…………………………… Elbląg, dnia…………………………….
imię i nazwisko, adres zam.
Sąd Okręgowy
III Wydział Penitencjarny
Plac Konstytucji 1
82-300 Elbląg
WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z DOZORU KURATORA
Wnoszę o zwolnienie mnie z dozoru kuratora orzeczonego postanowieniem Sądu Okręgowego
w …………………………………….. z dnia ………………………………... w sprawie sygn.
akt
Uzasadnienie
...................................................................... (czytelny podpis)