Radiologia

C 23.04.2005

Układ mięśniowo-szkieletowy

Właściwości promieniowania rentgenowskiego

• zmniejsza swoje natężenie z kwadrantem odległości,

• ulega osłabieniu przenikając przez materię,

• wywołuje jonizację materii,

• wywołuje zjawisko luminescencji,

• działa na emulsję fotograficzną,

• ma działanie biologiczne.

Obraz radiologiczny

• Błona fotograficzna poddana działaniu promieni RTG staje się ciemna; obszary nie wystawione na działanie promieni pozostają białe lub blade

• Tkanki na drodze promieniowania pochłaniają lub blokują przejście promieni w różnym stopniu

• Kości zatrzymują większą część wiązki i dlatego są białe

• Tkanki miękkie częściowo pochłaniają i są szare

• Tkanka tłuszczowa jeszcze słabiej co daje ciemniejszy odcień szarości

• Tkanki zawierające powietrze pochłaniają bardzo słabo co daje najciemniejsze obszary na zdjęciu

Podstawowe pojęcia radiologiczne

• AP-antero-posterior, projekcja przenio-tylna: wskazuje kierunek przebiegu wiązki promieni X przechodzących przez pacjenta

• Chrząstkozrost- połączenie między dwiema kośćmi za pośrednictwem płytki chrzęstnej, w którym brak jest ruchomości

• Odczyn okostnowy- cienka biała linia biegnąca równolegle do powierzchni kości, oddzielona od istoty korowej wąska przestrzenią

• PA-postero-anterior określenie kierunku przebiegu wiązki promieni X w projekcji tylno-przedniej

• Przejrzysty-oznacza ciemną linię lub ciemny obszar na zdjęciu Rtg. Termin ten najczęściej ma zastosowanie w opisie szczeliny złamania jako widocznej przejrzystej linii lub obszaru przejaśnienia

• Zdjęcie pionowym promieniem- określa orientacje wiązki promieni jako prostopadłą do podłoża

• Zdjęcie poziomym promieniem-wiązka biegnie poziomo. Technika ta ma zastosowanie w wykazaniu poziomu płynu np. w czaszce, stawie kolanowym a także wtedy gdy pacjent nie powinien być pionizowany np. zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego po urazie

• Zdjęcie w projekcji osiowej- wiązka promieni jest skierowana wzdłuż płaszczyzny równoległej do osi długiej ciała np. osiowe zdjęcie barku lub kości piętowej

• Zdjęcie w projekcji osiowej rzepek- styczne zdjęcie kolana, które przedstawia górno-dolną projekcję rzepki i stawu rzepkowo udowego

Złamania

• Awulsyjne- fragment kości zostaje oderwany od kości

• Typu zielonej gałązki- złamanie jednej strony istoty korowej trzonu kości zwykle z towarzyszącym kątowym ustawieniem w miejscu złamania

• Wieloodłamowe- złamanie z powstaniem trzech lub więcej odłamów

• Typu torus- podokostnowe z charakterystycznym wybrzuszeniem powierzchni trzonu dziecięcej kości długiej

• Typu Benneta- złamanie dłoniowej części podstawy pierwszej kości śródręcza zwykle z przemieszczeniem w stawie nadgarstkowo- śródręcznym

• Typu Galeazzi- złamanie kości promieniowej z towarzyszącym zwichnięciem głowy kości łokciowej

• Typu Monteggia- złamanie kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej

• Typu Bankarta- złamanie przedniej części obrąbka stawowego obejmujące kość, chrząstkę lub oba te elementy. Może być powikłaniem przedniego zwichnięcia w stawie barkowym

Czaszka

• Boczne projekcje wykonuje się techniką poziomego promienia

• Zapoznaj się z wyglądem wszystkich prawidłowych szwów, wycisków i rowków naczyniowych

• Szukaj: trzech ważnych nieprawidłowości- szczeliny złamania, wgłobienia- zagęszczenie na zdjęciu, poziomu płynu w zatoce klinowatej

• Dwóch bardzo rzadkich nieprawidłowości- powietrze wewnątrzczaszkowe ,przemieszczenie szyszynki

