SEMINARIUM: Bóle i zawroty głowy.

BÓLE GŁOWY

Struktury głowy będące miejscem powstawaniu bólu.

1. skóra głowy i kości

• półpasiec na części potylicznej - sztywność karku, promieniowanie do szczytu głowy (Półpasiec - neuralgia bywa zwiastunem, często przed pojawieniem się zmian skórnych, po ustąpieniu - bóle neuropatyczne )

• zmiany zapalne, naciekające

• neo skóry / tkanki podskórnej, kości - szpiczak mnogi (szpiczak mnogi w obrębie kości czaszki - punktowe bóle, nacieka opony i tkankę mózgową)

• ogniska osteolityczne ( ca płuc, prostaty )

rozcięgna i powięzie

* krwiak podczepcowy - tkliwośc miejscowa

3. tętnica oponowa środkowa (ból naczynioruchowy)

4. opona twarda i miękka

• czerniakowatość opon ( nie ma stanu zapalnego w PMR )

• zespół oponowy ( gł. Bakteryjne , przy krwawieniu podpajęczynówkowym - rozlany ból, sztywnośc karku , odruch Kerniga ( +) , swiatłowstręt, przeczulica na dzwieki , przykurcz nóg ; przy krwawieniu tym wykonujemy nakłucie w 1. celu diagnostyki 2. do leczenia - przynosi ulgę )

• meningismus

• ropnie w mózgu, twarzoczaszce , perlaki

pnie nerwowe

• stany zapalne, piramida kości skalistej

• zwój Gassera - jądro od śródmózgowia do C2 - C3,

• opony, kości, tkanki miękkie

• oko, ucho, zatoki

• ostry napad jaskry- ból oczodołu, szeroka źrenica, zaczerwienione spojówki, wymioty , chory wygląda jak pacjent udarowy, , nastrzyknięte spojówki, ostry ból głowy, konieczne badanie dna oka z oceną ciśnienia śródgałkowego

• zatoki - ból od zębów (Konsultacja stomatologiczna - ocena przykorzeniowa zębów, ocena zębów niedoleczonych kanałowo, zatok)

• tkanki miękkie nosogardzieli

• Konsultacja laryngologiczna - ocena tylnej nosogardzieli (naciek tylnej ściany gardła - chłoniaki)

• Neuralgia IX - napadowe bóle w gardle przy przełykaniu, zwiastun guza nosogardzieli

Zespół nap. i opony:

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Choroby opony - czerniakowatość opon

• Białaczki

- Ropnie, perlaki (Zespół podrażnieniowo - oponowy - meningismus)

Przebieg bólu głowy:

1. ostry - godziny

2. podostry - dni

3. przewlekły - tygodnie, miesiące, lata

Bóle głowy mogą być:

• objawowe / samoistne

• głębokie / powierzchowne

• polekowe

Różne info:

• dawniej, przy rozpoznawaniu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego wykonywano RTG - szukano wypustek palczastych i rozmycie siodła

• Neuralgia objawowa - po złamaniu żebra

• Neuralgia - objaw guza zewnątrzrdzeniowego

• Tkanka mózgowa nie boli!!

• Znamienny ból nocny - guz mózgu

Wywiad w przypadku bólów głowy:

• Od kiedy boli?

• Czas trwania bólu

• Czy były zaostrzenia?

• Czy były urazy?

• Zmiany zapalne

• Zmiany infekcyjne

• suplementacja antykoncepcyjna (przed leczeniem odstawić), menopauzalna

• wywiad rodzinny

• charakter bólu

• czy wymioty przynoszą ulgę ( jeśli TAK - ból naczynioruchowy )

Bóle ostre mogą towarzyszyć:

• napadom migrenowym

• wzmożonemu ciśnieniu śródczaszkowemu

• udarom krwotocznym

• udarom niedokrwiennym

• ostremu zap. Opon, mózgu

• sepsie - np. ropień czyraka, który został wyciśnięty

• jaskrze

• ropne zmiany zatok, zębów, uszu

• obrzękowi mózgu

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe:

• podostre

• przewlekłe

Napady Brunsa

• ostre przeszywajace wodogłowie

• - w guzach komory III

• chory nagle chwyta się za głowę przy jej różnym ułożeniu

• zablokowanie przepływu w drodze płynowej

• nagłe bóle głowy , chlustające wymioty, niepamięć

Podział bólów głowy ze względu na miejsce:

1. naczynioruchowe- tętniące, pulsujące, nasilające się przy ruchu głową czasem ze światłowstrętem, nudnościami, wymiotami

2. neurologiczne (n. V, IX) - ostre napadowe o charakterze przeszywającym, szarpiącym, kłującym, piekącym. Przebiegają wzdłuż gałęzi nerwowej. Można je spowodować dotykiem, żuciem, połykaniem.

