Epidemiologia
Najczestszym zródlem zakazenia jest czlowiek, który wydala duze liczby pratków, zwlaszcza z ukladu oddechowego. Bliski kontakt (np. w rodzinie) i masowe narazenie (np. personel medyczny) umozliwiaja zakazenie kropelkowe. Mleko krów chorych na gruzlice jest zródlem zakazenia gruzlica budleca, jesli nie zostaly podjete odpowiednie srodki zapobiegawcze, a mleko nie jest pasteryzowane.
Wrazliwosc na gruzlice zalezy od 2 czynników: niebezpieczenstwa zakazenia i niebezpieczenstwa rozwoju postaci klinicznej po zakazeniu. U osób o ujemnym wyniku próby tuberkulinowej niebezpieczenstwo zakazenia sie pratkami gruzlicy zalezy od kontaktu ze zródlem zjadliwych pratków- glówniechorymi wydalajacymi je w plwocinie. Niebezpieczenstwo jest proporcjonalne do czestosci czynnego zakazenia w populacji, przeludnienia, zlych warunków spoleczno-gospodarczych i braku odpowiedniej opieki lekarskiej. Drugie niebezpieczenstwo- powstania klinicznej postaci choroby- ma komponente genetyczna. Ma na to wplyw wiek (duze niebezpieczenstwo w niemowlectwie i w wieku 16-21 lat), niedozywienie, stan immunologiczny, wspólistniejace choroby (np. pylica, cukrzyca) oraz indywidualne czynniki odpornosci u gospodarza. Zakazenia wystepuja we wczesniejszym okresie zycia czesciej w populacjach miejskich niz wiejskich. Choroba rozwija sie tylko u niewielkiego odsetka zakazonych osób.
Zapobieganie i zwalczanie
1. Najwazniejsze jest wczesne wykrywanie zachorowan i zródel zakazenia (próby tuberkulinowe, zdjecia klatki piersiowej) i szybkie leczenie, az chory stanie sie niezakazny.
2. Eliminowanie przypadków gruzlicy u bydla oraz pasteryzacja mleka.
3. Chemioterapia osób, u których wynik próby tuberkulinowej zmienil sie z ujemnego na dodatni, w grupach wieku najbardziej sklonnych do powiklan i osób o dodatnim wyniku próby tuberkulinowej, które musza otrzymywac leki immunosupresyjne.
4. Szczepienia róznymi zywymi i niezjadliwymi pratkami gruzlicy, zwlaszcza BCG (pratki Caimette'a-Guerina- atenuowane mykobakterie bydlece) powoduja powstanie pewnej odpornosci na zakazenia. Szczepienia sa substytutem zakazenia pierwotnego zjadliwymi pratkami gruzlicy, jednak bez niebezpieczenstw zwiazanych z nimi. Dostepne szczepionki maja liczne wady z technicznego i biologicznego punktu widzeniaW USA zaleca sie podawanie BCG tylko osobom o ujemnym wyniku próby tuberkulinowej narazonym na zakazenie (czlonkowie rodziny chorego na gruzlice, personel medyczny). Dane statystyczne wskazuja, ze szczepienie BCG powoduje wzrost odpornosci przez ograniczony okres.
Indywidualna odpornosc gospodarza. Nieswoiste czynniki moga zmniejszac odpornosc organizmu gospodarza i w ten sposób sprzyjac przejsciu zakazenia bezobjawowego w postac czynna choroby. Do takich "aktywatorów" gruzlicy naleza: niedozywienie, wyciecie zoladka, podawanie duzych dawek kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych. Chorym takim mozna "zapobiegawczo" podawac izoniazyd w kazdym wieku.