Staw barkowy

• Należy wykonać zdjęcia w dwóch projekcjach

• Rozumieć stosunki anatomiczne

• Przednie zwichnięcie 95%, rozpoznawanie jest proste, zawsze należy wykonać zdjęcie dodatkowe po wykonaniu nastawienia stawu barkowego

• Zwichnięcie tylne 5% często jest niewykrywalne

• Staw barkowo obojczykowy- dolna krawędź wyrostka barkowego łopatki i obojczyka powinna być w linii prostej na zdjęciu w projekcji przednio tylnej

• Złamania najczęściej dotyczą : szyjki kości ramiennej oraz guzka większego, głowy kości ramiennej oraz obrąbka stawowego, obojczyka-jest to jedna z niewielu projekcji w przypadku której nie wykonuje się rutynowo zdjęć w dwóch projekcjach.

Łokieć

• Podstawowe zdjęcia -AP i boczna

• Większość złamań jest łatwa do rozpoznania

• Niektóre złamania są trudne do rozpoznania, szukaj: nieprawidłowego przebiegu przedniej linii ramiennej oraz linii promieniowo-główkowej

Nadgarstek i obwodowa część przedramienia

• Najczęstsze zwichnięcia w nadgarstku są łatwe do oceny na zdjęciu w projekcji bocznej, zastosuj regułę: zagłębienie kości księżycowatej nigdy nie może być puste

• Każde z więzadeł nadgarstka może pęknąć powodując niestabilność i ból. Jeżeli staw w nadgarstku ma szerokość większa niż 2 mm to można podejrzewać zerwanie więzadła

Ręka i palce

• Łatwe do wykrycia

• Podstawowe zdjęcia : urazy kości śródręcza lub paliczków -projekcja PA i skośna całej ręki, urazy pojedynczego palca -PA i boczna

• Ważne jest poszukiwanie drobnych fragmentów kostnych oderwanych od brzegu stawu

• Urazy więzadeł bez złamań zdarzają się często ale nie dają objawów radiologicznych. Rozpoznanie ich jest możliwe po dokładnym zbadaniu klinicznym

Miednica

• Projekcja AP

Miednica zbudowana jest z trzech kostnych pierścieni. Pierścień kostny łamie się zwykle w dwóch miejscach

• Poszerzenie szpary stawu krzyżowo - biodrowego lub/i spojenia łonowego może być miejscem drugiego złamania

• Złamania panewki są bardzo ważne ale mogą być trudne do wykrycia tak jak i złamania kości krzyżowej i guzicznej

Biodro i odcinek bliższy kości udowej

• Zdjęcie miednicy w projekcji AP jest podstawa diagnostyki ponieważ: złamanie kości łonowej może powodować ból sugerujący złamanie szyjki kości udowej, zdjęcie całej miednicy umożliwia porównanie obu stawów biodrowych

• Projekcja boczna także jest konieczna (szyjka, krętarze)

• Zwichnięcia (przednie, centralne, tylne 80%), często towarzyszy im złamanie panewki

• Złamania szyjki kości udowej i bliższego odcinka udowej są częste

Kolano

• Jeśli na zdjęciu w projekcji bocznej widać poziom płyn/tłuszcz w kaletce nadrzepkowej to jest to dowód istnienia złamania sródstawowego

• Złamania rzepki- dodatkowe zdjęcia w projekcji skośnej i osiowej

• Śródstawowe wolne fragmenty kostne mogą sugerować poważny uraz, np. oderwanie przyczepów więzadeł krzyżowych

Staw skokowy górny i tylna część stopy

• Zdjęcie w projekcji AP na widełki ( rotacji wewnętrznej) tak aby strzałka nie nakładała się na kość piszczelową oraz zdjęcie w projekcji bocznej

• Złamania kości piętowej-zdjęcie w projekcji osiowej

• Złamania podstawy 5 kości śródstopia jest częste u pacjentów po skręceniu w stawie skokowym. Wynika to z mechanizmu awulsyjnego

• Złamanie typu Masissoneuve -staw skokowy jest pierścieniem kostnym, który czasami sięga do stawu kolanowego

• Uraz wynikający z zewnętrznej rotacji w stawie skokowym może spowodować złamanie bliższego odcinka trzonu strzałki

• Złamanie to można podejrzewać wtedy gdy stwierdzi się pozorne izolowane złamanie kostki przyśrodkowej lub tylnej (tylna część nasady kości piszczelowej) z towarzyszącym poszerzeniem szpary stawu skokowego

