…………………………… Elbląg, dnia…………………………….

imię i nazwisko, adres zam.

Sąd Okręgowy

III Wydział Penitencjarny

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z DOZORU KURATORA

Wnoszę o zwolnienie mnie z dozoru kuratora orzeczonego postanowieniem Sądu Okręgowego
w …………………………………….. z dnia ………………………………... w sprawie sygn.

akt

Uzasadnienie

...................................................................... (czytelny podpis)