Wielkie Problemy Geriatryczne: I. Nietrzymanie moczu
dr hab. n. med. Barbara Bień¹, lek. med. Magdalena Przydatek²
¹ z Zakładu Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Barbara Bień
² z II Oddziału Neurologii SP Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego
Ordynator Oddziału: dr Helena Jackiewicz
Angielskie sformułowanie „the gerianric giants można tłumaczyć dosłownie jako „olbrzymy geriatryczne” lub mniej dosłownie jako Wielkie Problemy Geriatryczne (WPG). Terminem tym zwykło się określać przewlekłe i wieloprzyczynowe zespoły starczej niesprawności, których obecność prowadzi do utraty autonomii i kontroli nad życiem lub/i stanowi duże obciążenie psychofizyczne, organizacyjne i ekonomiczne dla opiekunów rodzinnych i systemu opiekuńczego (3, 4, 8). Zalicza się do nich takie stany, jak: nietrzymanie moczu i/lub stolca (Incontinence), zespoły otępienno-depresyjne (Intellectual failure), unieruchomienie (Immobility), zaburzenia równowagi i upadki (Instability), objawy jatrogenne (Iatrogenic disease), a często upośledzenie widzenia, słyszenia i innych funkcji życiowych. Nazwy takich zespołów rozpoczynają się w języku angielskim na literę „i”, co ułatwia ich identyfikację i poprawia komunikację między profesjonalistami. Dosadne, chociaż nieprecyzyjne określenia tych zespołów mają na celu podkreślać specyfikę patologii wieku podeszłego, a równocześnie wspólne cechy lub skutki różnych schorzeń. Nie stanowią one bezpośredniego zagrożenia życia, natomiast w sposób zasadniczy przyczyniają się do pogorszenia jego jakości.
Wielkie Problemy Geriatryczne stanowią stosunkowo powszechne, a lekceważone zjawisko wśród osób najstarszych. Niestety zdarza się, że przypisywane są one następstwom starzenia i pozostawiane bez diagnostyki ani interwencji. Często nie pamiętamy, że naturalne starzenie jedynie sprzyja patologii zależnej od wieku i samo przez się nie prowadzi do niewydolności narządowej, zaś WPG są następstwem chorób przewlekłych, których przebieg można i trzeba pozytywnie modyfikować. Choroby często ustępują pod wpływem leczenia, właściwego postępowania i zaopatrzenia rehabilitacyjnego, a pacjenci odzyskują sprawność funkcjonalną i niezależność. Ignorowanie starczych zespołów niesprawności prowadzi jedynie do pogłębiania zależności takich osób od opiekunów, zwiększenia obciążeń i kosztów społecznych. Nihilizm diagnostyczny osób najstarszych prowadzi do utrwalania negatywnych stereotypów starości.
W polskim piśmiennictwie geriatrycznym brakuje wyczerpujących opracowań i wzorców postępowania dotyczących sygnalizowanych problemów. Intencją tej pracy jest przybliżenie lekarzom pierwszego kontaktu problemu nietrzymania moczu u osób w wieku podeszłym w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej.
Nietrzymanie moczu należy do częstej, chociaż skrywanej dolegliwości osób w wieku starszym. Według różnych źródeł dotyczy ona od 7 do ponad 30% osób żyjących w środowisku, około 30% przebywających w szpitalach i 50% pozostających w instytucjach (1-3). Kobiety cierpią z tego powodu około dwa razy częściej niż mężczyźni. Nietrzymanie moczu powoduje często skrępowanie, izolowanie i wycofywanie się z aktywnego życia oraz depresję. Sprzyja ono podrażnieniom skóry, odleżynom, nawracającym infekcjom układu moczowego, urosepsie, upadkom i złamaniom. Jest jedną z przyczyn umieszczania osób dotkniętych tym zespołem w instytucjach opiekuńczych. Pomimo szerokiego rozpowszechnienia zjawiska, ogromu cierpienia i kosztów związanych z prowadzeniem pacjentów z nietrzymaniem moczu - problem jest często zaniedbywany zarówno przez dotknięte nim osoby, jak i profesjonalistów ochrony zdrowia.
Prawidłowe trzymanie moczu warunkowane jest integralną sprawnością zarówno funkcji dolnego odcinka dróg moczowych, jak też funkcji mentalnych, lokomocyjnych oraz motywacji. Zmiany związane z normalnym starzeniem prowadzą do zmniejszania się objętości pęcherza moczowego, opóźniania mikcji i zwolnienia szybkości wpływu moczu oraz zdolności powstrzymania parcia na mocz. Pojawiać się też może pomikcyjna objętość zalegającego moczu, która nie przekracza zazwyczaj 50-100 ml. Zmieniać się może rytm wydalania moczu z dziennego do 1?2 epizodów nycturii każdej nocy. Zmiany te nie powodują jednak nietrzymania moczu, chociaż do niego usposabiają. Wystarczy wówczas niewielki stres fizjologiczny, patologiczny lub działanie leku, aby zwiększyć to ryzyko. Nietrzymanie moczu może mieć charakter przejściowy lub utrwalony.
