WNIOSEK O DOTACJĘ

1. Dane o wnioskodawcy:

1. Pełna nazwa

2. Statut prawny wnioskodawcy

3. Dokładny adres

4. Telefon, fax, e-mail

5. Imię i nazwisko, numer telefonu i stanowisko osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach wniosku.

2. Część ekologiczno - techniczna:

1. Nazwa zadania

(należy posługiwać się jednolitym nazewnictwem we wszystkich dokumentach odnoszących się do tego zadania, np. pozwoleniu budowlanym, umowie z wykonawcą, uchwałach rady gminy itd.)

2. Lokalizacja zadania

(w układzie administracyjnym - dokładny adres lub numer działki - miejscowość, gmina, powiat.

w układzie ekologicznym - informacje o lokalizacji w odniesieniu do chronionego elementu środowiska) zgodnie z pkt B ( załącznikiem nr II)

1. Efekt rzeczowy zadania

(podać syntetyczny opis zadania uwzględniając opis stanu istniejącego przed rozpoczęciem przedsięwzięcia (w tym rodzaj, typ likwidowanych urządzeń) oraz stanu projektowanego - zastosowane technologie, rodzaj, typ instalowanych urządzeń technologicznych, ich dostawcę, system realizacji zadania, jego wykonawcę, wskazać elementy i obiekty inwestycji oraz ich parametry (jednostki miary i ilości))

3. Efekt ekologiczny zadania oraz sposób jego ustalania

(określić roczne ograniczenie użytkowania środowiska z podaniem jego form i wielkości)

4.1. Dla zadań z zakresu ochrony wód podać:

1. dla nowo budowanych oczyszczalni - projektowana przepustowość [Q_śr/d] i obciążenie hydrauliczne oczyszczalni po rozruchu, stopień redukcji i zmniejszenie ładunku zanieczyszczeń BZT₅, ChZT, zawiesiny, związków azotu i fosforu ustaloną projektowo jako różnicę między surowym, a ściekiem oczyszczonym;

2. dla oczyszczalni rozbudowanych i modernizowanych - przepustowość Q_śr/d przed i po modernizacji, rzeczywisty stopień redukcji i zmniejszenie ładunku zanieczyszczeń w ściekach oczyszczonych przed i po modernizacji;

3. w przypadku kanalizacji sanitarnych - ilość przyłączy domowych, ilość ścieków wprowadzonych do kanalizacji i całkowitą długość kanałów.

4.2. