Trnka J., Jurek T., Maksymowicz K.
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
„Ustalanie śmierci człowieka dawniej i dziś”
Wstęp.
Uznanie człowieka za zmarłego, to decyzja, która niesie za sobą istotne z punktu widzenia medycyny, prawa jak i przepisów administracyjnych konsekwencje. Osobista tragedia osób najbliższych zmarłemu, powoduje zmianę ich sytuacji prawnej - stają się spadkobiercami, zmienia się ich stan cywilny - żony zostają wdowami, dzieci - sierotami. Przepisy administracyjne sprawiają, że akt zgonu wpływa na szereg decyzji administracyjnych - osoba przestaje figurować w ewidencji ludności, przestają być jej przyznawane świadczenia z których dotychczas korzystała. Czasami organy ścigania postawione są przed koniecznością ustalenia okoliczności śmierci - śmierć gwałtowna może być przecież wynikiem przestępstwa. Dla lekarza, który leczył osobę zmarłą - śmierć pacjenta to dowód na nieuchronność procesów biologicznych, czasami przejaw słabości medycyny, wreszcie- sposobność do nauki - analizy przebiegu choroby i sposobów leczenia. Lekarz jest osobą, która podejmuje ważną decyzję - stwierdza zgon. Stawia ostatnią „diagnozę”. Sposoby stwierdzania śmierci, rzecz jasna, zmieniały się wraz z postępem medycyny. Coraz to większa wiedza i postęp techniczny umożliwiały bardziej wnikliwe ustalenie zamierania procesów życiowych żywego organizmu. Wraz z rozwojem medycyny ewoluowały przepisy prawne - podstawa działania lekarza w tak ważnej kwestii jak stwierdzanie zgonu.
Stwierdzanie śmierci dawniej.
Przez setki lat, począwszy do starożytności, aż po wiek XX w kanonach wiedzy lekarskiej, śmierć jednoznacznie kojarzona była z całkowitym zatrzymaniem czynności krążenia i oddychania, a za chwilę zgonu uznawano ostatni oddech i ostatnie uderzenie serca. Pomimo znacznych postępów medycyny stan ten był niezmienny, udoskonalały się jedynie sposoby stwierdzania zatrzymania akcji oddechowej i czynności układu krążenia. W celu wykazania ustania akcji oddechowej w pobliży otworów nosowych ustawiano płomień świecy, cząstki pierza, włókna i obserwowano ich ruch, na przystawionym lusterku obserwowano skraplanie się pary wodnej w wydychanego powietrza, na klatce piersiowej ustawiano szklankę wody obserwując jej powierzchnię falującą od ewentualnych ruchów oddechowych, nacinano tętnicę by stwierdzić czy rytmicznie wypływa z niej krew. Wraz z rozwojem techniki medycznej rozwijano metody. Wykonywano zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej na których poruszony obraz serca mógł świadczyć o jego biciu, wreszcie wykonywano badania elektrokardiograficzne obserwując czynność elektryczną serca. Stan wiedzy o sposobach stwierdzania śmierci oddają przekazy historyczne, stare podręczniki medyczne, ale i akty prawne, które to regulowały tą istotną czynność. Za przełomowy uznać należy wiek XX, w którym to „era serca” jako wykładnika życia człowieka zmieniła się w „erę mózgu”.
