• Znieczulenie w pediatrii

  • „Jeżeli gdziekolwiek na świecie płacze choćby tylko jedno dziecko to tak jakby płakał cały świat”
    Matka Teresa z Kalkuty

  • Odrębności dziecka

  • 1.Różnice anatomiczne/wielkość narządów,wady wrodzone//

  • 2.Różnice fizjologiczne/wydolność metaboliczna, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki//

  • 3.Różnice psychologiczne

  • Dzieci

  • Noworodki - 28 pierwszych dni

  • Niemowlęta - 1 rok życia

  • Małe dzieci 2- 5 rok życia

  • Dzieci szkolne 6 - 14 lat

  • Powikłania anestezjologiczne

  • Braki w wyposażeniu

  • Zachłyśnięcie

  • Zaburzenia krążenia/przedawkowania anestetyków

  • Niewydolność oddechowa, bezdech

  • Brak doświadczenia anestezjologicznego

  • Niedostateczny nadzór

  • Noworodek

  • 1/3 wzrostu dorosłego

  • 1/9 powierzchni dorosłego

  • 1/21 wagi dorosłego

  • Budowa -różnice anatomiczne

  • Im mniejsze dziecko

  • Duża głowa

  • Wiotka szyja

  • Ustawienie przygięciowe główki

  • Duży język

  • Wąskie nozdrza/katar!obrzęk śluzówek!/Ustawienie wdechowe klatki piersiowej

  • Poziomo położone żebra

  • Wysoko ustawiona przepona/duża wątroba/

  • Anatomia cd

    • 8. Wąska lejkowata nagłośnia

    • 9.Krtań niżej położona ,krótsza

    • 10.Najwęższe miejsce podgłośniowo-chrząstka pierścieniowata

    • 11.Symetryczne odchodzące oskrzela 55 stopni

    • 12.Mała średnica dróg oddechowych

  • Podstawowa przemiana materii

  • 1,5 - 2 kcal/godz /dorośli 1 kcal/godz/

  • Zużycie O2 6 - 8 ml/kg/min

    • /dorośli 3-4 ml/kg/mni/

  • Regulacja oddychania

  •  częstości oddechu przy pO2

    • /w pierwszym tyg.życia/

  • U wcześniaków - bezdechy

  • Słabszy u dzieci odruch kaszlowy

  • Znaczenie anestezjologiczne
    odrębności układu oddechowego

    • 1.Potencjalna niewydolność oddechowa

    • -Kompensacja przy małych objętościach oddechowych przyśpieszeniem oddechu wysiłku oddechowego - zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych/ruchy skrzydełek nosa,wciąganie międzyżebrzy zapotrzebowania na tlen - /

    • Szybko niedrożność /

    • małe nozdrza -noworodki -oddech przez nos

    • Mała średnica dróg oddechowych

  • Duża wentylacja przestrzeni martwej

    • 2 ml/kg

  • Układ krążenia

  • Upośledzone mechanizmy wyrównawcze na straty płynów

  • Kompensacja ,utrzymanie CO - głownie HR /mała możliwość  SV/zmiany kurczliwości m.sercowego/

  • Pojemność wyrzutowa LK ok..105 ml.kg/min /dorośli ok.62 ml/kg/min/

  • Układ krążenia

  •  objętość krwi ok.10% ciężaru ciała

    • /noworodek 100 ml/kg/

  •  Ht

  •  Hb /względna niedokrwistość ok.3m-ca/

  • Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

  • Bradykardia

  • Zawsze u dzieci objaw niedotlenienia

  • Wymaga natychmiastowego leczenia

  • Tachykardia

  • Dobra tolerancja u dzieci do 200/min

  • Niedojrzałość CUN

  • Niezmielinizowane włókna nerwowe

  • Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urodzeniu zmielinizowane

  • Uogólniony charakter reakcji na ból

  • Zmienna wrażliwość na leki zwiotczające

  • Termoregulacja

  • Niedojrzałe mechanizmy

  • Duża powierzchnia ciała

  • Brak ochronnej tkanki podskórnej tłuszczowej

  • Brak termogenezy dreszczowej

  • Zużywane tzw.brązowej tkanki tłuszczowej/kark,pachy,łopatki,wokół nerek,kręgosłupa/  zużycia O2

