……………………………… Elbląg, dnia………………………….
imię i nazwisko, adres zam.
Sąd Okręgowy
III Wydział Penitencjarny
Plac Konstytucji 1
82-300 Elbląg
WNIOSEK O WARUNKOWE PRZEDTERMINOWE ZWOLNIENIE
(na podst. art. 155 §1 kkw)
Wnoszę o udzielenie warunkowego przedterminowego zwolnienia z odbycia reszty kary pozbawienia wolności orzeczonej wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w …………………………... w wymiarze …………………, sygn. akt ……………………………..
Zakład Karny/Areszt Śledczy* w ……………….……….. opuściłem w dniu …………………………….
Postanowieniem Sądu Okręgowego w ………………………………….. z dnia …………………..…. sygn. akt ………………………. uzyskałem przerwę w wykonaniu pozbawienia wolności.
Uzasadnienie
……………………….. (czytelny podpis)
W załączeniu:
opłata w wysokości 100,- zł.
prośba o zwolnienie od opłaty
* niepotrzebne skreślić