Stan wiedzy o kryteriach śmierci na początku XX wieku oddawała wydana w II Rzeczpospolitej ustawa o chowaniu zmarłych wraz z uzupełniającymi ją rozporządzeniami, zarządzeniami i okólnikami. Szczegółowo określała ona sposób postępowania w przypadku śmierci. Jednym z najważniejszych jej postanowień był obowiązek stwierdzenia zgonu. Do osób uprawnionych do stwierdzania śmierci zaliczano lekarzy jak i inne osoby uprawnione powołane do tych czynności przez władze gminy (felczerzy, pielęgniarki wiejskie). Objawy „klinicznej śmierci” - ustanie krążenia krwi i oddychania, zanik odruchów, bladość ciała, oziębienie już w myśl ówczesnych przepisów nie dawały podstawy do stwierdzenia zgonu w sposób nie budzący wątpliwości. Funkcjonowały pojęcia „śmierci klinicznej” - gdy wyżej wymienione objawy nie były trwałe, czy też pojęcie śmierci pozornej lub „vita minimae” - gdy badaniem nie dawało się wykryć czynności serca i oddychania. Za śmierć nieodwracalną uważano śmierć biologiczną organizmu. „Z powyższych powodów, lekarz nie może na podstawie objawów śmierci klinicznej stwierdzić zgonu i wystawić dokumentu śmierci jakim jest urzędowa karta zgonu. Stwierdzając zgon na podstawie objawów śmierci klinicznej lekarz może narazić się na słuszne zarzuty nierozpoznania zgonu, przedwczesnego odstąpienia od akcji ratunkowej lub skierowania żyjącego człowieka do kostnicy” W przepisach przewidziano czas - 12 godzin, w ciągu których zwłoki nie powinny być usunięte być usunięte z miejsca w którym nastąpił zgon. Zwłoki nie mogły być pogrzebane przed upływem 24 godziny od chwili śmierci. Powyższe terminy liczone są od wstąpienia niepewnych znamion śmierci - jej klinicznych objawów i dawały możliwość potwierdzenia zgonu - obserwacji pewnych znamion śmierci, pojawiających już w pierwszych godzinach po zgonie - plam opadowych, stężenia pośmiertnego, wysychania. Pewne uznanie osoby za zmarłą przed wystąpieniem powyższych znamion śmierci uznawano z niemożliwe.
Pomimo, iż w latach 50 i 60 XX w. doskonale zdawano sobie sprawę ze znaczenia ośrodkowego układu nerwowego dla funkcjonowania procesów życiowych organizmu, nadal funkcjonowanie układu krążenia i oddychania uznawano za wyznacznik życia. „ O śmierci decyduje przede wszystkim trwałe zatrzymanie najważniejszych dla czynności, jakimi są krążenie krwi i oddychanie (...) dla praktyki prawno-lekrskiej wystarczająca jest krótka definicja według której śmierć jest równoznaczna z trwałym zatrzymaniem serca i oddychania” Podkreślano znaczenie trwałości ustania krążenia i oddechu, mając na uwadze stany w których możliwe jest tylko chwilowe ich zatrzymanie lub występowania tych funkcji na minimalnym poziomie. Podtrzymywane było znane od wieków w medycynie powiedzenie - „cor - ultimum mories”. Z chwilę śmierci uważano ostatnie uderzenie serca. Jednocześnie uznawano, że nieodwracalność procesu śmierci związana jest ze zmianami zachodzącymi po ustaniu krążenia głównie w ośrodkowym układzie nerwowym - tkance najbardziej wrażliwej na niedotlelnie. Pojawiło się nowe rozporządzenie dotyczące stwierdzania zgonu, które w praktyce niewiele różniło się od przepisów przedwojennych.
W podręcznikach medycyny sądowej z lat 60 XX w. spotykamy opisy prób, którym można poddawać osoby w celu stwierdzenia ich zgonu. Mowa jest o próbie lakowej - kapaniu roztopionego gorącego laku na skórę - u człowieka żywego powstawało zaczerwienienie, podwiązywaniu palca sznurkiem - u żywego powstawał obrzęki i zasinienie, nacinanie skóry w celu wykazania krwawienia. Już wtedy jednak powątpiewano w wymierność tego typu prób. Za nieco skuteczniejsze uważano dożylne wstrzykiwanie substancji barwnych (fluoresceiny, roztworu błękitu metylenowego). U osób u których krew krążyła - żywych - charakterystyczne zabarwienie pojawiało się na skórze a także w bardziej odległych od miejsca podania tkankach - np. rogówce oka.
Stwierdzanie śmierci obecnie.
