Wrocław, dnia ...................
Sąd Rejonowy dla
Wrocławia - …..( wpisać dzielnicę)
Wydział …… Karny /
Wydział …. Grodzki
Sąd Okręgowy we Wrocławiu
Wydział III Karny
Sygn. akt............
Imię, nazwisko, adres zamieszkania
WNIOSEK O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU
Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, gdyż znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.
Uzasadnienie
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Załączniki: ( należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy)
zaświadczenie o dochodach;
zaświadczenie z Urzędu Pracy;
zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS;
zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą;
ostatni odcinek emerytury lub renty;
kopia PIT -u za dany rok
WZÓR NR 24