Ból w przebiegu rwy kulszowej ,neuralgii n. Międzyżebrowego ( zwiastun guza zewnatrzrdzeniowego, półpaśca ) . Neuralgia n. V - zajęta gał. Gł. V2, w półpaścu V1 ( perforacja rogówki ) . Neuralgia n. IX- zwiastun guza nosogardzieli

3. oponowe - rozlane, tępe, bez wyraźnej lokalizacji, ze światłowstrętem, przeczulicą słuchową, dotykową

4. w zespole nadciśnienia śródczaszkowego - rozlane tępe, z nudnościami i wymiotami, ze spowolnieniem psycho - ruchowym i bradykardią

5. inne - z mieszanymi objawami

Bóle głowy naczynioruchowe (10 - 15% populacji) :

1. zwykłe napięciowe- cała głowa

2. migrena prosta

• zaburzenia naczynioruchowe

• połowiczośc bólu

• bez aury (mroczki, migotanie, punkty świetlnego, zygzaka świetlnego)

• wędrujące

• często po tej samej stronie, za okiem

• migrenowe klasyczne- związane z aurą, z objawami wegetatywnymi, rzadziej występują jesienią, wiosną - okresy zaostrzenia

• klasterowy (groniasty ból głowy) - nocą, częściej u mężczyzn, z salwami, wydzielina z nosa, oka, ciężkie napady

• migrena z objawami ogniskowymi

• jako jedyne wymagają diagnostyki angio TK, angio MRI

• z aurą albo w trakcie bólu deficyt neurologiczny pod postacią : niedoczulica połowicza, niedowidzenie połowicze ,opadanie powieki (migrena połowiczo - poraźna)

• uwarunkowane genetycznie

• może być w przebiegu tętniaków, malformacji naczyń tętniczych i żylnych, częściej t. podstawna niż szyjna

Inne- stany podrażnieniowe zwojów wegetatywnych (z.Sludera zapaleniet skroniowej, polekowe bóle głowy

Postępowanie z chorym:

1. szczegółowy wywiad, w tym rodzinny

2. badania diagnostyczne: labolatoryjne, RTG, TK, MRI, EEG, ocena okulisty, laryngologa, stomatologa + inne

Leczenie:

• zwykle środki p/bólowe

• leki p/zapalne

• neuroprotekcyjne i przepływowe

• tryptamy - drogie

• psychotropowe

• p/obrzękowe

• ingerencja operacyjna

MIGRENA

-ból jednostronny, pulsujący, narastający

-czas trwania- godziny, 2-3 doby, tydzień- stan migrenowy

- aura- migoczący punkt w oku (scotoma scintillans)

- migrena może wystąpić w każdym wieku

- choruje 15-18% kobiet, 6-8% mężczyzn

- częstość i nasilenie jest cechą indywidualną

- Tło dziedziczne jest niejasne. Udowodniono je jedynie w migrenie z objawami porażennymi. W rozwoju napadu rolę odgrywają m.in. sole CA ++ oraz wymiana Na / K + między wnętrzem komórki a jej otoczeniem.

- Obserwuje się względnie często powiązanie migreny z: astmą, padaczką i depresją.

- Wywołanie migreny:

• Bodźce świetlne

• Długogodzinna głodówka

• Sprzyjają jej: niedocukrzenie, faza cyklu miesięcznego

• Po spozyciu substancji z tyraminą : ser, wino czerwone , czekolada

Rozwój napadu migreny:

Struktury zaangażowane w czasie napadu bólu

1.drobne naczynia pajęczynówki i t oponowa środkowa

2.zakończenia czuciowe

3.struktury pnia

w czasie napadu dochodzi do cyklu zaburzeń biochemiczno- naczyniowych

płytki-> serotonina/skurcz naczyń-> aura->rozkurcz naczyń/ból

Leczenie:

1. zwykłe środki p/bólowe ( aspiryna, paracetamol + kofeina/ kodeina )

2. ASA

3. NLPZ - ketonal i.v., czopek- przed napadem bólu

4. metoclopramid - przy wymiotach

5. ergotamina - przy przewlekłym stosowaniu : zarastanie naczyń kończyn dolnych

6. tryptany - stosuje się od 10 lat, mają działanie agonistyczne w stosunku do rec serotoninowego, jako jedyne mogą być stosowane w celu przerwania napadu bólu (2 tabletki kosztują ok. 40 zł, 2 wziewy do nosa - 90 zł, 2 czopki - 130 zł), stosuje się je również jako lek u osób > 19 r.ż., np. przed maturą, nie nadużywać, powodują skurcz naczyń, mogą wygenerować zawał u osób z chorobą wieńcową.

