. (Często zawał tętnicy tylnej mózgu). Info. wzrokowe z prawego pł. potylicznego nie mogą dotrzeć do lewej półkuli odpowiedzialnej za funkcje językowe z powodu przerwania włókien międzypółkulowych w płacie spoidła wielkiego. Często towarzyszy zaburzenie nazywania barw, prawostronne niedowidzenie połowicze, czytanie liczb pozostaje nie zaburzone. Greenblatt wysunął hipotezę, że w każdym pł. potylicznym dolne drogi kojarzeniowe oraz zakręty: wrzecionowaty i językowaty są niezdolne do czytania. Wzrokowo-werbalne nazywanie barw może być obsługiwane przez grzbietowe albo podstawne drogi wychodzące z kory ostrogowej.

Aleksja odwracalna - w przebiegu migreny lub w czasie arteriografii z powodu skurczu lewej tętnicy tylnej mózgu.

Halucynacje wzrokowe (omamy)

Często przy schorzeniach pł. potylicznych. Proste, elementarne - punkty, płomienie, błyski, koła i trójkąty; złożone - obrazy ludzi, przedmiotów i scen (pobudzenie w sąsiadujących płatach np. skroniowych - padaczka)

Drażnienie prądem okol. skroniowej, skron - potylicznej, ciemien - potylicznej wywołuje doznania wzrokowe, złożone obrazy, ludzi lub całych grup. Treść może zależeć od doświadczenia życiowego.

KLINICZNA DIAGNOZA ZABURZEŃ GNOZJI WZROKOWEJ.

Testy i skale stosowane w neuropsychologii w ocenie gnozji wzrokowej:

WAIS, Test pamięci wzrokowej Benton, Test Ukrytych Figur Gottschaldta - różnicowanie figury i tła przy diagnozie agnozji symultatywnej. Zestaw prób Łuckiego - (tu nic o tym nie ma!!!)

Kliniczne różnicowanie objawów dysfunkcji i uszkodzenia płatów potyl. i dróg wzrokowych a objawów wytwórczych i histerycznych.

Przy organicznych uszkodzeniach np. w zespole Antona brak odruchu obronnego (mruganie) oraz okoruchowego (skokowe ruchy oka podczas patrzenia na szybko poruszające się obiekty). Brak rytmu alfa w zapisie EEG z tylnej cz. mózgu, są fale wolne, brak reakcji na zamykanie i otwieranie oczu.

A w Ślepocie histerycznej zachowany jest odruch obronny i okoruchowy . Normalny, reaktywny rytm alfa w EEG. Inny zapis w elektroretinogramie (poziom ratyniny w czopkach i pręcikach). Objawy neurotyczne, brak organiki.

ASYMETRIA FUNKCJONALNA PÓŁKUL MÓZGOWYCH.

1. Pojęcie dominacji mózgowej

- znaczące odkrycie Baxa, Broca o silnej zależności między uszkodzeniami lew. półkuli a zab. funkcji językowych: ekspresji werbalnej, rozumienia, czytania i pisma. Druga półkula, tzw. "niedominująca" może być również wyspecjalizowana w pewnych zakresach, w kt. zyskuje przewagę. Dominująca jest zazwyczaj pół. po stronie przeciwnej do preferowanej ręki, ale jest wiele wyjątków od tej reguły (szczeg. u osób leworęcznych).

2. preferencja ręki a dominacja półkulowa - badania pacjentów z afazją wykazało że 90% z nich miało uszkodzoną lewą półk. Równocześnie badania leworęcznych wskazują na obustronną u nich reprezentację mowy. Benton (1965) stwierdził, iż niektórzy leworęczni mają lewą właśnie rękę sprawniejszą, inni leworęczni preferują prawą rękę, a 3 gr. leworęcznych jest oburęczna. Dzięki technice Wady (1949) próby amytalowej (wstrzyknięcie amytalu sodu do tętnicy szyjnej wewnętrznej) można pewnie określić która półk. jest dominująca dla mowy. Badania wskazują, że nie ma oburęcznej reprezentacji mowy u praworęcznych; stwierdzono różnice w lateralizacji leworęcznych -mamy tu duży odsetek osób z reprezentacją mowy w prawej półk. i mały z reprezentacją obustronną mowy. W niektórych przypadkach leworęczność zw. jest z wczesnym uszkodzeniem lewej półk. Milner zwróciła uwagę na skłonność organizowania się funkcji mowy w lewej p6łk. -u ok.2/3 zdrowych osób leworęcznych stwierdzono reprezentację mowy w lewej półk. a nawet u 30% osób leworęcznych z wczesnym uszkodzeniem lewej półk. funkcje mowy reprezentowane były gł. po lewej str.