  • Wymagania temperatury zewnętrznej sali operacyjnej

  • Gospodarka wodna

  • Większy % H2O

  • Zła tolerancja odwodnienia

  • Drogi podawania leków

  • Doustna - wolniejsze wchłanianie niedojrzałe mechanizmy transportu

  • Domięśniowa - wolniejsze wchłanianie/mniejsza masa mięśniowa,słabsze ukrwienia/

  • Dożylna - dostęp często technicznie trudny

  • Wziewnie -szybsze wchłanianie,szybszy efekt

  • Dystrybucja leków

  •  wiązanie z białkami

  •  ilość albumin/3,5g% /> 1 rż jak dorośli

  • Różnica w przepuszczalności błon

  • Większa kumulacja leków w CUN

  • Metabolizm leków

  • wydolność szlaków metabolicznych

  •  wydalanie z nerkami

  • Barbiturany

  •  wrażliwość

  •  metabolizm

  •  wydalanie

    • Małe dzieci -  zapotrzebowanie /thiopental 4- 6 mg/kg/

  • Opioidy

  •  depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

  •  zaburzenia termoregulacji

  • BDA/Dormicum,Relanium/

  •  okres półtrwania

  •  stężenie w tkance mózgowej

  • Ketamina

  •  objawów psychotycznych

  •  dawki wymagane

  •  czas działania

  • Leki zwiotczające

  • Skolina:

  • Mniejsza wrażliwość < 1 rż

  • Dawka 2 mg/kg cc

  • Rzadko drżenia mięśniowe

  • U dzieci starszych dawka 1-1,5 mg/kg cc

  • Uwaga na choroby mięśniowe/Hypertermia/

  • WSKAZANIA:PEŁNY ŻOŁĄDEK,PRZEWIDYWANA TRUDNA INTUBACJA,<10 MIN

  • Leki niedepolaryzujące

  • Dawki - podobne jak dorośli

  • Stosuje się prostygminę

  • Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg

  • Tracrium 0,3 -0,6 mg/kg cc

  • Fentanyl

  • Stosowany jako lek analgetyczny w znieczuleniach ogólnych

  • 3 - 5 g/kg

  • Przygotowanie do znieczulenia

  • Wizyta anestezjologiczna /w obecności rodzica-ów

  • Wywiad/rozwój dziecka,ew,wady,przebyte zabiegi operacyjne,leczenie,uczulenia,skłonność do infekcji,duszność,tolerancja wysiłku,aktywność ruchowa dziecka,szczepienia/

  • Badanie przedmiotowe

    • - wzrost,waga

  • uzębienie/mleczne -ruchome/

  • układ krążenia/szmery/oddechowy

  • Stan żył w miejscu wkłucia

  • Odrębności psychiczne dziecka

  • Uzyskanie zaufania dziecka i rodziców

  • Zmniejszenie lęku dziecka

  • Mówić prawdę w sposób zrozumiały i adekwatny do możliwości pojmowania przez dziecko

    • Nie oszukiwać

    • Odpowiadać na pytania

  • Dyskwalifikacja dziecka od znieczulenia

  • Infekcja/katar,zap.gardła,świeżo po infekcji/

  • Brak podpisu rodziców

  • Wzrost temp.ciała z przyczyn pozaoperacyjnych

  • Bezpośrednio po szczepieniu

  • Kontakt z chorobą zakaźną

  • Badania przedoperacyjne

  • Hb

  • Ht

  • Erytr

  • Mocz

  • Grupa krwi

  • Elektrolity

  • Inne,ze względu na specyfikę zabiegu ,stan dziecka

  • Hb

  • Hb < 10 g%

    • najpierw określić przyczynę

    • Poprawić wartości

  • Przerwa żywieniowa

  • Im mniejsze dziecko/noworodki,niemowlęta/ przerwa 3 -4 godz

    • ostatni posiłek płynny,przeźroczysty

    • Większe dzieci - 6 godz od ostatniego posiłku

  • Premedykacja

  • Cel : Uspokojenie dziecka

  • Wprowadzenie do znieczulenia

    • bez” walki”