Aktualny poziom zakazenia populacji pratkiem gruzlicy jest funkcja natezenia gruzlicy - liczby zródel zakazenia - glównie przebytych i w mniejszym stopniu obecnej liczby zródel zakazenia. Osoby zakazone pratkiem stanowia pule, z której wywodza sie i jeszcze przez wiele lat wywodzic sie beda nowe przypadki zachorowania na gruzlice. Dlatego, przy podobnym ryzyku zachorowania w krajach, w których odsetek populacji zakazonej jest wysoki, bezwzgledna liczba zachorowan bedzie wyzsza niz w krajach, w których odsetek ten jest nizszy. Dlatego w krajach o znaczacej liczbie zakazonych osób nie nalezy oczekiwac gwaltownego zahamowania czy tez wyeliminowania zachorowan na gruzlice. Wczesne wykrycie duzego zródla zakazenia skraca czas zakazania, a leczenie trwale eliminuje jego zródlo.
W wiekszosci krajów bezposredni pomiar aktualnego zakazenia populacji i rocznego ryzyka zakazenia jest niemozliwy. Dlatego do oceny sytuacji epidemiologicznej gruzlicy i okreslenia tendencji epidemiologicznej podstawowe znaczenie ma okreslenie zapadalnosci na gruzlice, zwlaszcza potwierdzona w badaniu bakteriologicznym
W Polsce od ponad 50 lat zgloszenie zachorowania na gruzlice oraz posmiertne jej stwierdzenie jest obowiazkowe z mocy ustawy (od 1959 r. - Ustawa o zwalczaniu gruzlicy; od 6. 09. 2001 r. - Ustawa o chorobach zakaznych i zakazeniach).
Swiatowa Organizacja Zdrowia szacuje, ze na poczatku XXI wieku na calym swiecie rocznie zapada na gruzlice okolo 8 milionów ludzi. Jest to obok zakazenia HIV i malarii najczestsza choroba zakazna na swiecie. Okolo 90% zachorowan i 98% zgonów z powodu gruzlicy przypada na ubogie kraje Trzeciego Swiata. Tam choruja glównie ludzie mlodzi w wieku produkcyjnym. Szczególnie wysoka i wzrastajaca jest zapadalnosc na gruzlice w krajach Afryki Pólnocnej i niektórych krajach azjatyckich, w których wystepuje tzw. smiertelna koincydencja zakazenia HIV i pratkiem gruzlicy. W regionie europejskim Swiatowa Organizacja Zdrowia rejestruje okolo 10% ogólu zachorowan, w tym w Europie geograficznej - 5%. W Europie geograficznej najwyzsza i wzrastajaca zapadalnosc odnotowuje sie w Rumunii, a w regionie europejskim - w Rosji i azjatyckich republikach bylego ZSRR, w których zapadalnosc na gruzlice wzrasta od 10 lat. Najnizsza i malejaca zapadalnosc na gruzlice w Europie rejestruje sie w Krajach Skandynawskich i w Holandii.
W Polsce po przejsciowym wzroscie zachorowan na gruzlice w latach 1991-1993 od 1994 r. rejestrowany jest staly spadek zapadalnosci na te chorobe. W ostatnim roku tempo tego spadku uleglo spowolnieniu. W 2002 r. zarejestrowano 10475 zachorowan na gruzlice, (wspólczynnik - 27,4) i bylo to tylko nieznacznie mniej (o 0,7%) w porównaniu z rokiem poprzednim. W ostatnich latach obserwowane jest nierównomierne tempo spadku. Jest to odzwierciedlenie braku stabilizacji (zaklócen) w zakresie wykrywania chorych i ich rejestracji w nastepstwie nie przemyslanych do konca reform w systemie ochrony zdrowia i w systemie rejestracji chorych na gruzlice.
Sposród chorych zarejestrowanych w 2002 r. bakteriologiczne potwierdzenie diagnozy uzyskano w 59,3% przypadków gruzlicy pluc. W porównaniu z krajami o lepszej sytuacji jest to niski odsetek. W rozpoznawaniu gruzlicy zawsze nalezy dazyc do potwierdzenia diagnozy w badaniu bakteriologicznym.
