UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

Do końca 1998 obowiązywał budżetowy system finansowania ochrony zdrowia Siemiaszki

Ustawa o powszechnym, obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Dwa źródła finansowania:

• Regionalne Kasy chorych (16) Branżowa kasa chorych (1)

• Ministerstwo Zdrowia - procedury wysokospecjalistyczne

ZASADY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO:

1. Solidarność społeczna:

• wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie ma wpływu na ilość, jakość i rodzaj świadczeń zdrowotnych,

• wyrównanie finansowe między kasami chorych to znaczy kasy bogatsze pomagają kasom, których przychód jest niższy.

2.Samorządność:

• kasy chorych posiadają osobowość prawną, są instytucją samorządową, jednocześnie są uprawnione do monitoringu i kontroli świadczeniodawców.

3.Samofinansowanie:

• zrównoważenie przychodów z wydatkami na finansowanie świadczeń zdrowotnych,

• konieczne jest tworzenie zbilansowanego planu finansowego

4.Wolny wybór świadczeniodawcy i kasy chorych:

• odejście od tak zwanej rejonizacji,

• możliwość wyboru świadczeniodawcy miało być elementem wprowadzenia konkurencyjności i w konsekwencji podniesienia poziomu jakości świadczeń zdrowotnych,

• wybór kasy chorych był ograniczony ze względu na podział administracyjny kraju.

5.Równy dostęp do świadczeń zdrowotnych:

• zasada ta związana jest również z zasadą solidarności społecznej,

• dostęp do świadczeń zdrowotnych nie jest uzależniony od statusu zawodowego, czy społecznego,

• kasy chorych zobligowane zostały do zabezpieczenia świadczeń na całym swoim obszarze działania.

6.Działalność kas chorych nie dla zysku (non profit):

• zasada ta połączona jest z zasadą samofinansowania,

• możliwość lokowania środków na lokatach bankowych, papierach wartościowych gwarantowanych przez Skarb Państwa,

• zwiększone dochody przeznaczone tylko na świadczenia zdrowotne.

7.Gospodarność i celowość działania:

• kontraktowanie świadczeń po przeprowadzeniu konkursu ofert,

• jawność umów, ilość zakupionych świadczeń.

8.Gwarancja państwa:

• wpływ państwa na kształtowanie polityki zdrowotnej,

• określenie podstawowego zakresu świadczeń zdrowotnych,

• coroczne określenie wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne,

• kontrola działania kas chorych (Naczelna Izba Kontroli).

ZAKRES UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

PODMIOTOWY

1) Ubezpieczenie obowiązkowe

• umowa o pracę,

• rolnicy,

• pozarolnicza działalność gospodarcza,

• osoby pobierające zasiłki z pomocy społecznej,

• bezrobotni,

• emeryci i renciści,

• uczniowie i studenci,

• kombatanci.

2) Ubezpieczenie dobrowolne

• umowa o dzieło,

• dochód z najmu,

• osoby czasowo pracujące za granicą,

• osoby utrzymujące się ze zgromadzonych oszczędności.

PRZEDMIOTOWY

Katalog świadczeń przysługujących ubezpieczonemu, finansowanych przez kasę chorych

Definicja świadczenia zdrowotnego:

działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, związane z:

1. Badaniem i poradą lekarską,

2. Leczeniem,

3. Badaniem i terapią psychologiczną,

4. Rehabilitacją leczniczą,

5. Opieką nad kobietą ciężarną i płodem, porodem i noworodkiem,

6. Opieką nad zdrowym dzieckiem,

7. Badaniami diagnostycznymi,

8. Pielęgnacją chorych,

9. Pielęgnacją osób niepełnosprawnych,

10. Opieką paliatywną,

11. Działaniami profilaktycznymi i szczepieniami ochronnymi,

12. Orzekaniem o stanie zdrowia,

13. Zaopatrzeniem w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

14. Zaopatrzeniem stomatologicznym oraz protetyką i ortodoncją.

ŚWIADCZENIE NIE FINANSOWANE ZE ŚRODKÓW KASY CHORYCH

• świadczenia z zakresu medycyny pracy,

• orzekanie o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych,

• orzeczenia dla uprawiających sport,

• świadczenia ponad standardowe (akupunktura, operacje plastyczne),

• świadczenia ze stomatologii zachowawczej (drogie materiały stomatologiczne),

• koszty zakwaterowania i wyżywienia w sanatoriach,

• koszty zaopatrzenia w przedmioty medyczne (współfinansowanie),

• leki (współfinansowanie ubezpieczonego).

