NOWOTWORY SUTKA I JAJNIKA

Choroba włóknisto - torbielowata sutka (mikroskopowo: adenosis simplex, metaplasia apocrinalis, fibrosis, cystes)

• Zwykle po 20 rz. - do menopauzy,

• Zmiany mogą przetrwać w sutku do późnej starości

• Najczęstsza zmiana w sutku

• Zwykle obustronna,

• Stwierdzana u ponad 50% kobiet (badania autopsyjne)

• Bezwzględny lub względny w stosunku do progesteronu nadmiar estrogenów oraz zmieniony metabolizm hormonów w tkance sutka

• Same zmiany włóknisto - torbielowate nie są związane ze zwiększonym ryzykiem raka sutka

• Zmiany proliferacyjne są związane ze zwiększonym ryzykiem występowania raka sutka, ale stopień zwiększenia ryzyka zależy od rodzaju zmian i stopnia atypii .

• Rozrost nabłonka nie atypowy i gruczolistość włókniejąca (adenosis sclerosis) są związane z 1.5-2x częstszym ryzykiem raka.

• Rozrost nabłonka atypowy przewodowy lub zrazikowy zwiększa to ryzyko 4-5x

Zmiany włókniste i torbiele

• Pojedyncze torbiele

• Mnogie torbiele

• Metaplazja apokrynowa nabłonka torbieli

• Włóknienie, szkliwienie i zapalenie w podścielisku

• Gruczolistość prosta (zwiększona liczba i poszerzenie elementów gruczołowych)

• Zwapnienia

Zmiany proliferacyine

• Gruczolistość włókniejąca (adenosis sclerosans)

• Gwiaździsta blizna (radial scar, cicatrix radiata)

• Rozrost nabłonka przewodów (hyperplasia ductalis) Zwykły i atypowy

• Rozrost nabłonka zrazików (hyperplasia lobularis) Zwykły i atypowy

Zwykły - nie groźny,

Z atypią - groźny!!!

Carcinoma mammae - Rak piersi

• Wywodzi się w większości przypadków z nabłonka końcowej jednostki przewodowo - zrazikowej.

• Jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet

• W patogenezie - czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe

• Ok. 5-10 % jest uwarunkowane genetycznie (mutacje w genach BRCA1, BRCA2, TP53, ATM - ataxia-teleangiectasia)

• Brak równowagi hormonalnej z wyraźnym nadmiarem estrogenów

• Czynniki środowiskowe: u emigrantek z Japonii (gdzie zapadalność jest niska) do USA (gdzie zapadalność jest wysoka) wzrasta zapadalność na raka piersi

Czynniki ryzyka raka piersi

• Płeć (99% u kobiet)

• Wiek - przed 25 rż. rzadko, ryzyko rośnie wraz z wiekiem rozrodczym, po menopauzie rośnie wolniej

• Predyspozycje genetyczne

• Geografia - w USA i europie zach. ryzyko kilkakrotnie większe niż w Azji

• Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy zwiększają ryzyko

• Choroby proliferacyjne sutka (hyperplasia atypica)

• Okres od pierwszej do ostatniej miesiączki - dłuższy okres aktywności hormonalnej zwiększa ryzyko

• Porody -większe ryzyko u kobiet, które nie rodziły

• Otyłość

• Doustne środki antykoncepcyjne - szczególnie stosowane przed 25 rż

• Karmienie piersią - dłuższe karmienie piersią, mniejsze ryzyko

• Ćwiczenia fizyczne ( co najmniej 3.8 godz. tygodniowo)

• Dieta, używki, czynniki środowiskowe (dieta wysokobiałkowa i wysokotłuszczowa, pestycydy, alkohol)

• Promieniowanie jonizujące

Rak piersi - klinika

• Twardy, bezbolesny guz, o nieregularnych obrysach, zrośnięty z tkankami otaczającymi

• Guz nieprzesuwalny w stosunku do podłoża i skóry

• Gdy guz umiejscowiony jest bardziej powierzchownie, skóra nad guzem jest zaciągnięta tworząc dołek

• Może być tez pogrubiała, a nacieczenie więzadeł Coopera daje wciągniecie naskórka w głąb, co w połączeniu z zablokowaniem lokalnego odpływu chłonki powoduje obraz skórki pomarańczowej

• Jeżeli guz jest umiejscowiony w części środkowej sutka - wciągniecie brodawki sutkowej

• U ok. 30 %chorych juz w momencie ustalania rozpoznania stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych (pachowe - guz w zewnętrznych kwadrantach sutka, węzły wzdłuż t. sutkowej wewnętrznej- centralne lub przyśrodkowe umiejscowienie guza)

• Guz częściej w piersi lewej niż w prawej, raki mogą być obustronne lub wieloogniskowe, ok. 50% występuje w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu piersi, po 10 % w każdym z pozostałych kwadrantów, 20% w części centralnej.