Przejściowe nietrzymanie moczu dotyczy zazwyczaj co trzeciej osoby z tym problemem. Pojawia się pod wpływem zadziałania dodatkowego czynnika, którego szybka eliminacja przywraca stan wyjściowy. Może ewoluować w utrwalone nietrzymanie moczu, o ile jego przyczyna pozostaje nieleczona. Nie można jednak rozpoznawać utrwalonego nietrzymania moczu tylko w oparciu o długotrwałość procesu. Resnick (6) użył mnemotechnicznego skrótu w języku angielskim - DIAPPERS - dla opisania przyczyn przejściowego nietrzymania moczu:
D elirium - zaburzenia świadomości i zachowania,
I nfection - zakażenia układu moczowego,
A trophic urethritis and vaginitis - zanikowe zapalenie cewki moczowej i pochwy,
P harmaceuticals - leki moczopędne, antycholinergiczne, antydepresanty, antypsychotyczne, nasenne, blokery kanału wapniowego i inne,
P sychologic disorders - depresja, zaburzenia poznawcze, splątanie,
E xcessive urine output - niewydolność krążenia, hyperkalcemia, hyperglikemia,
R estricted mobility - ograniczenia w poruszaniu się, np. stan po złamaniu szyjki kości udowej,
S tool impaction - zaleganie mas kałowych w odbytnicy.
W każdym przypadku nietrzymania moczu zaleca się wykluczenie lub potwierdzenie i właściwe leczenie tych potencjalnie odwracalnych przyczyn nietrzymania moczu.
Utrwalone nietrzymanie moczu rozpoznaje się po wykluczeniu przejściowych przyczyn nietrzymania moczu. Główną przyczyną tego stanu są neurologiczne i pozaneurologiczne zaburzenia w obrębie dolnego odcinka układu moczowego. Należą do nich: udar, choroba Parkinsona, Alzheimera, dyskopatia, neuropatia cukrzycowa, alkoholizm, deficyt witaminy B12, stan po prostatektomii, uszkodzenie rdzenia kręgowego, choroby cewki moczowej, nowotwór pęcherza, kamica pęcherza, stresowe nietrzymanie moczu (7).
Najczęściej spotyka się niestabilność i nadreaktywność wypieracza i niepohamowanych kurczów pęcherza. Objawia się to częstymi i trudnymi do zatrzymania mikcjami, również w nocy. Objętość zalegającego moczu jest niewielka. O ile przekracza 50-100 ml - sugeruje to współistnienie obstrukcji drogi wpływu. Duża objętość zalegającego moczu jest typowa również dla cystocele (u kobiet), dużego uchyłka pęcherza, choroby Parkinsona, uszkodzenia rdzenia kręgowego lub neuropatii cukrzycowej.
Rozpoznanie i różnicowanie przyczyn nietrzymania moczu opiera się na całości obrazu klinicznego z podstawowymi badaniami dodatkowymi. Uzupełniamy je o badanie per rectum, neurologiczne, ginekologiczne (u kobiet), testy upośledzenia funkcji poznawczych lub/i ocenę urologa. Wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego, zwłaszcza w przypadku dużej ilości zalegającego moczu, zaś w trudnych przypadkach - badania urodynamicznego. W zależności od przyczyn nietrzymania moczu w leczeniu rozważamy (3, 5):
- eliminację infekcji,
- oczyszczenie rectum,
- ćwiczenia przepony miednicy małej (np. ćwiczenia Kegela),
- trening pęcherza,
- estrogenoterapię,
- leczenie chirurgiczne,
- przezcewkową prostatektomię,
- farmakoterapię (chlorowodorek oksybutyniny, imipraminy).
W przypadkach opornych na postępowanie zaleca się stosowanie wkładek higienicznych, pieluchomajtek, łatwego dostępu do toalety z regularnym z niej korzystaniem, utrzymywanie higieny, cewniki zewnętrzne u mężczyzn, zaś w ostateczności - cewnika Foleya na stałe.
Lekarzem pierwszego kontaktu, czyli tym który po raz pierwszy styka się z problemem nietrzymania moczu u podopiecznego pacjenta, jest najczęściej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Z racji szerokiej wiedzy o zdrowotnych i środowiskowych uwarunkowaniach stanu podopiecznego jest on osobą szczególnie predestynowaną do rozwiązywania tych problemów. Nie powinien on lekceważyć tej dolegliwości, a przedsiębrać kolejne kroki diagnostyczne i terapeutyczne. Przypadki niepowodzenia w rutynowym postępowaniu zawsze może konsultować w ośrodkach specjalistycznych.