Wrocław, dnia ...................

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - …..( wpisać dzielnicę)

Wydział …… Karny /

Wydział …. Grodzki

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział III Karny

Sygn. akt............

Imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, gdyż znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki: ( należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy)

• zaświadczenie o dochodach;

• zaświadczenie z Urzędu Pracy;

• zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS;

• zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą;

• ostatni odcinek emerytury lub renty;

• kopia PIT -u za dany rok

WZÓR NR 24