Wykład 13.03.2006r
OCENA STANU POSZKODOWANEGO
I Ocena stanu pacjenta - wskazania do reanimacji.
Wstępna ocena poszkodowanego.
Wstępna ocena służy rozpoznawaniu najważniejszych zagrożeń życia i przeprowadzana jest zwykle w ciągu kilkunastu sekund. Ocenia się:
Wygląd ogólny poszkodowanego
Stan świadomości
Czynności życiowe, a w szczególności:
Drożność dróg oddechowych
Oddychanie
Krążenie
Stwierdzenie braku oddychania i krążenia wymaga (natychmiastowego) niezwłocznego rozpoczęcia resuscytacji.
Stany zagrażające życiu to przede wszystkim niedrożność dróg oddechowych, zaburzenia oddychania i krążenia oraz krwotoki. Wymagają one natychmiastowego działania.
Wygląd ogólny:
Urazy i zachowanie zawsze wpływają na ogólny wygląd pacjenta. Zabawienie skóry, sposób zachowania ulegają zmianie z powodu zaburzeń fizjologicznych, jednak nie zawsze występują od razu w stopniu umożliwiającym rozpoznanie zaburzeń.
W razie wątpliwości, czy pacjent wymaga pomocy medycznej, zawsze należy traktować go jak wymagającego tej pomocy.
Po ocenie stanu ogólnego, ale przed dalszym badaniem, trzeba zabezpieczyć kręgosłup szyjny kołnierzem usztywniającym, jeśli mechanizm urazu wskazuje na możliwość jego uszkodzenia. Przed stabilizacją kręgosłupa szyjnego nie należy zmieniać położenia ciała ofiary.
Stan świadomości:
Ocenie stanu świadomości rozpoczyna się od nawiązania kontaktu słownego [Co się stało?]
Ratownik chwyta poszkodowanego za barki i delikatnie nim potrząsa.
W odpowiedzi pacjent może:
Pozostać w pełnym kontakcie
Być splątany, ale reagować na bodźce słowne
Nie reagować na bodźce słowne, lecz reagować na ból
Nie wykazywać żadnych reakcji
Ocena czynności życiowych:
Drogi oddechowe
Pacjent przytomny, mówiący - drogi oddechowe drożne
Pacjent reagujący tylko na ból lub nie wydający dźwięków - może wystąpić konieczność udrożnienia dróg oddechowych
Sposób udrożnienia zależy od stanu pacjenta.
Jeśli nie podejrzewa się urazu, stosuje się odchylenie głowy i żuchwy. Przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego należy zastosować manewr Esmarcha przy ręcznej stabilizacji głowy i szyi.
Przed udrożnieniem dróg oddechowych trzeba sprawdzić, czy ofiara nie ma nic w ustach, ponieważ istnieje ryzyko ew. zaaspirowania ciała obcego do gardła i krtani.
Ciało obce należy usunąć palcami lub kleszczykami.
Oddychanie
Ocenie podlega częstość i jakość oddychania, jeśli pacjent jest nieprzytomny, oddychanie ocenia się wzrokiem, słuchem i czuciem. Najczęściej pacjenci oddychający zbyt szybko wymagają podania tlenu, a oddychający zbyt wolno potrzebują sztucznej wentylacji, np. workiem samorozprężalnym Ambu.
Krążenie
Po przeprowadzeniu oceny stanu świadomości, dróg oddechowych i oddychania należy ocenić stan krążenia. W tym celu trzeba sprawdzić obecność i jakość tętna, oszacować wielkość krwawienia i ocenić perfuzję tkanek. Badanie tętna rozpoczyna się od stwierdzenia jego częstości oraz wypełnienia na tętnicy promieniowej. Jeśli badanie w tym miejscu jest niemożliwe, przeprowadza się je na tętnicy szyjnej (ew. można wykorzystać tętnicę udową). Jeśli stan pacjenta jest ciężki (nieprzytomny, drogi oddechowe niedrożne, występują zaburzenia oddychania), badanie tętna należy od razu wykonać na tętnicy szyjnej.
II Ocenia stanu świadomości - skala śpiączki Glasgow (GCS)
Świadomość - to zdolność do prawidłowej percepcji (odbierania bodźców) i reagowania na nie. Zaburzenia funkcji psychicznych związanych z ograniczeniem lub zniesieniem prawidłowej percepcji powodują zaburzenia świadomości.
Wyróżnia się ilościowe zaburzenia świadomości, określane potocznie jako zaburzenia przytomności (senność, przymglenie, półśpiączka, śpiączka) oraz jakościowe (wytwórcze) zaburzenia świadomości charakteryzujące się zaburzeniem orientacji autopsychicznej (niemożność podania informacji o własnej osobie) i allopsychicznej (niemożność podania informacji o czasie, miejscu, otoczeniu, sytuacji).
Rozległość badania zależy od stanu pacjenta.
Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości.
Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych.
Pozycja odmóżdżeniowa i z odkorowania sygnalizuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania.
SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu, a ocenę może przeprowadzić personel średni. Skala dotyczy trzech rodzajów reakcji:
otwierania oczu
reakcji słownej
reakcji motorycznej
Ocena: 15 pkt - osoba przytomna z pełnym kontaktem
13 - 14 pkt - świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu
8 - 12 pkt - świadczy o średnim uszkodzeniu
Poniżej 8 pkt - ciężki uraz mózgu
Zasady obowiązujące przy badaniu:
precyzyjne opisanie stanu świadomości i głębokości śpiączki
dokumentowanie obserwacji w karcie intensywnej opieki
podczas badania eliminowanie z pomieszczenia hałasu i ostrego światła
w miarę możliwości prowadzenie obserwacji przez jedną osobę
prowadzenie obserwacji zgodnie z zaleconą częstotliwością
Ocena stanu świadomości pod względem jakościowym
Zadawanie pytań dotyczących:
identyfikacji chorego (personalia, sytuacja rodzinna)
czasu (godzina, dzień, miesiąc, rok)
miejsce pobytu (szpital, miasto, kraj)
aktualnej sytuacji pacjenta
Skala Glasgow
Badanie czynności |
Ocena punktowa |
Otwieranie oczu |
4 - otwiera oczy samoistnie 3 - otwiera oczy na polecenie 2 - otwiera oczy pod wpływem bólu 1 - nie otwiera oczu
|
Mowa |
5 - normalna rozmowa 4 - mowa splątana, pojedyncze zrozumiałe słowa 3 - pojedyncze niezrozumiałe słowa 2 - niezrozumiałe dźwięki 1 - brak reakcji słownej
|
Czynność ruchowa |
6 - celowe ruchy dowolne 5 - celowe ruchy obronne 4 - odruchowe cofanie kończyny pod wpływem bólu 3 - reakcja zgięciowa na ból 2 - reakcja wyprostna na ból(sztywność odmóżdżeniowa) 1 - brak reakcji
|
Min 3pkt - głęboka śpiączka
Max 15pkt - osoba przytomna, z pełnym kontaktem
OKREŚLENIE STANU ŚWIADOMOŚCI WG SKALI AVPU (w miejscu wypadku)
Kierujący akcją powinien przedstawić się poszkodowanemu, następnie poinformować, że jest członkiem zespołu ratunkowego i spytać, co się stało. Odpowiedź uzyskana od chorego dostarcza informacji na temat stanu świadomości i drożności oddechowych.
Jeśli odpowiedź jest nie zadowalająca (chory jest nieprzytomny lub zmącony) powinno się zanotować stan jego świadomości wg skali AVPU (PGBN). Stwierdzenie zaburzeń świadomości wymaga poszukiwania ich przyczyn podczas Szybkiego Badania Urazowego.
A - alert |
P - przytomny (świadomy, zorientowany) |
V - verbal |
G - reaguje na głos (przytomny, ale splątany lub podsypiający) |
P - pain |
B - reagujący na bodźce bólowe |
U - unresponsive |
N - nie reaguje na bodźce (bez odruchu wymiotnego i kaszlowego) |
III Segregacja poszkodowanych metodą Triage
Słowo „Triage” pochodzi z języka francuskiego i oznacza segregację, sortowanie.
Podstawowym celem triage jest zapewnienie przeżycia i leczenia jak największej liczbie ofiar dostępnym nakładem sił i środków. W modelu tym nie zaleca się poświęcania np 10 min ofierze, której stan jest a tyle ciężki, że nie rokuje przeżycia, podczas gdy na pomoc czeka jeszcze kilku innych poszkodowanych. W latach 90 wprowadzono dwa modele triageu.
Triage przesiewowy, który polega na szybkiej ocenie sytuacji przez ratownika przy minimalnym badaniu i interwencji
Triage medyczny to przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego i oceny szansy przeżycia ofiar oraz zakwalifikowanie jej do właściwego leczenia.
TRIAGE PRZESIEWOWY
W czasie segregacji na miejscu zdarzenia stosuje się podział na cztery grupy, oznaczone odpowiednimi kolorami:
kolor czerwony (pomoc natychmiastowa) grupa o najwyższym priorytecie, ofiary wymagające natychmiastowej pomocy, np. udrożnienie dróg oddechowych, zahamowania krwotoku tętniczego lub odbarczenie odmy opłucnej,
kolor żółty (pomoc pilna) grupa o wysokim priorytecie - wszyscy pacjenci wymagają interwencji lekarskiej w ciągu 6 godzin lub mogący chwilę poczekać na interwencję,
kolor zielony (pomoc odroczona) grupa o średnim priorytecie - wszystkie ofiary mogące poruszać się o własnych siłach ( jeśli nastąpi zmiana tego stanu, wymagana jest ponowna ocena i kwalifikacja),
Kolor czarny - grupa o niskim priorytecie, pacjenci, którym nie można już pomóc.
Kwalifikacja ofiar do grupy „czarnej” jest najbardziej kontrowersyjna. Jeśli sytuacja na miejscu zdarzenia (wystarczająca liczna ratowników i liczba sprzętu) na to pozwala, nikt nie musi być zakwalifikowany do tej grupy. Jednakże przy ograniczonych możliwościach należy taką segregację przeprowadzić, aby zapewnić przeżycie i leczenie jak największej grupie ofiar.
Kolejny krok to ocena częstości oddychania i stanu dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych wymaga natychmiastowej interwencji. Jeśli drożność dróg oddechowych jest zachowana, częstość oddechów < 10/min lub >29/min oznacza ciężki uraz i jest wskazaniem do kwalifikacji do grupy o najwyższym priorytecie „czerwonej”. Następnym etapem jest ocena powrotu napływu włośniczkowego. Przeprowadza się ją, uciskając płytkę paznokciową i po jej zblednięciu mierząc czas powrotu normalnego zabarwienia. Jeśli wynosi więcej niż 2 s, należy podejrzewać zaburzenia krążenia charakterystyczne dla wstrząsu i zakwalifikować chorego do grupy o najwyższym priorytecie.
ZAWSZE TRZEBA PAMIĘTAĆ, ŻE STAN PACJENTA SIĘ ZMIENIA (ZAZWYCZAJ SIĘ POGARSZA), KONIECZNE JEST OKRESOWE BADANIE TRIAGE.
3