Laboratorium 3

Urazy okołoporodowe

Urazy okołoporodowe mogą dotyczyć dziecka i matki.

U dzieci urazami tymi są najczęściej:

• Krwawienia

• Złamania

• Uszkodzenia nerwów

Najczęściej urazy okołoporodowe występują u dzieci:

• Za małych - wcześniaków (najczęściej krwawienia dotyczące głowy)

• Za dużych - najczęściej złamania obręczy barkowych.

Krwawienia

Dotyczą one najczęściej głowy. Najlżejszym objawem jest wytworzenie przedgłowia (jest ono związane bardziej z zablokowaniem odpływu krwi niż krwawieniem i wynika z ucisku główki na kanał kostny miednicy). Jeżeli ucisk występuje krótko przedgłowie zanika po jednym dniu nie pozostawiając konsekwencji. Natomiast, jeśli ucisk ten jest długotrwały to dochodzi do pęknięcia naczyń krwionośnych i krwawienia do przestrzeni pomiędzy skórą a kością czaszki nad okostną. Przestrzeń ta jest luźna, więc krwawienie jest niewielkie. Jeżeli dojdzie do pęknięcia dużego naczynia albo dziecko ma zaburzenia krzepnięcia to wówczas wylew jest duży.

• Krwawienie podokostnowe - nie jest ono groźne, ponieważ ogranicza się do jednej kości. Ciśnienie wynaczynionej krwi powoduje zamknięcie tego naczynia. Charakterystyczną cechą tego krwiaka jest to, że przemieszcza się w dotyku pod palcami a miejsce jego występowania jest ograniczone przez szwy czaszkowe. Tych krwiaków się nie punktuje, chyba że utrzymują się długo to wówczas należy je nakłuć.

• Krwawienie wewnątrzczaszkowe:

• Do przestrzeni podpajęczej - jest wynikiem uszkodzenia splotu żylnego opon mózgowych, urazów, urwania namiotu móżdżku bądź sierpu mózgu. Jest ono stanem groźnym i zagrażającym życiu dziecka. Najczęściej do jego powstania dochodzi podczas porodu w położeniu miednicowym bądź przy zabiegach instrumentalnych (poród kleszczowy lub próżniowy - vacum ekstractum)

• Do komór mózgu - jeśli jest krwawienie do komory czwartej, na której dnie znajduje się rdzeń przedłużony a w nim ośrodek oddechowy to jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Krwawienie do komór i resorpcja płynowa w nich może zniszczyć tkankę mózgową i doprowadzić do powstania wodogłowia. Krwawienie do komór bocznych dzieli się na stopnie I - III°. Można je ocenić w USG przezciemiączkowym. W położnictwie krwawienie I° do komór bocznych jest fizjologią.

• Innym rodzajem krwawienia jest uszkodzenie jatrogenne - pęknięcie wątroby, do którego dochodzi przy porodzie pośladkowym, gdy dziecko jest złapane za brzuszek.

Złamania - uszkodzenia kostne.

• Najczęściej dotyczą obręczy barkowej i kończyn górnych u dzieci większych. Złamanie to można rozpoznać gdy dziecko oszczędza rękę i reaguje na ból, który może doprowadzić do wstrząsu bólowego a w następstwie zaburzeń stanu ogólnego. Leczeniem w takich przypadkach jest unieruchomienie rączki poprzez zawinięcie jej koszulką, aby uniemożliwić ruch odwodzący.

• Złamanie kości ramiennej lub udowej u dziecka występuje zazwyczaj, gdy przy porodzie dziecko jest ciągnięte za daną kończynę, przy wydobywaniu dziecka z cięcia cesarskiego z położenia poprzecznego. Leczeniem jest usztywnienie rączki lub nóżki.

Uszkodzenia nerwów.

Najczęściej dotyczą nerwu twarzowego (VII) i splotu barkowego.

Uszkodzenia nerwu twarzowego mogą być obwodowe lub centralne. Zaburzenia tego nerwu rozpoznajemy, gdy:

• Opada powieka

• Zaburzenia mięśni mimicznych

• Nie obniża się kącik ust - nie ma podkówki przy płakaniu

• Zaburzenia ssania - mięsień okrężny ust nie działa

W uszkodzeniu centralnym powieka nie opada, ponieważ jest wówczas unerwiana przez wiązki nerwowe z drugiej strony.

