Zakład Medycyny Nuklearnej

Dr n. med. Maria H. Listewnik

Seminarium II

rok 2008/2009

Diagnostyka i terapia chorób tarczycy

Diagnostyka przytarczyc - konspekt

Badanie scyntygraficzne tarczycy:

• Miejsce scyntygrafii tarczycy w algorytmie diagnostycznym chorób tarczycy.

• Przygotowanie chorego do badania scyntygraficznego i stosowane radiofarmaceutyki

Scyntygrafia Tarczycy- rozdzielczość aparatury

• Rozdzielczość aparatury :8-15 mm przy skanerze tradycyjnym

• Badanie przy użyciu gammakamery: rozdzielczość do 10mm

Scyntygrafia Tarczycy- Radiofarmaceutyki

• ^99m-TcO4 - koncentruje się, ale nie ulega organifikacji - używany rutynowo do diagnostyki tarczycy.

• Izotopy jodu (¹³¹I i ¹²³I). Izotopy jodu ulegają koncentracji i organifikacji w gruczole tarczowym

• ^99m-TcO4 -MIBI, ²⁰¹-Tl, ^99m-TcO4- Tetrofosmina- radiofarmaceutyki onkofilne (podejrzenie procesu nowotworowego, badanie przytarczyc)

Wskazania do scyntygrafii tarczycy w chorobach łagodnych :

Pamiętaj: Scyntygrafia tarczycy= obraz metaboliczny, czynnościowy

• Wole nadczynne guzkowe z jawną lub utajoną nadczynnością

• Różnicowanie pomiędzy zapaleniem tarczycy a chorobą Graves- Basedowa ,

• Monitorowanie terapii radiojodem

• Ocena wielkości wola szczególnie dla wola zamostkowego

• Ocena charakteru guzka w wolu guzkowym.

Wskazania do scyntygrafii ¹³¹I:

• Badania przed leczeniem radiojodem łagodnych chorób tarczycy wraz z oceną jodochwytności (scyntygrafia ilościowa)

• Podejrzenie ektopowego położenia

• Badania kontrolne po leczeniu operacyjnym wysokodojrzałego raka tarczycy

• W zapaleniu tarczycy (niski wychwyt!)

Scyntygrafia Tarczycy

• Metoda oparta ma podstawach molekularnych (wychwyt radiojodu i 99m TcO4 jest proporcjonalny do ekspresji symportera sodowo-jodowego) pozwalająca na wykrycie autonomicznie funkcjonującej tkanki tarczycy.

• W krajach, gdzie występuje niedobór jodu w wolu wieloguzkowym nie może się w pełni uruchomić mechanizm sprzężenia zwrotnego i można znaleźć guzki autonomiczne u osób z prawidłową czynnością tarczycy.

• Raki tarczycy są większości wypadków guzkami „zimnymi” i ekspresja NIS jest około 100-krotnie niższa niż w normalnej tkance.

• Na terenach niedoboru jodu ryzyko zmian nowotworowych jest dwukrotnie wyższe niż na terenach o dobrym zaopatrzeniu w jod (2,7 vs 5,3%)

Przykłady wzorów wychwytu znacznika w chorobie Graves- Basedowa, stanach zapalnych, po leczeniu operacyjnym, wolu guzkowym i wolu guzkowym toksycznym.

Ocena scyntygramów ze zwróceniem uwagi na obszary ogniskowego braku („zimne”) lub wzmożenia wychwytu znacznika („gorące”).

Wskazania do podania radiojodu w łagodnych chorobach tarczycy

• wole guzkowe nadczynne

• choroba Graves- Basedowa

• duże wole nietoksyczne, łagodne w celu zmniejszenia wymiarów jeśli są przeciwwskazania do leczenia operacyjnego.

Przeciwwskazania bezwzględne: ciąża, karmienie piersią, podejrzenie raka tarczycy w badaniu cytologicznym.

Przeciwwskazania względne: młody wiek (dzieci z nadczynnością tarczycy, z reguły z chorobą Graves- Basedowa, u których nie można osiągnąć poprawy innymi metodami)

Utrudnia leczenie niska jodochwytność.

