1. LECZENIE w kręgozmyku

Mianem kręgozmyku (inaczej - spondylolisteza) określa się chorobę zaliczaną do grupy deformacji kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie (wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).

Pacjent z kręgozmykiem L5-S1 III stopnia.

Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.

Czasem z kręgozmykiem mylone są inne choroby:

-tyłozmyk (retrospondylolisteza) jest odwrotnością kręgozmyku. Polega na przesunięciu do tyłu kręgu wyższego. Tyłozmyk osiąga niewielki stopień, lecz współistnieje z niestabilnością kręgosłupa (wiotki układ więzadłowo-torebkowy)

Pacjent z wielopoziomową niestabilnością kręgosłupa i wielopoziomowym tyłozmykiem

-spondyloliza jest to przerwanie łuku w miejscu tzw. węziny bez przemieszczenia kręgów . Powstaje wskutek złamania zmęczeniowego łuku. Spondyloliza jest często bezobjawowa, lecz może być wstępem do powstania kręgozmyku. Może też dawać dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Spondyloliza występuje w około 4% populacji.

Spondyloliza

Klasyfikacja kręgozmyków wg. Wiltse i ich krótka charakterystyka

- węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).

- dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.

- zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego

- urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku.

Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.

- patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko.

Objawami ogólnymi kręgozmyku są ból, neuropatie, deformacja tułowia i pogorszenie sprawności ruchowej chorego.

Objawy neurologiczne:

- niedowłady, zaniki mięśniowe (częste) - osłabienie odruchów (częste) - objawy podrażnienia korzeni (dodatni objaw Lasegua) - chromanie przestankowe typu ogona końskiego (częste w wiekszych kręgozmykach) - zaburzenia potencji (z uwagi na �wstydliwe pytania� notowane rzadziej) - zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (rzadkie) - zaburzenia czucia (częste)

Objawy przedmiotowe

- uskok w lini wyrostków kolczystych (charakterystyczny) - ograniczenie ruchomości kręgosłupa (objaw Schobera - bez znaczenia w diagnostyce) - zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej pionowo (występuje w większych kręgozmykach) - wiszące pośladki (mają swą przyczynę w bardziej pionowym ustawieniu kości krzyżowej) - chód pajaca (ta sama przyczyna) Chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na zewnątrz. - zmiany kształtu lordozy lędźwiowej (obrazowo można to określić jako płaskie deskowate plecy z uskokiem)

Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga) I° - do 25% II° - 25% - 50% III°- 50% - 75% IV°- 75% - 100%

Spondyloptoza powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)

Diagnostyka

- zdjęcia radiologiczne przeglądowe (wystarczające do rozpoznania) - tomografia komputerowa (wskazana do oceny zwężenia kanału kręgowego szczególnie w kręgozmyku zwyrodnieniowym) - przewodnictwo nerwów obwodowych (jako dodatkowa ocena neuropatii) - radilulografia (badanie historyczne zastępowane obecnie przez inne)

- rezonans magnetyczny (wskazany przy niezgodności objawów neurologicznych z poziomem kręgozmyku)

Leczenie kręgozmyku

Kręgozmyk można tylko obserwować przy braku objawów,

Leczenie zachowawcze można prowadzić w kręgozmyku o niedużym stopniu (I° i niektóre II°), udokumentowanym braku progresji ześlizgu, niedużym nasileniu bólu (bóle okresowe) i braku objawów neurologicznych.

Leczenie zachowawcze obejmuje:

- w ostrym okresie bólowym - unieruchomienie (łóżko), leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśniowe. - rehabilitacja po uspokojeniu ostrego bólu - gorset ortopedyczny lub sznurówka w doleczaniu - unikanie obciążeń kręgosłupa

Leczenie operacyjne należy przeprowadzić, gdy u chorego występują objawy neurologiczne, lub ześlizg osiąga większy stopień (od II°), gdy występuje progresja nawet małego ześlizgu, oraz progresja bólu i neurologii. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też brak pozytywnych wyników leczenia zachowawczego po okresie 3 miesięcy i długotrwały wywiad bólowy.

Leczenie operacyjne obejmuje: - spondylodezę - repozycję i stabilizację - rewizję i dekompresję struktur nerwowych

Spondylodezę tylną in situ (bez nastawienia) można wykonać w niedużych nieprogresujących kręgozmykach u pacjentów zgłaszających okresowe dolegliwości bólowe bez repozycji kręgozmyku. Lepiej jednak dążyć do uzyskania anatomicznego ustawienia kręgosłupa. W większych kręgozmykach najlepsza jest repozycja i stabilizacja na instrumentarium z jednoczesnym usztywnieniem międzytrzonowym.