Stopa - część środkowa i przednia

• Projekcja AP i skośna

• Patologia w stawie Lisfranca może być bardzo dyskretna , należy wiec ocenić stosunki anatomiczne: przyśrodkowa krawędź 2 kości śródstopia powinna leżeć w jednej linii z przyśrodkową krawędzią pośredniej kości klinowatej na zdjęciu w projekcji AP oraz przyśrodkowa krawędź podstawy 3 kości śródstopia powinna leżeć w jednej linii z przyśrodkową krawędzią bocznej kości klinowatej na zdjęciu w projekcji skośnej

Klatka piersiowa

• Zamknięte uszkodzenia klatki piersiowej występują często w czasie wypadków samochodowych, gdy jadący nie jest przypięty pasami. Przy tych uszkodzeniach nie stwierdza się żadnej rany w okolicy urazu, najwyżej siniaki.
  Najczęstszymi uszkodzeniami są pęknięcia i złamania żeber. Złamanie żebra jest wprawdzie bolesne, ale zwykle niezbyt szkodliwe. Większe niebezpieczeństwo stanowi uszkodzenie większego naczynia, które może spowodować wewnętrzne krwawienie do jamy opłucnej.

• Otwarte zranienia klatki piersiowej występuje znacznie rzadziej niż zamknięte. Najczęstszą przyczyną są rany kłute i postrzałowe w obrębie tułowia, które mogą spowodować zapadnięcie się płuca. Tego rodzaju zranienia spotyka się wypadkach samochodowych wraz z tkwiącym ciałem obcym. W chwili gdy powietrze dostaje się do przestrzeni międzyopłucnowej rozpoczyna się odklejanie powierzchni płuca od wewnętrznej ściany klatki piersiowej. Zapadnięcie się płuca i przedostanie się powietrza do jamy opłucnej nazywamy odmą opłucnową. Zwykle dotyczy ona tylko jednej strony, chyba że otwarcie klatki piersiowej było dwustronne.

• Niebezpieczeństwo stanowi tzw. mechanizm wentylowy. Polega on na tym, że przy wdechu powietrze przenika do zranionej połowy klatki piersiowej, lecz przy wydechu nie może się wydostać na zewnątrz. Mechanizm ten powoduje ucisk powietrza na płuco powodując zapadnięcie się płuca na wskutek wzrostu ciśnienia, co szybko pogarsza krążenie krwi i oddech. Odmie często towarzyszą wewnętrzne krwawienia i silny ból.

Objawy

• wszystkie zranienia klatki piersiowej charakteryzuje większa lub mniejsza duszność, czasem występują siniaki na skórze,

• przy uszkodzeniu płuca występuje bardzo silna duszność i pojawiająca się czasem przy kaszlu żywoczerwona pienista krew,

• przy krwawieniu wewnętrznym pojawiają się wzrastające objawy wstrząsu oraz duszność i ślady obrażeń klatki piersiowej,

• gwiżdżące i rzeżące szmery, spieniona krew wydobywające się z rany są objawami otwartego zranienia powłok klatki piersiowej,

• szybkie narastanie niewydolności krążenia i oddechu nasuwa podejrzenie wytworzenia się wentylowej odmy opłucnowej.

Czynności ratujące

• przybranie przez chorego pozycji półsiedzącej, a jeśli nie ma do tego warunków - kładzie się go poziomo z uniesioną jak najwyżej głową i tułowiem,

• gdy rana jest widoczna okrywamy ją opatrunkiem trójstronnym,

• nie usuwa się ciał obcych tkwiących w ścianie klatki piersiowej,

• przy bezdechu stosujemy sztuczne oddychanie,

• przy obrażeniach klatki piersiowej nie stosuje się pozycji przeciwwstrząsowej.

