HIGIENA I EPIDEMIOLOGIA - WYKŁAD 1

Na stanowisku pracy fizjoterapeuty istnieje ryzyko kontaktu z szeregiem szkodliwych, uciążliwych i niebezpiecznych czynników zagrażających zdrowiu.

Wśród tych czynników wyróżniamy:

• czynniki biologiczne

• czynniki chemiczne

• czynniki fizyczne

• czynniki związane ze sposobem wykonywania pracy

• czynniki psychospołeczne

Czynniki szkodliwe dla zdrowia na stanowisku fizjoterapeuty.

Szkodliwymi czynnikami biologicznymi w rozumieniu dyrektywy Rady Europy, są wszystkie drobnoustroje - wirusy, bakterie i grzyby łącznie z hodowlami komórkowymi i pasożytami wewnętrznymi, które mogą być przyczyną zakażenia, alergii lub innego działania toksycznego.

Źródłem zakażenia w pacówkach służby zdrowia może być pacjent ( chory, nosiciel, zakażony), pochodzący od niego materiał zakaźny (krew i jej składiki, wydaliny i wydzieliny) oraz przedmioty nimi zabrudzone wraz z powietrzem.

Drogi zakażenia w placówkach służby zdrowia:

• bezpośrednie - kontakt ze skórą nieuszkodzoną, kontakt z błonami śluzowymi, kontakt ze skórą uszkodzoną mechanicznie lub zmienioną chorobowo.

• pośrednie - przenoszenie poprzez tzw. wektory ( droga powietrzno - kropelkowa i powietrzna, wodno - pokarmowa oraz poprzez skażone przedmioty).

Łańcuch epidemiczny - szereg powiązanych ze sobą ognisk epidemicznych / kolejne etapy przenoszenia przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego tego samego lub innego gatunku.

• źródło zakażenia (rezerwuar)

• droga przenoszenia (mechanizm przenoszenia)

• wrota zakażenia ( mijsce przez które następuje kontakt)

• organizm wrażliwy (populacja)

Ze względu na specyfikę środowiska pracy fizjoterapeuty tj. mikroklimat i bezpośredni kontakt z pacjentami istnieje duży stopień narażenia na biologiczne czynniki chorobotwórcze, wśród nich wyróżniamy:

• wirusy zapalenia wątroby (C i B - najczęstsze)

• wirus HIV

• prątki gruźlicy i prątki atypowe

• adenowirusy, reowirusy, enterowrusy, wirusy grypy, wirus paragrypy

• wirus różyczki

• wirus cytomegalii

• wirus ospy wietrznej i półpaśca

• wirus świnki

• wirus opryszczki

• gronkowiec złocisty

• paciorkowiec ropny

• pałeczki z rodzaju Salmonella, Shigella, Klebsiella, Escherichia coli, Clostridium perifringes

• grzyby dermatofity

• szereg grzybów pleśniowych

• chorobotwórcze drożdżaki

• chorobotwórcze pierwotniaki

Ogólny podział widma promieniowania elektromagnetycznego:

• promieniowanie radiowe - długość fali powyżej 1 mm

• promieniowanie optyczne

- zakres promieniowania podczerwonego światła widzialngo, promieniowanie nadfioletowe , długość fali od 1 mm do 100 nm.

• promieniowanie jonizujące - zakres promieniowania X, gamma, długość fali poniżej 100 nm.

Im długość fali dłużsa tym częstotliwość mniejsza i odwrotnie.

Promieniowanie nadfioletowe - zakres długości fali od 100 do 400 nm

• UVA - 315 (320) - 400 (380) mm

• UVB - 280 - 315 (320) mm - zakres erytemalny

• UVC - 100 - 280 mm - zakres koniunktywalny

Energia fotonów promieniowania nadfioletowego zawiera się w przedziale od 3.3 eV do 125 eV.

Promieniowanie nadfioletowe o energii mniejszej niż 12 eV ( o długości fali powyżej 104 nm) nie powoduje jonizacji powietrza i tkanki biologicznej.

Działanie promieniowania nadfioletowego w odniesieniu do organizmów żywych:

• działanie termiczne

• działanie fotochemiczne może powodować:

• zmiany konformacyjne białek i kwasów nukleinowych (podstawowym chromoforem promieniowania UV jest kwas deoksyrybonukleinowy).