Anatomiczne nastawienie kręgosłupa nie jest koniecznym warunkiem powodzenia leczenia. Najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji i zadowolenia pacjenta jest odbarczenie korzeni i stabilizacja zabezpieczająca przed progresją.

Postępowanie w wadach postawy rozpoczynamy od usunięcia ich przyczyn, co w wielu przypadkach będzie wystarczającym postępowaniem. Natomiast dla tych osób, w których wystąpiły już przykurcze i osłabienia mięśni na skutek długo trwającej wady postawy , poza usunięciem przyczyn wady postawy konieczna jest jeszcze gimnastyka wyrównawcza.

Ćwiczenia korekcyjne stanowią główną część leczenia zachowawczego wad postawy. Plan ćwiczeń modyfikuje się w zależności od typu schorzenia, jego rozwoju.

Podstawowym celem ćwiczeń jest wyrobienie odruchu poczucia dobrej postawy przez kontrolę ciała (np. ćwiczenia autokorekcyjne i elongacyjne przed lustrem) oraz usunięcie przykurczów poprzez zastosowanie ćwiczeń stretchingowych lub poizometrycznej relaksacji.

Ćwiczenia korekcyjne mają również na celu poprawić postawę ciała przez rozwinięcie gorsetu mięśniowego. Dokonuje się tego przez położenia nacisku na stosowanie ćwiczeń symetrycznych i antygrawitacyjnych. Szczególnie ważne jest wzmocnienie mięśni stabilizujących kręgosłup (mm. głębokich i krótkich grzbietu). Istotną częścią ćwiczeń są ćwiczenia mm. pośladków i mięśni brzucha, odpowiednio stopniowane w procesie rehabilitacji. Ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy wykonuje się w celu nauczenia pacjenta utrzymania miednicy w poprawnym ustawieniu przy wykonywaniu ruchów kończyn górnych i dolnych oraz stóp. Uzupełnieniem wymienionych ćwiczeń są ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające, najchętniej wykonywane w grupach. Zwraca się uwagę na to, aby ćwiczenia były ciekawe, czasem nawet przy muzyce. Zaleca się tworzenie odpowiednich grup wiekowych, prowadzenie gier zespołowych, ustawienie torów sprawnościowych. Wprowadza się elementy korekcji stop i ćwiczeń wzmacniających aparat mięśniowo-więzadłowy stóp

2.) Wady wrodzone kończyn górnych u dzieci i rehabilitacja

3. Cele w leczeniu rozedmy płuc

Rozedma płuc.(emphysema pulmonum)

Rozedma płuc powstaje wskutek zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej i cechuje się nadmiernym rozdęciem pęcherzyków płucnych.Mniej wydolne płuca przyswajają mniej tlenu, co sprawia, że pacjent odczuwa stałą duszność. Choroba charakteryzuje się trudnościami w oddychaniu i zazwyczaj jest rezultatem stałego podrażnienia dróg oddechowych, często spowodowanego nałogowym paleniem papierosów, może też być następstwem przewlekłych nieżytów oskrzeli, a także dychawicy oskrzelowej. Powstaje również u osób narażonych na nadmierne wysiłki oddechowe, jak np. u grających na instrumentach dętych, wydmuchiwaczy w hutach szkła itp.

Do leczenia fizykalnego kwalifikują się jedynie przypadki rozedmy płuc wywołanej przewlekłymi nieżytami oskrzeli, dychawicą oskrzelową, yyWcdJKinezyterapia

CEL: -zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, -poprawa wentylacji płuc, -zwiększenie procesów wymiany gazowej oraz poprawa krążenia, -zwiększenie zakresu ruchów oddechowego dolnoźebrowego-prawidłowe uruchamianie górnych odcinków klatki piersiowej, -zwiększenie ruchomości oddechowej przepony, -ćw. czynne dystalnych części ciała -lekkie wstrząsania, wibracje i okłepywania klatki piersiowej a) ściskanie klatki piersiowej na szczycie wydechu powodujące wydechowe ustawienie klatki piersiowej i rozluźnienie mm. międzyżebrowych zew. b)ćw. tułowia-skręty, słony- w pozycji siedzącej -ćw. pogłębiające wydech: a)wydech w postaci świstu lub gwizdu trwającego możliwie długo, z jednoczesnym ograniczeniem następującego po nim wdechu, b)wydech bez oporu, c)oddychanie w różnym tempie w pozycji leżącej, siedzącej i w marszu, d)ćw. wydechu połączone z ruchami wahadłowymi kończyn, -ćw. zwiększające ruch oddechowy dolnożebrowy, -unieruchomienie przy oddychaniu górnych odcinków klatki piersiowej (np. ułożenie woreczków z piaskiem na obu szczytach płuc) -ćw. oddychania przeponowego-ćw. czynne kończyn i tułowia, -ćw. prawidłowej postawy, -ćw. ogólnousprawniające, -marsz 400-500 m,-marsz po schodach - na I-II piętroUWAGA! - nie należy stosować ćwiczeń obciążających nadmiernie chorego i ćwiczeń z zatrzymaniem oddechu,-konieczna jest indywidualizacja ćwiczeń, zwłaszcza wybiórczych -we wszystkich ćwiczeniach kładzie się szczególny nacisk na silny efektywny wydechDo leczenia sanatoryjnego kwalifikują się chorzy: -z rozedmą płuc i objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli lub objawami sercapłucnego w okresie wydolności krążeniowo-oddechowej, -z rozedmą płuc i przewlekłym zapaleniem oskrzeli