• Przerzuty odlegle - płuca, kości (kręgi), wątroba, nadnercze, mózg, opłucna, otrzewna

Receptor HER-2 w raku piersi

• Receptor HER2 to rodzaj białka (protoonkogen) występującego we wszystkich komórkach, zarówno zdrowych, jak i chorych

• HER2 jest odpowiedzialny za wzrost i podziały komórek.

• Z nieznanych przyczyn, na powierzchni komórek raka może dojść do wzrostu jego ilości, co wpływa na zwielokrotnienie tempa podziałów i niekontrolowany wzrost guza.

• HER2 jest jednym z podstawowych patomorfologicznych czynników prognostycznych raka piersi (obok m.in. wielkości guza, stanu węzłów chłonnych, typu histologicznego raka).

• W świetle obecnej wiedzy receptor HER2 jest zaliczany do negatywnych czynników rokowniczych, czyli wskazuje na bardziej agresywny przebieg choroby.

• Jest to także czynnik predykcyjny, określający jakie leczenie będzie dla danej chorej najwłaściwsze.

• Stwierdzenie nadekspresji HER2 u chorych na raka piersi wskazuje na bardziej agresywną postać choroby.

• Wiąże się to również z opornością na terapie hormonalna, mimo obecności receptorów dla estrogenów i progesteronu.

• Wykrycie u tych chorych nadmiernej ekspresji HER2 umożliwia wyodrębnienie spośród nich grupy o znacznie gorszej prognozie, dla których stosowanie nowego leku - Herceptyny - może stanie się postępowaniem z wyboru.

Rak piersi - typy histologiczne

1. Rak nieinwazyjny (carcinoma in situ, non invasivum) - 15-30%

Komórki nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka - (neoplazja sródprzewodowa) lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe zrazików (neoplazja sródnablonkowa zrazikowa), ale nie naciekają podścieliska.

• Carcinoma intraductale (wewnątrz przewodowy) - 80%

• Carcinoma lobulare in situ (zrazikowy) - 20%

2. Rak inwazyjny (carcinoma invasivum, infiltrans) - 70-80%

Nacieka podścielisko, a zatem może dawać przerzuty. Najczęstszym typem jest rak przewodowy (carcinoma ductale)

• Carcinoma ductale (przewodowy) -75-80%

• Carcinoma lobulare (zrazikowy) - 10%

• Carcinoma tubulare et cribriforme - 6%

• Carcinoma mucinosum (gelatinosum) - 2%

• Carcinoma medullare - 2%

• Carcinoma papillare -1%

Rak piersi - czynniki prognostyczne

• Typ histologiczny- carcinoma tubulare, medullare, papillare- lepsze rokowanie. Około 60% przeżyje 30 lat z tymi postaciami raka, z rakiem przewodowym inwazyjnym -tylko 20 %

• Wymiary guza - średnica < 5mm - 5 letnie przeżycie 96%

• Przerzuty w węzłach chłonnych dla NO - przeżycie 5Ietnie -72%, przerzuty w 6 -10 węzłach - 41%

• Histologiczny stopień złośliwości

• Stopień proliferacji komórek rakowych

• Ploidia DNA - raki diploidalne, zawierające normalna ilość DNA - lepsze rokowanie niż hipo- i hiperdiploidalne (aneuploidalne)

• Wiek chorej, poniżej 35 rż.- gorsze rokowanie

• Receptor estrogenowy i progesteronowy (jeżeli + to lepsze rokowanie)

• Amplifikacja c-erbB-2 (HER-2) - gorsze rokowanie, oporność na niektóre chemioterapeutyki

Włókniako - gruczolak piersi (Fibroadenoma mammae)

• Nowotwór łagodny piersi

• Podtyp: guz liściasty (łagodny, złośliwiejący) - mikroskopowo przypomina liście

Nowotwory jajnika

• Ok. 2/3 nowotworów jajnika występuje w wieku rozrodczym

• Na okres wieku dziecięcego przypada mniej niż 5% guzów

• Znacznie częściej występują guzy niezłośliwe (80%), szczególnie u młodszych kobiet w wieku 25-40 lat

• Nowotwory złośliwe i guzy o granicznej złośliwości są częstsze u kobiet starszych, po 40 rz.

• Ryzyko wystąpienia raka lub guza o granicznej złośliwości u kobiety przed 40 rż wynosi 1:10, zaś po 40 rż wzrasta do 1:3.