Przełomem w poglądach na zagadnienie ustalania śmierci człowieka stało się powszechne wprowadzenie do praktyki klinicznej reanimacji. W latach 70 XX w. powszechnie zaczęto rozumieć obowiązek ratowania życia przez lekarza jako konieczność stosowania opracowanych metod reanimacyjnych. Oprócz podstawowych metod resuscytacji - nie wymagających stosowania skomplikowanych urządzeń - masażu zewnętrznego serca i sztucznego oddychania możliwe stało się używanie zaawansowanych sposobów. Wraz z rozwojem techniki medycznej pojawiały się pierwsze respiratory - urządzenia zastępujące akcję oddechową, defibrylatory - powodujące skurcze serce, powszechnie zaczęto stosować w praktyce anestezjologicznej aminy katecholowe - pobudzające serce do pracy i podnoszące ciśnienie krwi. Możliwe stało się utrzymanie funkcji życiowych pacjenta, pomimo, że jego układ krążenia i oddychania przestał samoistnie funkcjonować. Oczywistym stała się konieczność poszukiwania nowych kryteriów śmierci, stare bowiem przestały być aktualne. Wśród pojęć związanych ze śmiercią zaczęto wyróżniać : śmierć kliniczną, osobnicza i biologiczną. Śmierć osobnicza - nowe pojęcie- zostało utożsamione ze śmiercią mózgu. Ustanie krążenia i oddychania prowadzi w pierwszej kolejności do niedotlenienia tkanki nerwowej i nieodwracalnego zaniku jej czynności, w innych tkankach - mniej wrażliwych na niedotlenienie nadal toczą się procesy życiowe. Skuteczna reanimacja ma miejsce gdy mózg jest jeszcze w stanie podjąć samodzielną czynność. Gdy to nie nastąpi, nadal dzięki aparaturze utrzymywać możemy czynność układu krążenia i oddychania a co za tym idzie czynności innych narządów. Rozwój techniki i wiedzy medycznej stworzył problem, który to skutecznie opierał się twierdzeniom „póki bije serce, człowiek żyje”. „Z jednej strony mamy zatem niewątpliwie do czynienia z żywym organizmem ludzkim, w którym krąży krew, jest ciepły, zaróżowiony, oddycha, trawi, produkuje mocz itp., z drugiej strony zaś wyższe czynności mózgu, charakteryzujące życie człowieka, są zupełnie zniesione” Uznanie wystąpienia nieodwracalnych zmian w mózgu za śmierć osobniczą rozwiązywało wiele problemów medycznych, prawnych i etycznych. Lekarz po stwierdzeniu śmierci osobniczej, miał prawo dokonać ortotanazji - zaprzestania dalszych zabiegów podtrzymujących funkcje życiowe - wyłączyć aparaturę. Jak jednak stwierdzić moment śmierci mózgu? To nadal nasuwało wątpliwości zarówno lekarskie jaki i prawnicze. O ile z pomocą w ustalaniu tradycyjnych kryteriów śmierci (ustania czynności krążenia i oddychania) przychodziła technika - stosowano badanie elektrokardiograficzne- brak odchyleń od linii izoelektrycznej nawet przy próbie wywołania odruchów poprzez uciśnięcie gałek ocznych czy okolicy zatoki szyjnej świadczył o zgonie, o tyle stwierdzanie śmierci osobniczej nadal napotykało na pewne trudności. W celu jej wykazania najczęściej przeprowadzano kilka badań elektroencefalograficznych mózgu wykazujących linie izoelektryczną przy równoczesnym stosowaniu silnych bodźców dźwiękowych i świetlnych, badano oporności elektrycznej mózgu - jej wzrost oporności świadczył o śmierci mózgu, badania angiograficzne tętnic mózgowych wykazujące brak w nich przepływu. Za postępem nauk medycznych nie nadążały normy prawne. Brak było odpowiednich uregulowań, co budziło jeszcze większe kontrowersje moralno-etyczne wokół pojęcia śmierci osobniczej i rozwijającej się w szybkim tempie transplantologii. Postulowano: „Wczesne rozpoznanie śmierci osobniczej ma doniosłe znaczenie dla przeszczepów od dawcy, którego prawnie możemy uznać za zmarłego, a którego organy są zdolne do podjęcia prawidłowej czynności w organizmie biorcy.”
