Warsztaty Terapii Zajęciowej
prowadzone przez
Zgromadzenie Braci Szkół Chrześcijańskich
w Uszycach
Uszyce 18/19, 46-310 Gorzów Śl. tel. (034) 350 22 33
KARTA INFORMACYJNA UCZESTNIKA WARSZTATÓW
1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................
2. Data przyjęcia ..........................................................................................................................
3. Data urodzenia .........................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................
5. Nazwisko, imiona oraz adres opiekunów ................................................................................
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6. Orzeczenie o stopniu niepełn. .....................................................................(trwałe/okresowe)
7. Schorzenie (niepełnosprawność) podstawowe .........................................................................
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8. Schorzenia współistniejące ......................................................................................................
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9. Ustalenia i wskazania zespołu rehabilitacyjnego dotyczące:
potrzeb rehabilitacyjnych i opiekuńczych ........................................................................ ...........................................................................................................................................
potrzeb socjalnych ............................................................................................................
oprzyrządowania stanowisk, oprotezowania, pomocy rehabilitacyjnych
badań okresowych i ich częstotliwości.............................................................................
przewidywany okres terapii .............................................................................................
10. Dotychczasowa edukacja (ile lat, jakie szkoły) .....................................................................
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11. Dotychczasowa praca .............................................................................................................
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12. Pracownie terapii zajęciowej ..................................................................................................
13. Posiadane umiejętności i opanowane czynności ....................................................................
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14. Inne informacje o uczestniku .................................................................................................
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Data i podpisy ..............................................................................................................................
Data i podpis uczestnika warsztatu (wyrażenie zgody na uczestnictwo w Warsztacie terapii Zajęciowej)
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