3. Badania nad lezjaml półkulowymi:

- wiele danych przemawia za hipotezą o szczeg. roli półk. podległej, będącej uzupełnieniem specjalizacji lewej półk. w procesach werbalno-symbolicznych, choć obie półkule pełnią jakąś rolę w większości funkcji.

4. Percepcja wzrokowa a asymetria:

- Poppelreuter (1917) badał deficyty percepcyjne po głębokich ranach postrzałowych. Pacjenci po ranach postrzałowych oraz z guzami mózgu mieli trudności w teście ukrytych figur. Bardzo słabo wypadali tu pacjenci z lezjami prawej półk. Russo i Vignolo uważają, że obniżenie poziomu wykonania wynika z upośledzenia dwóch zdolności: zdolności językowych i czynnika percepcyjnego za kt. odpowiada prawa półk. Wniosek: u podstaw leży tu wspólne zab. funkcjonalne wzrokowo - przestrzenne powiązane z okolicą zaśrodkową obydwu półkul. Każda półk. posługuje się innym sposobem przetwarzania info, tzn. w przetwarzaniu info wzrokowych przeważa strategia niewerbalna, chyba że zachodzi specyficzna potrzeba werbalizacji wewnętrznej. Liczne badania potwierdziły iż pacjenci z lezjami tylnych części prawej półk. gorzej wypadają w zadaniach wymagających rozpoznawania twarzy. Liczne badania dostarczyły dowodów o większym znaczeniu prawej niż lewej pół. dla percepcji relacji przestrzennych. Pacjenci z lezjami tylnych części prawej półk. gorzej wykonują zadania przestrzennego różnicowania położenia ale nie wypadają gorzej przy rozróżnianiu kształtu i wielkości (wzrokowa lub dotykowa ocena położenia pręta w przestrzeni). Kombinacja prawostronnej lezji z ubytkami w polu widzenia prowadziła też do istotnego upośledzenia szybkości zamykania figury i szybkości rozpoznawania. Autorzy sugerują, że choć prawa półk. najwyraźniej odgrywa istotną rolę w spostrzeganiu przestrzennym to nie ponosi wyłącznej odpowiedzialności za utrzymywanie orientacji przestrzennej. Związek między umiejscowieniem lezji a orientacją topograficzną pozostaje niejasny.

5. percepcja dotykowa:

Semmes opisała pewne obustronne deficyty sensoryczne po uszkodzeniach lewej półk. natomiast po uszkodzeniach prawej półk. deficyty tylko po stronie przeciwległej. Stwierdzone różnice nie osiągnęły jednak statystycznej istotności. Osoby praworęczne wykazały większą wrażliwość na ucisk w lewej ręce, później jednak zależność tą połączono z ręcznością w rodzinie pacjenta. Teuber i Rudel (1962) stwierdzili dotykowe zróżnicowanie wielkości częstsze jest przy uszkodz. prawostronnych.

Asterognozja - niemożność identyfikacji przedmiotów trójwymiarowych za pomocą dotyku. Deficyty w zakresie różnicowania kształtu i stwierdzano zarówno przy obecności jak i przy braku zaburzeń czucia. Wniosek: różnicowanie kształtu może zależeć zarówno od ogólnego czynnika przestrzennego, jak od zachowanego czucia somatycznego. W przeciwieństwie do najwyraźniej większego wpływu uszkodzeń lewej półk. mózgu na układ czuciowy, zaobserwowano odwrotną zależność w odniesieniu do układu ruchowego. Badania innych potwierdziły większe znaczenie prawej pół. dla percepcji dotykowej.

7. prawa półkula a porozumiewanie się:

- badania tu toczą się wokół danych wskazujących na zdolnościach językowych półk. niedominującej izolowanej w skutek komisurotomii lub hemisferektomii. Badania obejmowały też pacjentów z uszkodz. prawej półk. - ci pacjenci mogą mieć problemy z przetwarzaniem w pozajęzykowych aspektach mowy: trudności w zadaniach abstrakcyjnych, z rozumowaniem logicznym, spójnym ciągiem myśli; chorzy ci mówią dużo i chaotycznie, z tendencją do odbiegania od tematu, niestosownych uwag, częsty brak intonacji mowy .