Profilaktyka:

• Divascan - spadek częstości bólów głowy

• Mg - tonizuje ściany naczyń

• Leki p/napadowe- Depakaine Chr. - jako lek wieloetapowy, długoterminowy, migrena z częstymi napadami

• Unikanie pokarmów zawierających tyraminę

• Regularne jedzenie

• Umiarkowanie długi sen

• Ostrożnie prowadzić terapię hormonalną

Leki:

1. profilaktyka -zapobieganie gry naczyniowej

2. środki do przerwania bólu - leki p/bólowe, tryptany, B - blokery, złożone preparaty zwykłych środków p/bólowych

3. ograniczenie czynników będących źródłem bólów głowy

ZAWROTY GŁOWY

Do prawidłowej funkcji układu nerwowego potrzebne są:

• aparat przedsionkowy ucha wewnętrznego

• narząd wzroku

• czucie proprioceptywne z mięśni, ścięgien, stawów

Służy to orientacji przestrzennej i równowagi poprzez regulację napięcia mięści i postawy ciała.

Zawroty głowy (vertigo, dizziness) - doznanie subiektywne niestabilności

Podział zawrotów głowy:

1. układowe (vertigo) - iluzja rzekomego ruchu otoczenia lub własnego ciała, uczucie wirowania, padania lub zapadania się. Związane są z układem przedsionkowym, a zwłaszcza z jego częścią obwodową. Mają charakter nagły, napadowy, powtarzalny. Trwają od paru sekund do wielu godzin. Towarzyszą im: oczopląs, nudności, wymioty, bladość powłok, pocenie się.

2. Nieukładowe (anglosas. Dizziness) - niespecyficzne skargi na niepewność równowagi, uczucie osłabienia, zamętu w głowie, itd. Występują w uszkodzeniach pozabłędnikowych związanych np. z zaburzeniami krążenia, lękiem i napięciem emocjonalnym.

Zawroty głowy:

1. objawowe - w schorzeniach o etiologii zapalnej, toksycznej, urazowej, polekowej (ucho środkowe, wewnętrzne)

2. samoistne np. w ch. Meniera - defekt kanałów półkolistych (laryngologia), rzadko występuje, burzliwy, napadowy przebieg

Przyczyny układowych zawrotów głowy:

1. Błędnikowe obwodowe - ch. Meniera, stany zapalne neuronu przedsionkowego, inne schorzenia ucha środkowego i sąsiedztwa, zapalne, toksyczne, naczyniopochodne, urazowe

Łagodne położeniowe zawroty głowy (30%) - związane z przemieszczaniem się otolitów

2. Błędnikowe centralne - w uszkodzeniu np. pnia mózgu w SM, guzach, ch. Zapalnych, naczyniopochodnych - Zespół tętnic kręgowych - pochodzenia centralnego, w zaburzeniach centralno - podstawnego (1. zmiany zwyrodnieniowe i deformacyjne - kształt kręgosłupa szyjnego, 2. zaburzenia osi kręgosłupa - odwrócenie fizjologicznej lordozy - u młodych osób, 3. u osób przeleczonych na nadciśnienie)

Zespół podkradania - SSS - zwężenie t. podobojczykowej (chory odgina głowę i rusza kończyną górną - zawroty głowy z nudnościami, wymiotami ; do leczenia - stenty ); Do diagnostyki wykonujemy Doplera, a nie TK/ MRI.

Postępowanie w zawrotach głowy:

1. wywiad - relacja pacjenta opisująca doznania zawrotów głowy, związek objawów z pozycją głowy, ciała, czas trwania zawrotów i częstotliwość napadów, objawy towarzyszące, wywiad na temat innych chorób i przyjmowanych leków, ew. urazy

2. przedmiotowe badanie neurologiczne ze szczególnym uwzględnieniem oczopląsu (grubofalisty, poziomy, pionowy) próby Romberga, mijania i chodu po linii prostej

3. badanie laryngologiczne

4. diagnostyka ukierunkowana, np. TK, MRI, RTG, Doppler

Leczenie:

1. przyczynowe

2. objawowe:

• Betaserc - właściwości hamowania nadpobudliwości przedsionkowo - centralnej, nie ma działań niepożądanych ze strony układów, punkt uchwytu w CUN, na poziomie jąder przedsionkowych, po nim próg wrażliwości błędnika się podnosi

• Aviomarin - dużo działań niepożądanych, komponenta nasenna

• Cavinton

• Nootropil - neuroprotekcyjny, naprawia metabolizm

• Torecan

• Metoclopramid

• Hydroxyzyna itd

Założyć kołnierz by ustabilizować głowę i nie wykonywać gwałtownych ruchów

Błędnik centralny :

1. oczopląs pionowy

2. oczopląs pionowo- obrotowy

Układ przedsionkowy :

1. oczopląs poziomy

ANETKA, OLUŚ, GATKA

---