…………………………………… ……..…....................... , dnia ……..…………

^{(pieczątka organizatora szkolenia)}

Protokół z przebiegu egzaminu przeprowadzonego
w ramach instruktażu ogólnego/szkolenia okresowego* BHP

dla ………………………………………………………………………………………………

^{(nazwa grupy zawodowej)}

Nr. kursu ……………………………….

Lp.	Nazwisko i imię	Ocena	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Egzamin przeprowadziła komisja w kładzie:

1. ……………………………………………. ………………...............

^{(Imię i nazwisko ) (podpis)}

2. ……………………………………………. ………………………...

^{(Imię i nazwisko ) (podpis)}

3. ……………………………………………. ………………………...

^{(Imię i nazwisko) (podpis)}

* Niepotrzebne skreślić