8. funkcje emocjonalne:

-opisano 2 rodz. reakcji emocjonalnych przy jednostronnych uszkodz. mózgu.

1) (wg.Goldsteina) - reakcja katastroficzna - nieadekwatne, chaotyczne, niestabilne, niespójne, powiązane z szokiem fizycznym i psychicznym. Chory ma też objawy początkowego stadium omdlenia tj. bladość, pocenie się.

2) (wg.Babińskeigo) - pacjent nie zdaje sobie sprawy ze swego połowicznego porażenia, traktuje je obojętnie, lub zaprzecza porażeniu. W lewostronnych uszkodz. często: reakcje lękowe, wybuchy płaczu, okrzyki, depresyjne narzekania, kategoryczne odmowy dalszego brania udziału w badaniu. W prawostronnych uszkodz: anozognozja, bagatelizowanie, reakcje obojętności, skłonność do żartowania oraz wyrażania nienawiści wobec porażonej kończyny.

Wiele badań nad chorymi i zdrowymi potwierdza podział funkcji emocjon. między dwie pół. Z oceną ekspresji emocjo. gorzej radzą sobie chorzy z uszkodzeniami prawostronnymi, zarówno przy spostrzeganiu wzrokowym jak i słuchowym. Bear (1982) sądzi, że podstawowym deficytem chorego z lezjami prawej półk. jest niepowodzenie w zakresie kontroli emocjonalnej.

9. uwaga, uczenie się, pamięć:

- uwaga obejmuje wzrost reaktywności fizjologicznej, przygotowanie do działania i wybiórczość reakcji.

10. hemisferektomia:

- (resekcja jednej półk. mózgu) operację taką przeprowadza się głównie przy porażeniu połowicznym dziecięcym oraz przy rozległych zmianach nowotworowych w obrębie półkuli mózgowej: przy porażeniu poł. dziec. najb. poza poprawną kliniczną, rzuca się w oczy obniżenie poziomu umysłowego jakiego można się spodziewać przy tak rozległej resekcji kory mózgu. Deficyty obserwowane po operacji mózgu nierzadko mogą być następstwem działania pozostałej, patologicznej tkanki, nie zaś przez utratę tkanki mózgowej. Tam, gdzie tkankę radykalnie usunięto i nie było już zakłóceń działaniem chorej tkanki, pozostała zdrowa część mogła funkcjonować na optymalnym poziomie. Badania dowodzą, że szanse powrotu do zdrowia są tym większe im wcześniej nastąpił uraz (1-15) Wykorzystując zachowaną tkankę pozostałej pólk. mózg jest zdolny do rozwinięcia funkcji na wysokim poziomie zarówno w sferze werbalnej jak i niewerbalnej. HEMISFEREKTOMIA U DOSORSŁ YCH - w przypadku hemi. u pacjenta z padaczką o późnym początku (French, Johnsons, Adkins1966) podobnie jak u chorych operowanych z powodu guza mózgu, wykazano zdolność zarówno rozumienia, jak i do pewnego stopnia ekspresji mowy po usunięciu tzw. półkuli dominującej. W opisywanych w literaturze przypadkach żadna funkcja specyficzna dla danej półk. nie była całkowicie zniesiona. Dane empiryczne świadczące o większym zaburzeniu mowy po resekcji lewej półk. w porównaniu z mniejszym zaburzeniem (funkcji niewerbalnych) po hemisferektomii prawostronnej potwierdzają większy stopień specjalizacji funkcji mowy. Jeśli przyjąć, że poprawy funkcji nigdy nie powoduje resekcja tkanki mózgowej, wówczas najb. prawdopodobne jest że poprawę powoduje usunięcie zakłócenia czy hamowania. Zachowanie funkcji mowy po usunięciu lewej półkuli świadczą że półk. niedominująca może w ograniczonym stopniu panować nad aparatem mowy, jeśli hamujący wpływ półkuli dominującej zostanie usunięty.