Badanie radiologiczne

• Jeśli stan pacjenta pozwala wykona należy zdjęcie w pozycji stojącej w projekcji P-A i w fazie pełnego wdechu

• U ciężko chorych zdjęcie można wykonać w pozycji siedzącej, półleżącej lub leżącej

• Anatomia

• Na prawidłowym zdjęciu wykonanym w projekcji P-A widoczny jest

• - lewy i prawy zarys serca

• -obie kopuły przepony są widoczne prawie do linii środkowej

Projekcja AP

• Projekcja A-P na leżąco

• Uzyskanie zdjęcia w fazie pełnego wdechu nie zawsze jest możliwe co może spowodować

• -pozorny obraz powiększenia serca

• -większe zacienienie dolnych pól płucnych

Boczna projekcja

• Obie kopuły przepony są widoczne za sylwetką serca

• Pole za sercem jest tak samo ciemne jak za mostkiem

• Trzony dolnych kręgów piersiowych wydają się być ciemniejsze w porównaniu z trzonami górnej i środkowej części kręgosłupa piersiowego

• Jeśli któraś z tych zasad nie jest zachowana to można podejrzewać patologię w dolnych płatach płuc, zwykle zagęszczenia zapalne lub płyn w jamie opłucnowej

Złamania żeber

• Zdjęcia klatki piersiowej wykonuje się tylko dla wykluczenia ważnych powikłań, takich jak np. odma opłucnowa

• Jest wynikiem tępego lub ostrego urazu klatki piersiowej lub też lekkiego urazu żeber zmienionych chorobowo. Złamanie żeber jest widoczne jako cienka linia , która przerywa ciągłość warstwy korowej (często widoczna w projekcji skośnej)

• Złamanie skłania do poszukiwania towarzyszącego krwiaka opłucnej lub odmy ( z przemieszczeniem)

Odma opłucnowa

• Odmą opłucnową nazywa się spontaniczne lub urazowe nagromadzenie się powierza w jamie opłucnowej. Odma pourazowa jest wynikiem tępego lub ostrego urazu klatki piersiowej

• Powietrze dostaje się do jamy opłucnowej na skutek przerwania opłucnej ściennej lub trzewnej od zewnątrz lub ze strony płuc

Wentylowy mechanizm

• Odma wentylowa jest wynikiem powstania zastawki opłucnowej która otwiera się podczas wdechu a zamyka podczas wydechu nie pozwalając na wydostanie się nagromadzonego powietrza w jamie opłucnowej. Z każdym wdechem gromadzi się coraz więcej powietrza -może to być przyczyną niedodmy, zaburzać powrót krwi żylnej do serca oraz powodować przemieszczenia śródpiersia i kopuły przepony.

• Odma wentylowa jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

• Zaleca się wykonanie zdjęcia w pozycji pionowej w fazie pełnego wydechu , co pozwala na uwidocznienie nawet małej odmy

• Radiologiczne objawy odmy opłucnowej to:

• Dobrze zaznaczona linia, biegnąca wzdłuż ściany klatki piersiowej , która odpowiada brzegowi płuca

• Górna cześć tej linii ma łukowaty kształt w szczycie płuca

• Brak rysunku płucnego, np. naczyń miedzy brzegiem płuca a ścianą klatki piersiowej

Niedodma

• Jest to stan niecałkowitego wypełnienia powietrzem pęcherzyków płucnych, który prowadzi do zmniejszenia objętości tego obszaru płuca

• Może obejmować całe płuco lub jego cześć: płat, segment lub podsegment

• Niedodma ma zawsze charakter wtórny, znane są różne przyczyny a niedrożność dróg oddechowych jest najczęstszą

Przyczyny niedrożności

Ciało obce w drogach oddechowych

• Expansywne zmiany w obrębie klatki piersiowej: żebra i opłucna

• Płyn w jamie opłucnej

• Zatorowość opłucna ( zapadnięcie płuca i wysięk w opłucnej)

Płyn w jamie opłucnowej

Płyn w jamie opłucnowej

• Wolny lub ograniczony płyn wysiękowy, przesiękowy, krew lub limfa , widoczne są dobrze odgraniczone zacienienia w przestrzeni opłucnowej

Przepona

Obniżenie przepony-przyczyny

• Zwiększenie objętości płuca- reakcja na zmniejszenie objętości drugiego płuca

• Rozległy wysięk opłucnowy- trudne do rozpoznania bo wysięk zamazuje obrysy przepony

• odma opłucnowa-duża może prowadzi do odwrócenia wypukłości przepony

• Uniesienie przepony-przyczyny:

• 1.Zmiejszona pojemność płuca (np. niedodma)

• 2. Pęknięcie przepony

• 3. Wysięk u podstawy płuca