Wpływ promieniowania na skórę - stopień penetracji i absorpcji promieniowania UV przez skórę uzależniony jest od:

• grubości skóry

• stopnia pigmentacji

• fototypu skóry

• czasu ekspozycji

Efekty oddziaływania promieni UV na skórę:

• rumień fotochemiczny natychmiastowy

• rumień fotochemiczny opóźniony

• wzmożona indukcja limfocytów T

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY:

W wątrobie zachodzi ponad 500 różnych procesów biologicznych, które mają bezpośredni wpływ na prawidłowe funkcjonowanie organizmu:

• wytwarza białka

• magazynuje witaminy: A, D, E oraz niewielkie ilości witminy C, żelazo i inne minerały

• buforuje poziom glukozy

• reguluje transport tłuszczów, kontroluje wytwarzanie i wydalanie cholesterolu

• reguluje proces krzepnięcia krwi

• wytwarza żółć niezbędną do emulgacj tłuszczów

• oczyszcza krew neutralizując i niszcząc szkodliwe substancje

• metabolizuje alkohol i niektóre leki

• utrzymuje równowagę hormonalną

• wytwarza kompleksy immunologiczne

• bierze czynny udział w procesie termoregulacji

WZW - grupa schorzeń wywołanych przez hepatotropowe wirusy, w konsekwencji powodują stan zapalny wątroby. Objawy chorobowe związane są z uszkodzeniem komórki wątrobowej, co może spowodować wzrost aktywności transaminaz i różnie nasilone inne objawy włącznie z żółtaczką. Na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu klinicznego choroby można rozpoznać wirusowe występowanie zapalenia wątroby, jednak nie jest możliwe określenie typu zakarzenia bez szczegółowych badań serologicznych.

WZW - pierwotnie hepatotropowe - wywołane przez kilka rodzajów wirusów, głównie HaV (Hepatitis A Virus), HBV, HDV, HEV, a także HGV, TTV. Wirusy HAV i HEV szerzą się drogą pokarmową, pozostałe wirusy - drogą naruszenia ciągłości tkanek, zwanej również drogą parenteralną ( wyższa aktywność alaminad)

WZW wtórnie hepatotropowe - wywołane są wtórnie w przebiegu zakażeń:

• wirusem mononukleazy zakaźnej ( wirus Epsteai - Berr)

• wirusem cytomegalii

• wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej

• wirusem różyczki

• wirusem świnki

• wirusem Echo

• wirusem żółtej gorączki

WZW typu A - jest ostrą samoograniczającą się martwiczo - zapalną chorobą miąższu wątroby, wywołaną przez przenoszonego drogą pokarmową wirusa.

Czynnik etioloiczny: wirus RNA z rodziny Picornoviridae cechuje się nieskomplikowaną budową antygenową. Odporność HAV na rozmaite czynniki fizykochemiczne tłumaczy jego wyjątkową zakaźność:

• w kwaśnym pH może przetrwać 4 godziny

• jest nieskończenie odporny na działanie niskich temperatur

• źródłem wirsa jest skażona woda, surowe ryby lub mięczaki

• w temperaturze 80 stopni Celciusza po 10 minutach jego miano spada nieznacznie

• nie niszczą go detergenty, dobrze znosi działanie chloru

• może przebywać w gruntoych ciepłych wodach szelfowych

Rezerwuar i źródło zakażenia: człowiek.

Specyfika objawów klinicznych (4 fazy):

1. faza inkubacji - od 2 do 4 tygodni od momentu wniknięcia wirusa do organizmu do pojawienia się pierszych objawów

2. faza zwiastunowa (prodromalna) - od 3 do 10 dni, w trakcie której mogą wystąpić niecharakterystyczne dolegliwości ogólnego osłabienia, znużenia, niewysokiej gorączki, bólów stawowo-mięśniowych, utrata apetytu, nudności, wymioty.

3. faza ostra - trwa od kilku - kilkunastu tygodni. W tym czasie obserwuje się ściemnienie moczu, bóle w prawych podżebrzu, zażółcenie białkówek i powłok skóry

4. faza zdrowienia

Podobnie jak inne typy WZW, ostre WZW typu A może przebiegać:

• całkowicie bezobjawowo

• objawowo ale bezżółtaczkowo

• klasycznie z możliwością wyróżnienia 4 typowych faz choroby (70% dorosłych)

• piorunująco, z cechami niewydolności funkcji wątroby i zagrożeniem życia (1/100 przypadków, głównie osoby starsze, powyżej 50 roku życia)

Cechy epidemiologiczne:

• choroba jest rozpowszechniona na całym świecie

• ok 40% ogółu zapaleń wątroby stanowi HAV

• transmisja wirusa prawie wyłącznie drogą fekalno - oralną

• większość zachorowań dotyczy małych i dorastających dzieci

• u 90% populacji dorosłych stwierdza się występowanie przeciwciał przeciwko HAV

• ryzyko zachorowania znacznie wzrasta w krajach ubogich i przeludnionych o niskich standardach sanitarnych