Uszkodzenie splotu barkowego - związane jest z uszkodzeniem nerwów C5 - Th1. dzieli się ono na:

• Część górną C5 - C6 - porażenie typu Erba - Kuchenne'a (zaburzenie zginania i rotacji - ręka wisząca, przywiedziona, w uścisku chwytnym - porażenie wiotkie Erba - Duchenne'a).

• Część dolną C7 - Th1 - porażenie typu Klumpkego (od łokcia w dół, dziecko nie ma odruchu chwytnego).

• Porażenie całkowite C5 - Th1 - cała kończyna jest wiotka.

• Zespół Kofferath - uszkodzenie splotu barkowego + uszkodzenie przepony; z zaburzeniami oddychania.

Jeśli do tych uszkodzeń doszło w wyniku uszkodzenia zmiażdżeniowego to normalna funkcja kończyny wraca po rehabilitacji. Natomiast, jeśli doszło do przerwania splotu to normalne funkcje już nigdy nie wrócą - ręce będą mniejsze, mięśnie niedorozwinięte.

Leczenie:

Ćwiczenia bierne - rehabilitacja ręki

Unieruchomienie

Urazy okołoporodowe u matki:

• Uszkodzenia dróg rodnych na różnym poziomie

Wiążą się one z obfitymi krwawieniami w zależności od miejsca uszkodzenia.

• Uszkodzenie wysokie - pęknięcie trzonu macicy - stanowi zagrożenie dla matki i dziecka.

Pęknięcia macicy mogą być całkowite i niecałkowite.

Pęknięcie całkowite - pęka macica i jama otrzewna i krew wynaczynia się do otrzewnej. Objawami są zapaść, wyczuwanie płodu bezpośrednio pod skórą, obfite krwawienie. Należy wówczas jak najszybciej wydobyć dziecko i leczyć matkę.

Pęknięcie niecałkowite - pęknięcie macicy bez pęknięcia otrzewnej. Krew wynaczynia się do przestrzeni pozaotrzewnowej. Objawy: dziecko nie jest wyczuwalne w jamie brzusznej a objawy zapaści są mniej dynamiczne. Również należy jak najszybciej wydobyć dziecko i leczyć matkę.

Pęknięcia ciche - nie dają żadnych objawów lub objawy niezauważalne natomiast po porodzie zaburzenia stanu ogólnego - zapaść. Występują one najczęściej w miejscach starych blizn tzn. po usunięciu mięśniaków macicy czy po uprzednim cięciu cesarskim w trzonie macicy do porodu dziecka z położenia poprzecznego.

Pęknięcia na niższym poziomie:

Pęknięcie szyjki macicy - daje obfite krwawienie. Jeśli pęknięcia te są penetrujące do dochodzi do krwawienia wewnątrzotrzewnowego. Zakłada się szwy hemostatyczne od dołu.

Uszkodzenia - pęknięcia krocza, ściany pochwy i cewki moczowej.

• Cewka moczowa

Obrzęk i ucisk tkanek na cewkę powoduje niemożność oddawania moczu. Należy zacewnikować.

• Rozdarcia pochwy w okolicy cewki moczowej

Należy zszyć rozdarcie i zacewnikować.

• Uszkodzenia pochwy i krocza.

Można je podzielić na uszkodzenia w stopniach od I - III. Uszkodzenie I° dotyczy skóry krocza. Uszkodzenie II° dotyczy skóry i tkanki podskórnej krocza oraz mięśni dna miednicy. Uszkodzenia III° dotyczą zwieracza odbytu i samego uszkodzenia odbytu, które należy zszyć. Pęknięcie ściany odbytu wymaga szycia warstwowego, ponieważ te okolice dają obfite krwawienie i jeśli się źle zaopatrzy to mogą powstać krwiaki o pojemności nawet 1l krwi.

Uszkodzenia kostne

Rozejście spojenia łonowego. Objawy to bolesność uciskowa, zaburzenia chodu - chód kaczkowaty i zaburzenia statyki miednicy.