PODSTAWOWE ZASADY POSTĘPOWANIA W PODEJRZEWANEJ I POTWIERDZONEJ ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
prof. dr hab. med. Adam Torbicki
Zatorowość płucna (ZP) jest poważnym problemem epidemiologicznym i klinicznym. Wynika to z jej dużej częstości występowania (>50/100 000 nowych przypadków rocznie) i trudności diagnostycznych. We Francji i Włoszech ocenia się, że zatorowość płucna dotyczy ok. 30-50 tysięcy osób rocznie i podobnej liczby przypadków należy się spodziewać w Polsce. Jak wskazują badania autopsyjne ok. 10% zgonów szpitalnych spowodowanych jest zatorowością płucną jednak jedynie ok. 20% zatorowości płucnej kończącej się śmiercią jest podejrzewana klinicznie(!). Jest to związane z często nieswoistym przebiegiem klinicznym ZP oraz brakiem dostatecznej czujności diagnostycznej w odniesieniu do tego powszechnie niedocenianego pod względem częstości występowania schorzenia.
Objawy ZP to najczęściej nagła lub i nieustająca całkowicie duszność i/lub ból w klatce piersiowej (opłucnowy lub zamostkowy), zasłabnięcie, rzadziej krwioplucie. Często towarzyszy im umiarkowanie podwyższona ciepłota ciała. O ZP należy myśleć zawsze jeśli w wywiadzie stwierdza się obrzęk lub bolesność kończyny dolnej, zabieg operacyjny lub szereg innych czynników ryzyka (patrz szczegółowe opracowania). Uwaga! W ok. 50% przypadków ZP występuje bez uchwytnych czynników ryzyka a w ok. 70% przypadków bez objawów klinicznych zakrzepicy żył głębokich. Spośród różnych prezentacji klinicznych ZP może naśladować zwłaszcza zapalenie płuc lub oskrzeli oraz ostry zespół wieńcowy - przede wszystkim zawał przedniej ściany lewej komory bez załamka Q. Nierozpoznana zatorowość płucna może przebiegać nawrotowo, dając okresy "remisji" i zaostrzeń".
Leczenie zatorowości płucnej polega na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych a w niektórych wypadkach także trombolitycznych. Wskazania do trombolizy zależą od obecności objawów wskazujących na masywny klinicznie zator tętnicy płucnej (mZP), to jest hipotensji lub wstrząsu. Z powodu bezpośredniego zagrożenia życia oraz innego zakresu diagnostyki różnicowej strategia diagnostyczna w podejrzeniu masywnego zatoru tętnicy płucnej jest odmienna. Leczenie niemasywnego klinicznie zatoru płucnego (nmZP) jest analogiczne do leczenia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), która jest najczęstszą przyczyną skrzeplinowej zatorowości płucnej. Należy jednak podkreślić, że z powodu naturalnej tendencji do nawrotów nie leczonej zatorowości płucnej niemasywny klinicznie zator płucny często jest zwiastunem masywnego, czasem śmiertelnego kolejnego epizodu ZP. Dlatego każdy ZP należy traktować jako schorzenie zagrażające życiu do czasu włączenia leczenia i oceny zarówno istotności hemodynamicznej aktualnego epizodu jak i obecności potencjalnych źródeł kolejnych zatorów. Niezbędna jest więc duża czujność diagnostyczna oraz wczesne rozpoczynanie leczenia przeciwkrzepliwego w przypadku uzasadnionego podejrzenia ZP. Podejrzenie kliniczne powinno być jak najszybciej zweryfikowane obiektywnymi testami aby uniknąć niepotrzebnego, obciążonego ryzykiem powikłań krwotocznych i kosztownego długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego. Koszty intensywnej diagnostyki w okresie ostrych objawów są istotnie mniejsze niż straty związane z przeoczeniem rozpoznania lub prowadzeniem leczenia w oparciu o niedostatecznie udokumentowane rozpoznanie ZP(1). W ostatniej dekadzie pojawiły się nowe, nieinwazyjne i tanie testy diagnostyczne pozwalające na istotną poprawę diagnostyki i skuteczności leczenia ZP w oparciu o odpowiednie algorytmy postępowania (w załączeniu). ZP jest schorzeniem ostrym, dającym jednak bardzo duże możliwości trwałego wyleczenia w przypadku wczesnego rozpoznania. Istotne jest, że po potwierdzeniu rozpoznania, określeniu nasilenia zmian i wdrożeniu leczenia w warunkach szpitalnych pacjent może być szybko przekazany do leczenia ambulatoryjnego, a następnie powrócić do normalnej aktywności życiowej.
Zarówno diagnostyka jak i terapia powinna uwzględniać współczesne międzynarodowe standardy(2) jak i aktualne możliwości poszczególnych poziomów referencyjnych. Plan podziału działań uwzględniający aktualne możliwości w naszym kraju przedstawiono poniżej:
Lekarz pierwszego kontaktu:
Ocena kliniczna, RR, tętno, ekg,
ew. rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego (heparyna)
W ciągu 1 - 4 godzin - przychodnia i/lub szpital I poziomu referencyjnego - Rtg klatki piersiowej, gazometria krwi tętniczej, ilościowa ocena D-dimeru, uciskowa ultrasonografia żylna (nmZP), badanie echokardiograficzne (mZP).
Kontynuowanie leczenia heparyną ew. doraźne leczenie trombolityczne.
W przypadku braku jednoznacznego potwierdzenia lub wykluczenia ZP a zwłaszcza u osób z względnymi przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego pilny transport do ośrodka wyższego poziomu referencyjnego (interna, kardiologia, pneumonologia, intensywna terapia) lub odpowiednio wyposażonego ośrodka specjalistycznego.
Uzupełnienie tych badań wymienionych w pkt. 2, które nie zostały wykonane.
Scyntygrafia pefuzyjna płuc i/lub spiralna tomografia komputerowa i/lub arteriografia płucna.
Dalsze leczenie farmakologiczne lub embolektomia płucna (jeśli zaistniały wskazania)
W przypadku utrzymujących się wątpliwości diagnostycznych, braku skuteczności lub powikłań leczenia - transport do ośrodka specjalistycznego.
Uzupełnienie wymienionych w pkt. 2 i 3. badań, jeśli nie wykonane lub nie rozstrzygające.
Decyzje co do leczenia trombolitycznego, wszczepienia filtra do żyły głównej dolnej, embolektomii płucna.
Uwaga: Przy obecnym wyposażeniu szpitali ponad 25% pacjentów wymagać może diagnostyki na poziomie > I poziomu referencyjnego.
Opieka ambulatoryjna po epizodzie zatorowości płucnej - co najmniej 3 - 6 miesięcy:
a) kontrola skuteczności i bezpieczeństwa leczenia przeciwkrzepliwego, proste przesiewowe badania w kierunku choroby nowotworowej (ambulatoryjna opieka podstawowa).
b) Ocena powikłań odległych, zwłaszcza nadciśnienia płucnego (przychodnia specjalistyczna, pracownia echokardiografii)
c) Poszukiwanie trombofilii - tylko u chorych < 40 r.ż. (poradnia specjalistyczna, hematologia)
UWAGI OGÓLNE:
Kluczowe dla ograniczenia liczby zgonów z powodu zatorowości płucnej (najczęściej przypisywanych zresztą mylnie innym schorzeniom z powodu niewłaściwej diagnostyki) i późnych powikłań ostrej zatorowości płucnej (zwłaszcza przewlekłego nadciśnienia płucnego) jest obecnie w naszym kraju:
szerzenie wiedzy o wskazaniach do pierwotnej profilaktyki zakrzepicy żylnej w grupach ryzyka
uwzględnienie ZP w diagnostyce różnicowej w codziennej praktyce lekarskiej!