Przygotowanie chorych do leczenia ¹³¹I :

• badanie kliniczne (wywiad, w tym środowiskowy, warunki socjalne, wyjaśnienie ewentualnych niejasności, informacja pisemna na temat leczenia dla każdego chorego, uzyskanie akceptacji co do leczenia jodem radioaktywnym)

• aktualna ocena laboratoryjna (TSH, FT4 ew. FT3, ocena poziomu przeciwciał w spornych przypadkach)

• scyntygrafia tarczycy ¹³¹ wraz z oceną jodochwytności* i czasem efektywnego półtrwania

• ocena ultrasonograficzna pod kątem zmian ogniskowych jak i ocena objętości wola

• badanie cytologiczne (o ile nie wykonane wcześniej w wybranych przypadkach jako uzupełnienie diagnostyki

* przy niskiej jodochwytności możliwość podawania soli litu lub rekombinowanego TSH

Tyreostatyki a leczenie ¹³¹I w chorobie Graves`a

• Z reguły odstawia się tyreostatyk na około 7-10 dni przed planowanym leczeniem.

Osłona sterydowa a leczenie ¹³¹I w chorobie Graves`a

• Stosowanie osłony sterydowej jest uzasadnione w przypadkach chorych z niezłośliwym wytrzeszczem.

• Ryzyko zaostrzenia się wytrzeszczu po zastosowaniu takiej osłony jest zbliżone do ryzyka u tych chorych, którzy byli leczeni operacyjnie.

• W większości przypadków chorzy dobrze tolerują przyjmowanie 30-40 mg Encortonu w dawkach malejących przez okres 2- 3 miesięcy

Badania kontrolne po leczeniu ¹³¹I

• W ramach kontraktu przez 12 miesięcy. W tym czasie chory odbywa zwykle 3-4 wizyt, w czasie których wykonywane są badania obrazowe i ocena czynności tarczycy. W praktyce u chorych, którzy rozwijają niedoczynność po podaniu dawki lub nie odpowiadają na leczenie jest potrzeba częstszych badań kontrolnych.

Dokumentacja

• Należy uzyskać pisemną zgodę chorego na podanie dawki jodu radioaktywnego.

• Chorzy powinni otrzymać informację o leczeniu radiojodem ze szczegółowymi wskazówkami jak postępować po podaniu dawki jodu.

• Kobiety w wieku rozrodczym powinny przedstawić test ciążowy.

• Osoby mające zawodowy kontakt z małymi dziećmi czy kobietami w ciąży powinny otrzymać zwolnienie lekarskie.

• Należy uzyskać pisemną zgodę chorego na podanie dawki jodu radioaktywnego.

Kalkulacja dawki leczniczej w oparciu o uzyskane wyniki badań (objętość tarczycy, jodochwytność, czas efektywnego półtrwania).

Podawanie dawki leczniczej: doustnie w postaci jodku sodu.

Wyniki leczenia radiojodem
Dyskusja efektów leczenia radiojodem (niedoczynność tarczycy wczesna i późna, nawrót nadczynności po leczeniu radiojodem)

Postępowanie po leczeniu radiojodem- opieka nad chorym w ramach przychodni działającej na terenie Zakładu Medycyny Nuklearnej przez rok od podania dawki leczniczej.

Rak tarczycy jako problem wielodyscyplinarny- rola metod izotopowych w diagnostyce i terapii

Proszę udać się do informacji zawartych na stronach internetowych. Pierwszy odnośnik dotyczy wytycznych z 2000 roku z II Konferencji a poniżej wytyczne z III Konferencji w Szczyrku.

http://www.puo.pl/pdf/rak_tarczycy.pdf

Diagnostyka i leczenie raka tarczycy. Rekomendacja Polskiej Grupy do Spraw Nowotworów Endokrynnych. Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach na III Konferencji Naukowej Rak Tarczycy, Szczyrk, 25 marca 2006.

www.mp.pl/artykuly/wytyczne/ Diagnostyka i leczenie raka tarczycy
Rekomendacje Polskiej Grupy do spraw Nowotworów Endokrynnych

Rak tarczycy w diagnostyce scyntygraficznej- przykłady scyntygramów dla ilustracji przygotowania chorego do badania scyntygraficznego metodą whole body w poszukiwaniu meta.

Diagnostyka radioizotopowa przytarczyc

• Scyntygrafia przytarczyc - uwidocznienie gruczolaka bądź przerostu przytarczyc u chorych z nadczynnością przytarczyc. Głównym wskazaniem jest lokalizacja ektopowego położenia lub brak normalizacji po przeprowadzonej operacji gruczolaka przytarczyc.

• Znaczniki izotopowe: ²⁰¹Tl, MIBI - ^99mTc

Scyntygrafia subtrakcyjna

• Subtrakcja= subtraction = odejmowanie

• Odejmujemy od siebie obrazy scyntygraficzne po podaniu tego samego radiafar-maceutyku (ale różniące się czynnościowo np.stress/ rest w scyntygrafii serca) lub różniące się podanym radiofarmaceutykiem (jak w scyntygrafii przytarczyc)