11. Komisurotomia mózgowa (przecięcie połączeń spoidłowych) a percepcja, funkcje językowe i pamięć:

chirurgiczne przecięcie ciała modzelowatego wprowadzono po to, by zapobiec rozprzestrzenianiu się wyładowań padaczkowych na drugą półkulę. Myers podjął klasyczne już badania nad przecięciem ciała modzelowatego u zwierząt: na kotach, potem małpach i szympansach oraz na grupie chorych na padaczkę. U człowieka operacja ta sprowadza się zazwyczaj do przecięcia gł. spoideł przodomózgowia: ciała modzelowatego i spoidła przedniego jeśli takie istnieje. Przy tachiskopowej ekspozycji bodźców do jednej połowy pola widzenia stwierdzono znaczne różnice między obiema półkulami. Materiał eksponowany do prawej połowy pola widzenia (lewej półk) może być czytany lub opisywany werbalnie niemal na poziomie przedoperacyjnym. Materiał eksponowany w lewej połowie widzenia nie może być ani opisany ustnie ani pisemnie. Pacjenci po komisurotomii nie ma niedowidzenia połowicznego, jego prawa półk. nie jest w stanie korzystać z aparatu artykulacyjnego przy odpowiedzi. Badania spostrzegania wzrokowego za pomocą złożonych prawo - Iewostronnych bodźców chimerycznych wskazuje, że u pacjentów po komisurotomii obydwie rozłączone półkule mogą przetwarzać konfliktowe info. równocześnie i niezależnie od siebie. Jeśli zadanie wymaga tylko rozpoznania wzrokowego, następuje kodowanie wzrokowe w kt. pośredniczy prawa półk. i kt. opiera się raczej na właściwościach kształtu bodźca niż na analizie poszczeg. cech odrębnych. Jeśli natomiast wymagany jest jakiś rodz. kodowania werbalnego kontrolę przejmuje lewa półk. i próbuje rozpoznać wzrokowo na podstawie dających się nazwać, analitycznych cech bodźca. Wniosek: każda z rozłączonych półkul ma własną, wyspecjalizowaną strategię przetwarzania info, zaś to kt. półk. będzie dominująca dla danego zadania będzie zależeć od tego, kt. strategia jest bardziej skuteczna.

Funkcje wzrokowo-przestrzenne: zdaniem Nobesa (1974) zdolność prawej półk. można uważać za funkcję przestrzenną, dzięki kt. na podst. ograniczonych danych wnioskujemy o strukturze i organizacji otoczenia, nie musząc poddawać szczegółowej analizie całego zbioru bodźców sensorycznych. Jeśli wymagane jest tylko proste rozpoznanie wzrokowe, nawet przy materiale werbalnym, wówczas działa prawa półk. Jeśli jednak wymagana jest transformacja werbalna, nawet przy materiale niewerbalnym, wówczas zajmuje się tym lewa półk. Percepcja dotykowa - zadanie polegające na rozpoznawaniu przedmiotów (stereognozja) daje podobne rezultaty jak badanie w zakresie wzroku. Przedmiot badany dotykowo prawą ręką (lecz nie widziany) może zostać nazwany i opisany. Posługując się lewą ręką może stwierdzić obecność jakiegoś przedmiotu lecz już nie potrafi go nazwać ani opisać. Występuje jednostronna anomia zatem - u każdego chorego praworęcznego pacjenta po całkowitej komisurotomii kiedy trzeba zintegrować info. z różnych modalności zmysłowych np. wzrokowe i dotykowe, pacjentowi po komisurotomii udaje się to jedynie, gdy info. te przetwarzane są w obrębie tej samej półk. Badany nie potrafi podać prawą ręką przedmiotu, kt. obraz eksponowano tachiskopowo w lewej połowie pola widzenia.

Percepcja słuchowa - po komisurotomii stwierdzono też różnice w warunkach słuchania obuusznego. Osoby te odtwarzają znacznie mniej cyfr eksponowanych do lewego ucha.

Funkcje językowe - po komisurotomii półkula dominująca zawsze wykazuje normalne rozumienie wszelkiego materiału eksponowanego ustnie lub wzrokowo. Szczegółowe badania pacjentów wyraźnie potwierdzają pogląd, że prawa półkula jest niema. Gdy wpływ półk. dominującej zostanie zniesiony tj. po chirurgicznym usunięciu półk. dominującej, uwidacznia się zdolność półk. podległej w zakresie ekspresji językowe, choć są one ograniczone. Z tego płyną 2 wnioski: istnieje możność pozaspoidłowego przekazywania info. językowych oraz że gdy w prawej półk. rozwija się zdolność mówienia, staje się ona bardzo podobna do lewej pod względem ogólnej sprawności poznawczej.