ŚWIADCZENIA FINANSOWANE PRZEZ MINISTERSTWO ZDROWIA

• procedury wysokospecjalistyczne (hemodializy, przeszczepy, leczenie onkologiczne),

• leczenie ubezpieczonego poza granicami kraju,

• szczepienie ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień,

PRAWO WYBORU UBEZPIECZONEGO

• Lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnego)

• Lekarza specjalisty

• Szpitala

• Pielęgniarki i położnej

Definicja lekarza ubezpieczenia zdrowotnego:

Jako lekarz , który ma podpisaną umowę z kasą chorych lub z zakładem opieki zdrowotnej, w którym ten lekarz pracuje.

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Podstawą prawną funkcjonowania NFZ jest ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r.

STRUKTURA NFZ:

- Centrala (Warszawa)

- Oddziały wojewódzkie

ORGANY FUNDUSZU:

1) Rada Funduszu,

2) Prezes Funduszu,

3) Rady oddziałów wojewódzkich Funduszu,

4) Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Zadania funduszu:

• finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom ubezpieczonym,

• przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie,

• opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych,

• -wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych,

• monitorowanie ordynacji lekarskich,

• promocja zdrowia,

• prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NIE FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

1) Świadczenia opieki zdrowotnej nie finansowane ze środków publicznych bez względu na zakres ich zastosowania:

• szczepienia ochronne nie wchodzące w zakres obowiązkowych szczepień ochronnych,

• zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia,

• operacje zmiany płci,

• zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w szpitalach uzdrowiskowych, sanatoriach uzdrowiskowych i ambulatoryjnym lecznictwie uzdrowiskowym niezwiązane z chorobą podstawową będącą bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie uzdrowiskowe,

• poradnictwo seksuologiczne w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,

• poradnictwo psychoanalityczne,

• ozonoterapia,

• autoszczepionki,

• magnetoterapia z zastosowaniem stałego pola magnetycznego,

• laseropunktura,

• akupresura,

• zooterapia

• diagnostyka i terapia z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, ludowej, orientalnej.

2) Świadczenia opieki zdrowotnej niefinansowane ze środków publicznych w poszczególnych zakresach zastosowania:

a) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie układu nerwowego:

• leczenie padaczki za pomocą implantacji stymulatora nerwu błędnego, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to jedyna możliwa do zastosowania metoda terapeutyczna,

• diagnostyka i leczenie zaburzeń smaku,

• zastosowanie komory hiperbarycznej w leczeniu stwardnienia rozsianego,

• podawanie baclofenu pompą infuzyjną, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to jedyna możliwa do zastosowania metoda terapeutyczna;

b) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie układu wydzielania wewnętrznego - endoskopowa, transorbitalna dekompresja w oftalmopatii Gravesa-Basedowa z wyłączeniem przypadków ratowania wzroku z powodu udokumentowanego ucisku na nerw wzrokowy;

c) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie gałki ocznej:

• chirurgia refrakcyjna w korekcie wad wzroku,

• stymulacja laserowa plamki żółtej,

• alloplastyka tętnic skroniowych;

d) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie układu sercowo-naczyniowego - wszczepienie defibrylatora dwujamowego

e) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie układu krwiotwórczego i limfatycznego - bankowanie własnej krwi pępowinowej noworodka;

f) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie układu trawiennego:

• badanie przewodu pokarmowego za pomocą kapsułki endoskopowej,

• usunięcie guzków krwawniczych (żylaków odbytu) metodą Longo,

hydrokolonoterapia;

g) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie męskich narządów płciowych:

• pobierania nasienia z najądrza,

• obliteracja żyły jądrowej metodą fluoroskopową,

• wszczepienie protez prącia;

h) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie powłok ciała - otyłość, z wyjątkiem otyłości patologicznej dużego stopnia u chorych o wartości BMI powyżej 40 leczonej metodami zabiegowymi;

i) świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie zabiegów diagnostycznych - pozytronowa tomografia emisyjna, z wyjątkiem przypadków:

• pojedynczego przerzutu o nieznanym punkcie wyjścia w celu lokalizacji guza pierwotnego, przy braku potwierdzenia rozpoznania lokalizacji ogniska pierwotnego innymi dostępnymi badaniami,

• pojedynczego guzka płuca w celu różnicowania pomiędzy guzem łagodnym i złośliwym przy braku rozpoznania innymi dostępnymi metodami,

• niedrobnokomórkowego raka płuca w celu przedoperacyjnej oceny zaawansowania, jeżeli inne badania nie dają jednoznacznej oceny stopnia zaawansowania,

• ziarnicy i chłoniaków nieziarniczych w celu wstępnej lub końcowej oceny skuteczności chemioterapii, wczesnego rozpoznania nawrotu, jeżeli TK nie daje jednoznacznej oceny stopnia zaawansowania,

• choroby wieńcowej w celu oceny zamrożonego mięśnia sercowego do precyzyjnego ustalenia wskazań/przeciwwskazań do rewaskularyzacji w przypadku braku jednoznacznych informacji z innych badań,

• przed transplantacją serca w celu wykluczenia nieodwracalnego uszkodzenia w wyniku procesu zapalnego w przypadku braku możliwości wykluczenia tego stanu w innych badaniach,

• padaczki w celu lokalizacji ogniska pierwotnego w przypadku braku możliwości zlokalizowania ogniska w innych badaniach,

• mięsaków tkanek miękkich w celu oceny skuteczności chemioterapii po dwóch kursach i wczesnego wykrycia nawrotu,

• raka piersi w celu przedoperacyjnej oceny zaawansowania w przypadku leczenia oszczędzającego przed biopsją, jeżeli MR wykazuje pojedyncze ognisko,

• raka jajnika w celu wczesnego wykrycia nawrotu, jeżeli inne badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do oceny stopnia zaawansowania i rozpoznania nawrotu,

• raka tarczycy w celu lokalizacji ogniska nawrotu w przypadku wzrostu poziomu tyreoglobuliny, jeżeli inne badania nie pozwalają zlokalizować ogniska nawrotu,

• podejrzenia przerzutów do kości, jeżeli inne badania nie pozwalają zlokalizować ogniska nawrotu,

• planowania radioterapii radykalnej o modulowanej intensywności wiązki w celu oceny rozkładu żywotnych komórek nowotworowych, hipoksji, proliferacji guza, jeżeli inne badania nie pozwalają w przypadku braku możliwości dokonania takiej oceny w innych badaniach,

• radiochirurgicznego leczenia raka płuca o wczesnym stopniu zaawansowania w celu wykluczenia istnienia innych ognisk nowotworowych, jeżeli inne badania nie pozwalają ich zlokalizować.

• raka jelita grubego w celu przedoperacyjnej oceny zaawansowania i wczesnego rozpoznania nawrotu,

• raka przełyku celem oceny zaawansowania przed leczeniem i wczesnego wykrycia wznowy,r) nowotworów głowy i szyi w celu wczesnego rozpoznania nawrotu,

• złośliwych guzów mózgu celem wczesnego rozpoznania nawrotu dla określenia miejsca biopsji,

• czerniaka w celu kwalifikacji do operacji guza pojedynczego, jeżeli w skali Clarka grubość zmiany przekracza 1,5 mm.

---