Uznanie śmierci mózgu za kryterium śmieci osobniczej - podstawę zgonu człowieka rozwiązało rodzące się problemy, zwolniło lekarza od konieczności leczenia w przypadku uzyskania dowodów śmierci mózgu, wpłynęło na wypracowanie postaw etycznych akceptujących ortotanazję, dało podstawy do rozwoju transplantologii. Już w 1976 roku Komisja Medycyny Sądowej Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej przedstawiła wykaz kryteriów zalecanych do stosowania przez zespoły lekarskie stwierdzające śmierć mózgu. W międzyczasie w miarę rozwoju wiedzy medycznej zauważono, że nie wszystkie komórki mózgu umierają w tym samym czasie. Wprowadzono zmodyfikowaną definicję śmierci osobniczej w którym za kryterium przyjęto śmierć pnia mózgu. Zgodnie z nową definicją śmierci bezpowrotne ustanie funkcji pnia mózgu jest warunkiem koniecznym i wystarczającym dla stwierdzenia śmierci człowieka. Stanowisko Krajowych Zespołów Specjalistycznych w Dziedzinach Anastezjologii, Neurologii, Neurochirurgii oraz Medycyny Sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu z dnia 15.01.1990 r i późniejsze Komunikaty Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 09.04.1994 r w sprawie wytycznych Krajowego Zespołu Specjalistów z Anastezjologii i Intensywnej Terapii, Neurologii, Neurochirurgii oraz Medycyny Sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu (Dz. Urz. MziOS nr 11, poz.24, z 1994 r) jednoznacznie określiły etapy postępowania przy stwierdzaniu śmierci mózgu, badania ją potwierdzające - oparte na odruchach nerwowych, sposób ich dokonywania jak i skład komisji specjalistów uznającej człowieka za zmarłego w wyniki śmierci mózgu. Powyższe przepisy dopełniła Ustawa z dnia 26.10.1995 r o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. nr 138, poz. 682 z 1995 r)
Podsumowanie.
Pomimo istnienia „nowej definicji śmierci” nadal w większości przypadków, kiedy to lekarz jest zmuszony stwierdzić zgon ma zastosowania „stara definicja śmierci” opierająca się na kryteriach krążeniowo-oddechowcyh. Ma to miejsce wszędzie tam gdzie zgon nastąpił poza ośrodkami reanimacyjnymi. Oczywiście, przepisy zezwalają na wystawienie karty zgonu dopiero po stwierdzeniu co najmniej jednego z pewnych znamion śmierci, a na lekarzu spoczywa obowiązek podjęcia próby ratowania życia.
Osiągnięcia w dziedzinie transplantologii postawiły zjawisko śmierci w nowym świetle. Zgon człowieka to nie tylko zakończenie życia jednego organizmu lecz także możliwość dalszego życia narządów w organizmie drugiego człowieka. Sprawiło to, że powstały, nowe, bardziej wymierne kryteria śmierci, uwzględniające jej zdysocjonowany charakter. Lekarz, pomimo postępu technicznego, nadal pozostaje osobą stwierdzającą zgon - poświadczającą swoją wiedzą i doświadczeniem ustanie życia.
Literatura :
Jakiliński A., Kobiela J. „Medycyna sądowa”, Warszawa 1979 r
Kawecki J. , Morawski A. „Nowa ustawa transplantacyjna - uwagi praktyczne”, Postępy Medycyny Sądowej i Kryminologii, tom III, Wrocław 1997r, s. 415-418
Manczarski S., Medycyna Sądowa w zarysie, Warszawa 1962
Marcinowski T., „Medycyna sadowa dla prawników”, Warszawa 1993 r
Nestorowicz M., „Prawo medyczne”, Toruń 1996 r
Popielski B., „Zagadnienia prawne w medycynie”, Warszawa 1957 r
Popielski B, „Medycyna i prawo”, Warszawa 1963 r
Raszeja S., Nasiołowski W., Markiewicz J. „Medycyna Sądowa” , Warszawa 1993 r.
Sośniak B. „ Śmierć”, Prokuratura i Prawo, nr 3-4, 1970 r
adres autorów : Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. J. Mikulcza-Radeckiego 4
50-368 Wrocław
Popielski B., „Zagadnienia prawne w medycynie”, Warszawa 1957 r, s. 108
tamże s. 108
§ 1 i§ 16 Rozporządzenia Ministra Opieki Społecznej z dn. 30 listopada 1933 r o chowaniu zmarłych i stwierdzaniu przyczyny zgonu, Dz. U. nr 13, poz. 103, 1933 r.
art.. 24 Ustawy z dnia 17 marca 1932 r o chowaniu zmarłych i stwierdzaniu przyczyny zgonu, Dz. U. nr 35, poz. 359, 1932 r
Popielski B, „Medycyna i prawo”, Warszawa 1963 r, s. 54
tamże s. 55
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 03.08.1961 r w sprawie stwierdzania zgonu i jego przyczyny (Dz. U. nr 39, poz. 202, z 1961 r.
Manczarski S., Medycyna Sądowa w zarysie, Warszawa 1962, s .99
Jakiliński A., Kobiela J. „Medycyna sądowa”, Warszawa 1979 r, s. 19
tamże, s. 20
7