• Rak jajnika jest na 5 miejscu wśród nowotworów złośliwych u kobiet

• Wśród raków narządu rodnego jest na 3 miejscu po raku szyjki i raku trzonu macicy

• Wśród czynników ryzyka wymienia się:

• małą liczbę lub brak porodów,

• wywiad rodzinny - mutacje BRCA1 i BRCA2 zwiększają ryzyko wystąpienia raka jajnika,

• dyzgenezja gonad

Nowotwory nabłonka powierzchniowego i podścieliska

• Nowotwory te występują u kobiet po 20 rż

• Nowotwory nabłonka powierzchniowego i podścieliska są najczęstszymi nowotworami jajnika (65-70%)

• Mogą być łagodne (torbielakogruczolak - cystadenoma), o granicznej złośliwości i złośliwe

• Mogą :

• zawierać przestrzenie torbielowate (cystadenoma, cystadenocarcinoma),

• wykazywać obecność torbieli i litych pól (cystadenofibroma),

• rozrastać się brodawkowato (cystadenoma papilare, cystadenocarcinoma papillare)

1. Raki surowicze są najczęstszymi rakami jajnika, najczęściej występują u kobiet starszych (najgorzej rokują)

2. Surowicze guzy łagodne stwierdza się u kobiet miedzy 20 i 50 rż .Wśród guzów surowiczych: 60% łagodnych, 10% o granicznej złośliwości, 30% -raki

3. Nowotwory śluzowe - 10-15% wszystkich nowotworów jajnika, głównie w średnim wieku, rzadko po menopauzie. Najczęściej postać łagodna - 75%, raki-15%, guzy o granicznej złośliwości- 10%. Na ogół osiągają bardzo duże rozmiary (do kilkunastu kg)

4. Nowotwory endometrialne - 2-4% wszystkich guzów jajnika, w większości złośliwe

5. Rak iasnokomórkowv - 6% wszystkich guzów jajnika, głównie w starszym wieku, najgorsze rokowanie

6. Guz Brennera - na ogól łagodny, występuje w wieku 40-60 lat. Stanowi 5% łagodnych guzów jajnika

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska

• Komórki Sertolego i komórki warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa wywodzą się ze sznurów płciowych i pierwotnej gonady, natomiast komórki Leydiga i komórki otoczki pęcherzyka z mezenchymalnego podścieliska jajnika, dlatego nowotwory różnicujące się w kierunku ww. struktur żeńskich (komórki warstwy ziarnistej i osłonki pęcherzyka) i męskich (komórki Sertolego i Leydiga) obejmuje się wspólna nazwa guzów sznurów płciowych i podścieliska.

• Stanowią one 8 % wszystkich nowotworów jajnika

• Guzy te są hormonalnie czynne - estrogeny: foIIiculoma, androgeny: guz z komórek Leydiga, lub też hormonalnie nieme

1. Ziarniszczak (FoIIiculoma)

• potencjalnie złośliwy nowotwór wykazujący różnicowanie w kierunku warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa

• w każdym wieku, ale gównie po menopauzie,

• wydziela estrogeny - u dziewcząt przedwczesna dojrzałość płciowa, u kobiet dojrzałych patologiczne krwawienia.

• mogą też produkować androgeny - maskulinizacja.

• nawroty i rozsiew nowotworowy - 5-25% przypadków,

• wznowy nawet po 10-20 latach od usuniecia guza.

2. Włókniak (fibroma), otoczkowiak (thecoma), włókniakootoczkowiak (fibro-thecoma)

• łagodne,

• wytwarzają estrogeny (te zawierające komórki otoczki pęcherzyka).

• najczęściej stwierdzane w okresie okołomenopauzalnym.

Nowotwory zarodkowe (germinalne) - występują u kobiet i u mężczyzn

• Różnicują się w kierunku struktur nabłonka rozrodczego

• Najczęściej u dzieci i młodych kobiet

• Im młodszy wiek tym większe prawdopodobieństwo złośliwości guza

• Ok. 20-30% wszystkich nowotworów jajnika

• Typy: potworniak, rozrodczak, guz zatoki endodermalnej, nabłoniak kosmówkowy

• Spośród guzów germinalnych najczęściej występuje torbiel skórzasta jajnika (łagodny torbielowaty potworniak)

1. Dysgerminoma (rozrodczak)

• 1% wszystkich złośliwych guzów jajnika,

• nowotwór złośliwy o dużej promienioczułości.

• zazwyczaj występuje w 2 i 3 dekadzie życia, spotykany tez u dzieci.

• przeżycie 5-letnie - 70-90%.

2. Nowotwór pęcherzyka żółtkowego, guz zatoki endodermalnej

(Yolk sack tumor, endodermal sinus tumor)

• u dzieci i młodych kobiet,

• średnia wieku -19 lat,

• komórki guza produkują alfa - fetoproteinę.

• drugi co do częstości guz w grupie złośliwych nowotworów germinalnych.

3. Rak zarodkowy (Carcinoma embryonale),

• u dziewcząt przed pokwitaniem i u młodych kobiet,

• średnia wieku -15 lat

4. Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)

• znaczna złośliwość,

• przerzuty do płuc, wątroby, mózgu, kości,

• przerzuty są stwierdzane juz w chwili wykrycia guza pierwotnego, produkuje gonadotropinę łożyskową.

---