Początek formularza

Dół formularza

WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU

 

Rodzaj wniosku: 1. wpis do rejestru				Nr księgi.................................................
								Oznaczenie organu prowadzącego rejestr: Data złożenia………………..………......
Oznaczenie podmiotu leczniczego
Firma albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego FizjoActiv // Patrycja Lewandowska
Adres siedziby albo miejsce zamieszkania podmiotu leczniczego Tarnów ul. Mościckiego 88 33-100 Tarnów
Numer telefonu: 600-700-800			e-mail: [e-mail]				Strona www: WWW.fizjoactiv.pl
TERYT	Numer we właściwym rejestrze lub w ewidencji działalności gospodarczej				Forma organizacyjno-prawna przedsiębiorstwo prywatne osoby fizycznej
Numer REGON ( 9-znakowy) 999666111	Numer NIP 106-00-00-062
Informacja o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczeniu z tytułu zdarzeń medycznych
Okres ubezpieczenia Od 15.12.2011		Zakres ubezpieczenia Przedmiot i zakres ubezpieczenia  szkody wyrządzone w związku z zawodowym udzielaniem świadczeń zdrowotnych (w tym za szkody wynikłe z przeniesienia chorób zakaźnych między innymi WZW i HIV),  szkody wyrządzone w związku z prowadzeniem działalności lub posiadaniem mienia słuŜącego do wykonywania czynności zawodowych;  szkody powstałe w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przez fizjoterapeutę zatrudnionego na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej (z wyłączeniem umowy z ZOZ, SPZOZ i NFZ).  szkody wyrządzone w trakcie wykonywania czynności pierwszej pomocy.  szkody w nieruchomościach najmowanych lub dzierŜawionych od osób trzecich słuŜących wyłącznie dla celów wykonywania czynności zawodowych, objętych ochroną ubezpieczeniową (odpowiedzialność cywilna najemcy);  szkody wyrządzone w trakcie wykonywania zabiegów i technik stosowanych w fizjoterapii, medycynie/terapii manualnej, fizykoterapii oraz leczeniu homeopatycznym i akupunkturze, określanych jako: 1. Hydroterapia - leczenie kąpielami wodnymi itp; 2. Kinezyterapia - zespół odpowiednio dobranych ćwiczeń fizycznych, mających na celu uzyskanie poprawy stanu zdrowia, sprawności i obrazu klinicznego poprzez zwiększenie zakresu ruchów w stawach, wzmocnienie siły mięśniowej bądź podniesienie sprawności ogólnej u osób dotkniętych chorobą lub kalectwem w obrębie narządu ruchu zaburzeń umysłowych i inne objęte postępowanie fizjoterapii. Metody kinezyterapeutyczne - bardzo efektywne, specjalistyczne sposoby diagnostyki i terapii, korzystające ze specyficznych technik, stworzone w oparciu o najnowszą wiedzę z zakresu anatomii i fizjologii, m.innymi:  Metody reedukacji nerwowo-mięśniowej wchodzące w skład postępowania neurorehabilitacji  Metody fizjoterapii w neuroortopedii , ortopedii i traumatologii a) PNF (odtwarzanie prawidłowej funkcji zaburzonej w przebiegu chorób neurologicznych lub ortopedycznych) b) NDT-Bobath (diagnostyczno lecznicza metoda neurorechabilitacji) c) McKenzie (leczenie i diagnozowane przyczyn bólów kręgosłupa z wykorzystaniem dobranego indywidualnie dla kaŜdego pacjenta zestawu ćwiczeń i terapii manualnej) d) Brian R. Mulligan (funkcjonalna terapia manualna) e) NDT - Bobath (stosowana przy rehabilitacji dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi) f) Vojty (stosowana przy rehabilitacji dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi)				Suma gwarancyjna 200 000 PLN na jedno i 400 000 PLN na wszystkie zdarzenia Oferta ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej fizjoterapeutów zrzeszonych w Polskim Towarzystwie Fizjoterapii Okręg Małopolski INTER Polska S.A.		Suma ubezpieczenia
Data wydania certyfikatu i zakres akredytacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń						Data udzielenia i zakres akredytacji dotyczące uprawnień do prowadzenia kształcenia podyplomowego 1
Nazwa podmiotu tworzącego, w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą
Data zakończenia działalności
Uwagi

 

^{………………………………………………………………………………………………………………………………………………}

Data złożenia wniosku oraz imię i nazwisko osoby uprawnionej do złożenia wniosku

oraz jej podpis ze wskazaniem pełnionej funkcji

---