Rozszerzenie doraźnej dostępności ambulatoryjnej uciskowej ultrasonografii żylnej (prosty, tani test możliwy przy zastosowaniu standardowego aparatu USG!)
Wykorzystywanie istniejących pracowni spiralnej tomografii komputerowej do doraźnej diagnostyki tętnic płucnych w poszukiwaniu zatorowości płucnej.
W załączeniu szczegółowe algorytmy diagnostyki i leczenia niemasywnej i masywnej ZP wraz z objaśnieniami.
Algorytmy postępowania w zatorowości płucnej
Ad. 1.
Nie masywna ZP - gdy brak objawów wstrząsu i hipotensji definiowanej jako systemowe ciśnienie skurczowe <90mmHg lub spadek tego ciśnienia o co najmniej 40 mmHg trwający ponad 15 minut nie wynikający z zaburzeń rytmu, hipowolemii lub stanu septycznego.
Ad. 2.
Ocena oparta na integracji danych z wywiadu, badania fizykalnego oraz z podstawowych testów diagnostycznych takich jak rtg klatki piersiowej, ekg, gazometria krwi tętniczej oraz testów bardziej złożonych ale nie pozwalających na jednoznaczne potwierdzenie ani wykluczenie niemasywnego klinicznie zatoru płucnego, np. echokardiografia. Oprócz objawów zatorowości płucnej ocenia się obecność uchwytnych klinicznie czynników ryzyka oraz alternatywnych przyczyn obserwowanych objawów. Po uwzględnieniu wszystkich powyższych danych kliniczne prawdopodobieństwo zatorowości ocenia się arbitralnie bądź jako wysokie (>80%) bądź małe (<20%). W pozostałych przypadkach jest ono oceniane jako średnie. Zaliczenie pacjenta do jednej z wymienionych kategorii może mieć znaczenie przy podejmowaniu decyzji co do strategii diagnostycznej i włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.
UWAGA! Wskazane jest zmiana algorytmu diagnostycznego na ten przeznaczony dla mZP u chorych z nieprawidłowym ekg, zwłaszcza dotyczącym ST-T w odprowadzeniach przedsercowych.
Ad. 3.
Znaczenie diagnostyczne mają wyłącznie testy ilościowe wysokiej czułości. Prawidłowy wynik wyklucza wówczas istotną klinicznie ZP i ZŻG. Nie zaleca się odstępowania od leczenia przeciwzakrzepowego jedynie na podstawie prawidłowego wyniku stężenia D-dimeru w przypadku gdy prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej oceniono na wysokie. U pacjentów hospitalizowanych przydatność testu zmniejsza się z powodu często nieswoiście podwyższonych stężeń D-dimerów.
Ad. 4.
Dodatni wynik żylnej ultrasonografii uciskowej u osoby z podejrzeniem niemasywnej klinicznie ZP upoważnia do rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego identycznego co do leków, dawki i czasu trwania jak leczenie niemasywnej ZP.
Ad. 5.
Scyntygrafia perfuzyjna ma zbliżona wartość diagnostyczną do scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej. Prawidłowy wynik u osoby z podejrzeniem zatorowości płucnej pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwzakrzepowego. W przypadku niediagnostycznego wyniku można odstąpić od leczenia pacjentów, u których nie wykazano zmian w proksymalnych naczyniach żylnych i u których ocenione na wstępie prawdopodobieństwo kliniczne ZP było niskie.
Ad. 6.
Alternatywą scyntygrafii lub jej uzupełnieniem w przypadku badań niekonkluzywnych jest spiralna tomografia komputerowa z dożylnym podaniem kontrastu. Metoda ta nie wyklucza jednak w pełni zmian zatorowych w drobnych naczyniach subsegmentalnych. Stąd brak zmian w sCT należy interpretować jako wynik niediagnostyczny. Bezpieczeństwo odstąpienia od leczenia przeciw-zakrzepowego na podstawie m.in. ujemnego wyniku sCT jest przedmiotem badań.