Dominujaca postacia gruzlicy jest od wielu lat gruzlica pluc, stanowiaca w 2002 r. 90,1% ogólu nowych zachorowan. Wynika to z faktu, ze pluca sa najczestszym miejscem zakazenia pratkiem. Wsród 1037 przypadków gruzlicy pozaplucnej najczestszymi postaciami gruzlicy byly: gruzlica oplucnej, gruzlica narzadów moczowo-plciowych, gruzlica obwodowych wezlów chlonnych i gruzlica kosci i stawów. Zarejestrowano 13 przypadków, w tym 2 u dzieci ponizej 14 roku zycia, zachorowan na gruzlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (g.z.o.m.), najgrozniejsza postac gruzlicy pozaplucnej. Przed piecdziesiecioma laty z powodu g.z.o.m. umieralo okolo 2000 dzieci.
Mezczyzni choruja na gruzlice ponaddwukrotnie czesciej niz kobiety; wspólczynniki zapadalnosci wynosza odpowiednio 37,3 i 18,1. Zapadalnosc na gruzlice ludnosci wiejskiej jest nieco wyzsza niz u mieszkanców miast (odpowiednio 28,7 i 26,6).
Zapadalnosc na gruzlice wzrasta z wiekiem: od 1,8 wsród dzieci do 57,1 w grupie od 65 lat. Zapadalnosc na gruzlice wsród dzieci (125) jest stosunkowo niska, a jej udzial w ogólnej zapadalnosci jest maly i wynosi 1,2% (w 1957 r. - 20,0%). W gólnej zapadalnosci na gruzlice maleje udzial mlodych, a wzrasta udzial chorych w starszym wieku.
W przekroju terytorialnym utrzymuje sie bardzo znaczne zróznicowanie sytuacji epidemiologicznej gruzlicy. Najwyzsza zapadalnosc na gruzlice rejestrowano w srodkowo-wschodnich regionach Polski: w woj. lubelskim - 39,4, woj. swietokrzyskim -34,4. woj. lódzkim - 32,6 i mazowieckim - 31,5. Najlepsza sytuacje zarejestrowano w woj. malopolskim, wielkopolskim i opolskim, w których zapadalnosc wynosila 18,8.
Ogólem na koniec 2002 r. bylo w Polsce 15301 chorych na gruzlice (wspólczynnik 39,6), w tym 8376 chorych pratkowalo (wspólczynnik 21,7). Wsród nich bylo 268 chorych wydalajacych pratki oporne na co najmniej 1 lek przeciwpratkowy.
W aktualnej sytuacji epidemiologicznej nie stanowia wiekszego problemu zachorowania wsród zakazonych HIV i wsród wiezniów, a takze zachorowania wsród imigrantów, choc ich dokladna skala nie jest znana. Zachorowania takie moga zatem stanowic problem w najblizszych latach.
Wiekszosc zgonów wystapila u ludzi w wieku 65 lat i powyzej. Zgony z powodu gruzlicy stanowia w ostatnich latach 0,3% ogólu zgonów i 45,6 % ogólu zgonów z powodu chorób zakaznych i pasozytniczych.
W porównaniu z innymi krajami zapadalnosc na gruzlice w Polsce w 2002 r. byla prawie trzykrotnie wyzsza od sredniej zapadalnosci w krajach Unii Europejskiej (12,4). O tyle tez wyzsza niz w Niemczech (11,1), dwukrotnie wyzsza niz w Czechach (14,0) i 7 razy wyzsza niz w krajach o najlepszej sytuacji epidemiologicznej: Szwecja- 5,2, Norwegia - 5,3 i USA- 8,9. .Dobrze prowadzone leczenie przeciwpratkowe pozwala na wyleczenie prawie wszystkich chorych i zmniejsza do minimum ryzyko smierci z powodu gruzlicy. Dlatego umieralnosc z powodu tej choroby w dobie skutecznych leków przeciwpratkowych jest miernikiem póznego wykrywania i nieodpowiedniego leczenia.
Podsumowujac nalezy podkreslic, ze Polska nadal nalezy do krajów europejskich o wysokiej zapadalnosci na gruzlice. Dystans, jaki nas dzieli od tych krajów, to nadal okolo 25 lat. Dlatego celowe wydaje sie kontynuowanie w Polsce Programu Zwalczania Gruzlicy i poprawianie skutecznosci jego realizacji