Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 kwietnia 2004 r. (poz. 804)
ZAWIADOMIENIE O ZAWARCIU UMOWY O CZŁONKOSTWO Z INNYM OTWARTYM FUNDUSZEM EMERYTALNYM
____________________________________ ____________________________________________________________________
(imiona i nazwisko) (nazwa otwartego fundusz emerytalnego, do którego kierowane jest zawiadomienie)
____________________________________ ____________________________________________________________________
(data urodzenia) (numer rachunku członka w otwartym funduszu emerytalnym, do którego kierowane jest zawiadomienie)
____________________________________
(numer PESEL)
____________________________________
(numer NIP)
_________________________________________________________________________________________________________________ (adres zamieszkania)
_________________________________________________________________________________________________________________
(numer rachunku pieniężnego albo adres, na który dokonuje się zwrotu różnicy opłat zgodnie z § 6 rozporządzenia rady Ministrów z dnia 17 lutego 2004 r. w sprawie opłaty pobieranej przez powszechne towarzystwo emerytalne z tytułu wypłat transferowych (Dz. U. Nr 31, poz. 262))
Zgodnie z art. 84 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651) zawiadamiam o zawarciu umowy o członkostwo z innym otwartym funduszem emerytalnym w dniu _______________________.
________________ _______________ ________________________________________________
(miejscowość) (data) (podpis)