Pamięć - liczne badania Sperry'ego wykazały, iż każda półkula ma zdolność przechowywania info. kt. może później odzyskać magazynu pamięci i że owa zdolność jest bezpośrednio powiązana ze specjalizacją każdej z półkul. Prawa półk. odgrywa rolę wiodącą przy zapamiętywaniu. Odzyskiwanie engramów z magazynu pamięciowego przeciwległej półk wymaga współdziałania między półkulami, wobec czego zależą od połączeń spoidłowych (tylko po całkowitym przecięciu połączeń zaburzone jest przypominanie mat. wzrokowego i werbalnego )

12. Agnezja ciała modzelowatego

- w szczególnych przypadkach ciało modzelowate nie rozwija się. O tym, że w ciągu życia osoby z Agnezją mogą nie wystąpić żadne dramatyczne objawy świadczą przypadki, kiedy odkryto Agnezję dopiero podczas sekcji zwłok. Od lat 60 bada się grupę osób z Agnezją. Badania wykazały jednak że brak spoidła utrudniał pacjentowi te czynności, w kt specyficzne niewerbalne i przestrzenne zdolności półkuli podległej w normalnych warunkach wzmacniałyby, uzupełniały i podwyższały poziom wykonywania czynności werbalnych i wolicjonalnych przez półk dominującą. W pomiarach funkcji intelektualnych większość uzyskuje wyniki poniżej normy.

MIĘDZYMOZGOWIE

1. Budowa anatomiczna:

istnieją 3 gł. części mózgu: przodomózgowie, śródmózgowie, tyłomózgowie.

Tyłomózgowie łączy się z rdzeniem kręgowym. Przodomózgowie dzieli się na 2 części: czaszkową (kresomózgowie) i tylną (międzymózgowie). Termin Międzymózgowie: oznacza trzecią komorę mózgu. Jest to struktura leżąca w linii środkowej, podzielona symetrycznie na lewą i prawą połowę. Ścianę boczną Międzymózgowia przecina bruzda podwzgórzowa. Dzieli ona Międzymózgowie na część grzbietową (górną) i podstawną ( dolną). Grzbietowa część składa się z: 1) wzgórza grzbietowego (wzgórza). 2) zawzgórza 3) nadwzgórza

2. Zaburzenia funkcjonalne:

istnieją 2 odrębne postaci trwałej amnezji: po obustronnym uszkodzeniu płatów skroniowych tzw. amnezja dwuskroniowa - może być pochodzenia naczyniowego, pourazowego i nowotworowego. Związek między budową anatomiczną a funkcją nadal jest niejasny gdyż Międzymózgowie zawiera szereg odrębnych jąder i połączeń między nimi, więc trudno ustalić które konkretnie struktury odpowiadają za wystąpienie amnezji.

3. Zespół amnestyczny Korsakowa:

po ustąpieniu ostrego epizodu encefalopatii Wernickego stwierdzono u pacjentów zespół amn. Korsakowa. Można powiedzieć, że psychoza Korsakowa jest psychicznym przejawem choroby Wemickego (w obu schorzeniach zmiany anatomopatologiczne wydają się być identyczne).

Neuropsychologia - w grupie pacjentów z zespołem Wemickego-Korsakowa praktycznie zawsze uszkodzone są ciała suteczkowate. Cechy kliniczne -

a. nasilone trudności lub całkowita niezdolność do przyswojenia sobie nowego materiału. Deficyt dot. zarówno mat. werbalnego jak niewerbalnego i nie zależy od modalności zmysłowej przez kt. eksponowano materiał (pacjent nie uczy się niczego nowego).

b. znaczne trudności ze spontanicznym przypomnieniem sobie wydarzeń z przeszłości (ilość info. zmniejsza w miarę zadawana pytań dot. chwili obecnej. Niektóre info. nie mają czasowego identyfikatora - pacjent nie pamięta stos. czasowego między zdarzeniami.

c. zachowana jest pamięć bezpośrednia.

d. zachwanych jest wiele czynności wyuczonych; nie ma trudności w zakresie mowy, funkcji językowych, gestów, dobrze wyćwiczonych czynności.

e. konfabulacje występ. gł w ostrych stanach wraz ze splątaniem. Wg. Berlyne konfabulacje to fałszywe wspomnienia pojawiające się w stanie jasnej świadomości w związku z otępieniem na tle organicznym.

f. pacjent często wykazuje brak inicjatywy i spontaniczności w połączeniu ze stępieniem emocjonalnym.

