Imię i Nazwisko Warszawa, data
Nr indeksu: X

Prodziekan Wydziału X
Jego Imię i Nazwisko

PODANIE O WPIS WARUNKOWY

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis warunkowy w roku akademickim 2013/2014 z przedmiotu X. Prośbę swą motywuje tym, iż w wyznaczonym terminie nie uzyskałem zaliczenia z tego przedmiotu u dr X.
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z wyrazami szacunku

---