4. Rehabilitacja 5 dni po zawale

w przypadku niewydolności wieńcowej, zawału niepełnościennego dolnego lub tylnego

Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 4-5. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 6-7.

w przypadku zawału dolnego lub tylnego Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 5-7

w przypadku zawału ściany przedniej, przedniobocznej, lub koniuszka Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-5. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 6-10

5. Rehabilitacja środowiskowa po udarze z hemiplegią

III OKRES = ADAPTACJI FUNKCJONALNEJ = REHABILITACJI ŚRODOWISKOWEJ:

(12, 24 miesiące - 2, 5 lat)

Adaptacja społeczno-zawodowa. Umożliwia dalszą poprawę funkcji ruchowych. Przystosowanie mieszkania i środowiska.

REHABILITACJA ŚRODOWISKOWA Istotną rolę w programie rehabilitacji odgrywa edukacja pacjenta oraz rodziny bądź opiekunów. Dotyczy to dalszego postępowania w domu; profilaktyki wtórnej udaru, m.in. kontroli ciśnienia, prowadzenia cukrzycy, leczenia dietetycznego oraz kontynuowania usprawniania w domu. Ze względu na duże zapotrzebowanie na łóżka rehabilitacyjne i ich niedostateczną liczebność średni czas pobytu pacjenta na oddziałach został skrócony - wynosi obecnie od 3 do 6 tygodni w różnych ośrodkach. Pacjent wypisany z oddziału jest kierowany do lekarza rodzinnego, który powinien zapewniać ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Ważną czynnością jest przekazanie z oddziału rehabilitacji rzetelnej, spełniającej wszystkie wymogi karty informacyjnej (wypisu) z ustalonym rozpoznaniem, stwierdzanymi zaburzeniami funkcji (określeniem stopnia niepełnosprawności), programem rehabilitacji, zaleceniami dotyczącymi farmakoterapii i dalszego postępowania. Pacjent powinien być też kierowany do poradni rehabilitacyjnej, wojewódzkiej rehabilitacyjnej poradni konsultacyjnej, a część pacjentów do szpitala uzdrowiskowego celem kontynuowania rehabilitacji w warunkach szpitalnych z uwzględnieniem klimatoterapii. Formalnie do pomocy są zobowiązane, zwłaszcza w sprawach socjalnych, urzędy gminne oraz powiatowe centra pomocy rodzinie. Z tymi ostatnimi kontakt bywa nawiązywany zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest umieszczenie pacjenta w domu opieki społecznej lub zapewnienie innych świadczeń. W razie przekazania pacjenta do domu pomocy społecznej rolę koordynatora programu rehabilitacji powinien przejąć lekarz tego ośrodka. Kontynuacja rehabilitacji w środowisku umożliwia utrzymanie korzystnych wyników rehabilitacji uzyskanych na oddziale oraz dalszą poprawę stanu zdrowia pacjentów. Obserwuje się również normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny, w której życiu uczestniczy osoba niepełnosprawna, a także lepsze zaangażowanie pacjenta i rodziny w poszukiwanie nowych możliwości powrotu do czynnego życia społecznego.

6. Przyczyny zespołu bolesnego barku

1. Zewnętrzne:- zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego- zmiany w zakresie krążka międzykręgowego- uszkodzenie splotu ramiennego- neuropatie uciskowe- zespół wylotu klatki piersiowej (u kobiet częściej)- jamistości rdzenia- nowotwory płuc

Choroba niedokrwienna serca

2. Wewnętrzne:- zespół ciasnoty podbarkowej, uszkodzenie pierścienia rotatorów

- zapalenie kaletki podbarkowej- niestabilność barku- urazy tkanek miękkich, złamania

- zmiany zwyrodnieniowe- zapalenie ścięgien- zapalenie torebki stawowej, przykurczające zapalenie torebki stawowej- guzy- uszkodzenia naczyń i nerwów- problemy psychologiczne

---