4. Obustronne uszkodzenie wzgórza:

- mogą to być obustronne zawały okołośrodkowej struktury wzgórza z dominującą w obrazie klinicznym głęboką niespecyficzną niepamięcią wsteczną. Obecność obustronnych zawałów potwierdza się za pomocą tomografii komputerowej. Obustronny zawał powstaje prawdopodobnie dlatego, że u niektórych osób 2 okołośrodkowe tętnice wzgórzowo - podwzgórzowe odchodzą od wspólnego pnia.

5. Otępienie wzgórzowe:

- to rozległe obustronne uszkodzenie wzgórza, występujące zwykle wskutek zawału. Może spowodować drastyczne osłabienie funkcji umysłowych pacjenta. Po okresie śpiączki o nagłym początku następuje stadium stuporu i splątania, kt. po czasie przechodzi w groźną kombinację głębokich zaburzeń uwagi, pamięci, funkcji językowych, ruchowych i emocji.

6. Specyficzne zaburzenia pamięci po jednostronnych uszkodzeniach wzgórza:

- zaburzenia pamięci często towarzyszą afazji wzgórzowej, kt. zwykle występuje wskutek wylewu śródczaszkowego. Speedie i Heilman (1982)opisali przypadek 331etniego mężczyzny z jednostronnym zawałem wzgórza lewej półk. po nagłym wystąpieniu splątania i zaburzeń orientacji pacjent nie mógł sobie niczego przypomnieć. Splątanie wycofało się ale pozostała głęboka werbalna niepamięć następcza. U innego pacjenta z jednostronnym prawopókulowym zawałem wzgórza stwierdzono amnezję następczą w zakresie materiału wzrokowo-przestrzennego przy zachowaniu zdolności zapamiętania materiału werbalnego. Uzyskane dane potwierdzają odmienną rolę lewego i prawego wzgórza w zakresie określonych funkcji pamięciowych. Badania nad pacjentami poddanymi operacji usunięcia wzgórza z powodu zaburzeń motorycznych dostarczyły dalszych danych potwierdzających dysocjację lewego i prawego wzgórza.

7. Afazja wzgórzowa:

- liczne badania nad skutkami lewostronnego wylewu w okolicy wzgórza w ciągu ostatnich 30 lat potwierdziły obecność afazji, kt. zwykle nie stwierdza się przy krwawieniu prawego wzgórza. Prawdopodobnie uszkodzenia powstające przy krwotoku są bardzo rozległe i to raczej one odpowiadają za wystąpienie afazji, nie zaś zniszczenie samego wzgórza. Potwierdza to obserwacja, że w tych przypadkach zaburzeń afatycznych z czasem następuje poprawa. W afazji wzgórzowej zaburzenie dotyczy gł. mowy ekspresyjnej (od siebie). Początkowo mowa może być całkowicie zniesiona, ale szybko powraca, przy czym pacjent ma problemy z kontrolowaniem siły głosu - mówi cicho i przejawia adynamię werbalną.

8. Wzgórzowy zespół zaniedbywania:

- u pacjentów tych stwierdzono zniesienie zdolności poruszania kończynami, zab. wzrokowo - przestrzenne, anozognozję i bladość afektu. Pacjenci ci mieli masywny lewostronny zespół zaniedbywania wzrokowego bez afazji, przejawiali jednak nadmierną spontaniczną werbalizację oraz obfitość odpowiedzi na najb. banalne pytania.

Cambier uważa wzgórze za strukturę odpowiedzialną za wielomodalny zespół zaniedbywania, obserwowany po zawale spowodowanym przez niedrożność tętnicy mózgu tylnej po stronie prawej. Dane wskazują o istnieniu asymetrii funkcjonalnej również w obrębie międzymózgowia.

1

---