• im mniejsza cyrkulacja wirusa tym większa możliwość zachorowania w późniejszym wieku

• nasilenia zachorowań ma charakter cykliczny

• w krajach o niskiej i średniej zapadalności na HAV co 8 - 20 lat dochodzi do tzw. epidemii wyrównawczych. Związane to jest z wygasaniem odporności zbiorowej i zwiększonym odsetkiem ludzi podatnych na zakażenie

• najwięcej zachorowań obserwuje się w miesiącach jesiennych

• wg. CDC zapadalność na HAV szacuje się na 0,05 ‰

• Polska należy o obszaów o średniej epidemii zapadalności. Ocenia się na 15/ 100 000 mieszkańców

• epidemia wyrównawcza miała miejsce w Polsce w 1996 roku z największą liczbą zachorowań w pasie nadmorskim.

• grupy ryzyka:

- podróżującyz krajów o niskiej epidemii w obszary hiperendemiczne

- skoszarowane oddziały żołnierzy

- pensjonariusze domów opieki

- dzici w żłobkach i przedszkolach

• ryzyko wtórnego zakażenia w środowisku osoby chorej wynosi 15 - 20 %

• po przechorowaniu powstaje trwała odporność utrzymująca się do końca życia

• niemowlęta są uodpornione pzez przeciwciała uzyskane drogą łożyskową od matki

Leczenie:

• brak leczenia przcynowego, obowiązuje postępowanie objawowe w zależności od stan klinicznego pacjenta

• WZWA o łagodnym przebiegu nie wymaga hospitalizacji

• w fazie ostrej wskazane jest spożywanie potraw lekkostrawnych, w małych ilościah i często

• cakowita abstynencja

• ograniczenie wzmożonego wysiłku fizycznego

Rokowanie:

• z rzadkimi przypadkami o przebiegu piorunującym, chorzoba kończy się pełnym wyzrowieniem

• śmiertelność 0,3 % wśród osób po 50 roku życia

• zakażenie nidgy nie przchodzi w postać przewlekłą

• powikłania występują sporadycznie

Zapobieganie i zwalczanie:

• unieszkodliwienie źródła zakażenia:

- jakie stanowią osoby wydalające HAV pod koniec okresu wylęgania w pierwszych dniach choroby jest trudne do zrealizowania

- hospitalizacja chorych jest mało skuteczna

• przecięcie dróg zakażenia:

- utrzymanie i poprawa stanu sanitarnego oraz warunków higieniznych, w szczególności zaopatrzenia w wodę pitną i poddawanie jej zabiegom chlorowania

-dostęp do dobrej pod wzgędem sanitarnym żywnościla

- prawidłowe i bezpieczne usuwanie nieczystości płynnych i stałych

- przestrzeganie higieny osobistej

- właściwe przygotowywanie środków spożywczych w miarę możliwości poddawania ich obróbce termicznej

• zwiększenie odporności:

- uodparnianie czynne tj. Szczepienia w cyklu dwu - dawkowym, seokonwersja występuje u blisko 100% szczepionych, a czas utrzymania skutecznego miana przeciwciał wynosi ponad 20 lat.

- ustalanie wskazań do szczepienia uzależnione jest od sytuacji epidemiologicznej

- zalecne się szczepienia dla osób z grup ryzyka tj. podróżujących do krajów wysokiej i pośredniej endemiczności, zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, pracownikom ochrony zdrowia, zwłaszcza oddziałów zakaźnych, pracownikom komunalnym zakładów oczyszczania wodociągów i kanalizacji , pacjentom z przewlekłymi chorobami wątroby

- zastosowanie uodpornienia biernego poprzez podanie normalnej gammaglobuliny ludzkiej w dawce 0,02 - 0,03 ml/kg ciała; obecnie metoda bardzo rzadko stosowana

• postępowanie podczas epidemii:

- powinno uwzględnić wyżej wymienione działanie zmierzające do unieszkodliwienia źródła zakażenia

- przecięcie dróg szerzenia się choroby

- przestrzeganie zasad higieny osób zwłaszcza mycie rąk

- podanie szczepionki osobom z terenów objętych epidemią; szczepienie może zapobiec lub przerwać rozwój epidemii.

- zapobieganie zarażeniom szpitalnym i ich zwalczanie

- zachowanie wysokiego standardu sanitarnego w zakładach ochrony zdrowia

- przeprowadzanie skutecznej dezynfekcji

- szczepienie pracowników

- w sytuacjach uzasadnionych możliwe jest podanie normalnej immunoglobuliny

- szczepienia osób powyżej 40 roku życia powinny być poprzedone oznaczeniem przciwciał anty- HAV IgG