Ad. 7.
Arteriografia płucna pozostaje metodą rozstrzygającą o rozpoznaniu lub wykluczeniu ZP. Coraz częściej można jednak zadecydować o sposobie postępowania z pacjentem na wcześniejszych etapach procesu diagnostycznego, zmniejszając jego koszty oraz ryzyko powikłań.
Uwagi ogólne:
Każdy etap postępowania może być opuszczony w sytuacji braku dostępu do poszczególnych metod diagnostycznych. Procenty wskazują spodziewaną liczbę pacjentów zakwalifikowanych lub zdyskwalifikowanych do leczenia przy pomocy poszczególnych testów diagnostycznych. Wszystkie z wymienionych badań mogą być stosowane w ciąży bez ryzyka nadmiernej absorpcji promieni jonizujących przez płód pod warunkiem prostych czynności zabezpieczających (osłony na brzuch, dostęp od strony żyły głównej górnej podczas angiografii). Odstąpienie od leczenia przeciwzakrzepowego uzasadniają: ilościowo oceniony D-dimer < 500ug/L lub prawidłowa scyntygrafia bądź scyntygrafia niediagnostyczna w połączeniu z ujemnym USG żylnym i małym prawdopodobieństwem klinicznym, wreszcie prawidłowa arteriografia płucna.
W pozostałych sytuacjach a zwłaszcza w przypadku jednoznacznego potwierdzenia zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich konieczne jest co leczenie przeciwzakrzepowe (patrz algorytm 3).
Ad. 8.
Masywna ZP - gdy objawy wstrząsu lub hipotensji definiowanej jako systemowe ciśnienie skurczowe < 90mmHg lub spadek tego ciśnienia o co najmniej 40mmHg trwający ponad 15 minut nie wynikający z zaburzeń rytmu, hipowolemii lub stanu septycznego. Także w przypadku ciężkiego ogólnego stanu chorego, np. niewydolności oddychania.
Ad. 9.
Brak cech przeciążenia ciśnieniowego prawej komory w badaniu echokardiograficznym praktycznie wyklucza masywną zatorowość płucną. Echokardiografia pozwala również na diagnostykę różnicową zwłaszcza dotyczącą zawału serca, tamponady osierdzia oraz rozwarstwienia aorty. Cechy przeciążenia prawej komory wskazują z dużym prawdopodobieństwem na ostry zator płucny w przypadku osób bez współistniejących chorób układu oddechowego i krążenia. Jest to jednak objaw nie w pełni swoisty.
Ad. 10.
Echokardiografia przezprzełykowa pozwala na bezpośrednie uwidocznienie zatorów w tętnicy płucnej i jej głównych gałęziach zwłaszcza u tych chorych, u których stwierdza się przeciążenie prawego serca sugerujące istotny stopień okluzji tętniczego łożyska płucnego.
Ad. 11.
W przypadku współistnienia cech przeciążenia prawego serca dodatni wynik usg żylnego usprawiedliwić może nawet leczenie trombolityczne jednak tylko w sytuacji wymagających szybkiego podjęcia decyzji a zarazem braku natychmiastowego dostępu do innych metod wizualizacyjnych.
Ad. 12, 13.
U pacjentów z masywnym klinicznie zatorem płucnym scyntygrafia perfuzyjna i angio-CT na ogół jednoznacznie potwierdzają obecność skrzeplin w łożysku płucnym.
Uwagi ogólne:
Wobec ciężkości stanu chorego (wstrząs, hipotonia) konieczne jest jak najszybsze postawienie rozpoznania. Echokardiografia, echokardiografia przezprzełykowa i ultrasonografia żylna mogą być przeprowadzone bezpośrednio przy łóżku chorego.
3