OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana /imię/ ........................................ /nazwisko/ .............................................................

zatrudniona w ..................................... na stanowisku ...........................................................................

świadoma odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że mój(a) mąż/żona /imię/ ............................................. /nazwisko/ ........................................................................

zam. .........................................................................................................................................................

nie będzie / będzie korzystał(a) w ............ roku z uprawnień określonych w art. 188 Kodeksu Pracy: / osoba wychowująca przynajmniej jedno dziecko w wieku do 14 lat ma prawo do zwolnienia od pracy na 2 dni, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia/.

........................................................

podpis

---