    • Z reguły bez premedykacji wieczornej

  • Bardzo małe niemowlęta < 5 kg - bez

  • Zawsze przygotowana Atropina

    • Atropina - < 1 rż 0,01 -0, 02 im iv

  • Leki w premedykacji

  • Drogi podania po, pr, donosowo

    • Np.Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg po,pr

    • 0,05 - 0,1 mg/kg iv

    • Relanium 0,2 - 0,3 mg/kg po

    • Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg

  • Leki w premedykacji cd

  • Leki neuroleptyczne/uspokojenie,działanie p/wymiotne

    • Diphergan 0,5 - 1 mg/kg cc

  • Barbiturany:

    • Luminal 0,5 -1 mg im

  • Zabezpieczenie dostępu dożylnego

  • Wcześnie użycie maści EMLA

    • /opatrunek okluzyjny, 30 -60 min przed wkłuciem/

    • Najlepiej w 2- 3 miejscach

    • Można rozpocząć od wziewnego uśpienia z zachowaniem oddechu własnego dziecka- wykonać wkłucie iv

  • Indukcja znieczulenia

  • Dożylna

  • Wziewna

  • Wymagania sprzętowe

  • Odpowiednie maski twarzowe

  • Laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łopatek,rurki

  • Wskazania do intubacji

    • 1.Ryzyko operacyjne

    • 2.Niepewność czy dziecko jest na czczo

    • 3.Operacje > 30 min

    • 4.Niemowlęta < 6 miesiąca

    • 5.specjalne ułożenie do zabiegu

    • 6.Operacje szyja,nos,gardło

  • Dzieci- dobór rurki

  • Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

  • Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

    • Rozmiar rurki - średnica wew.rurki =

    • /wiek w latach:4/ +4

    • Głębokość=12 + /wiek:2/

    • Od lini zębów,dziąseł

    • Wcześniaki -6- 10 cm

    • Noworodki 8- 10 cm

    • Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

  • Układy oddechowe

  • Minimalizacja przestrzeni martwej

  • Minimalizacja oporów

  • Układy oddechowe

  • < 20 kg

  • Bezzwrotne bezzastawkowe

  • Min.2X> od minutowej wentylacji

  • Maska krtaniowa wypełnienie

  • Nr 1Do 6,5 kg - 4 ml

  • Nr 2 do 20 kg - 10 ml

  • Nr 2,5 od 20 -30 kg 14 ml

  • Nr 3 > 30 kg -25 ml

  • Nr 4 dorośli 35 ml

  • Monitorowanie

    • 1.Stetoskop przedsercowy

    • EKG

    • satO2

    • RR

    • Temp

    • Pozostałe - w zależności od stanu dziecka ,rozległości od zabiegu

  • Rozmiary mankietów do RR

  • Wcześniak - 3 3/4cm

  • Noworodek 4 cm

  • Małe dzieci 7 cm

  • Szkolne dzieci 11 cm

  • Zapotrzebowanie na płyny w czasie zabiegu operacyjnego

  • Przeciętnie 5 ml - 8ml/kg/godz zabiegu

  • Zapotrzebowanie na płyny

  • Do 10 kg 100 ml/kg/24 godz

  • > 10 kg 1000 ml + 50 mlx kg>10 kg

  • > 20 kg 1500 ml+ 25mlxkg>20 kg

  • Zapotrzebowanie na płyny

  • Przy długotrwałych zabiegach ½ dawki dziennego zapotrzebowania powinna być przetoczona w czasie zabiegu

  • /trudności w ocenie strat płynowych przy otwartych powłokach/

  • Ekstubacja

    • 1.Ogrzane dziecko

    • 2.Wystarczająca wentylacja spontaniczna

    • 3.W całkowitym śnie

    • 4.Lub po wybudzeniu

  • NIE!w stadium pobudzenia !

  • Przeciwwskazania do znieczulenia ambulatoryjnego u dzieci

  • Wcześniak, noworodek dystroficzny do 1 rż

  • Dzieci z drgawkami mózgowymi

  • Dzieci z pseudokrupem w wywiadzie

  • Dzieci z wadami serca

  • Choroby wątroby, nerek

  • Dzieci z zaburzeniami mięśniowymi

  • Niepewna opieka rodziców.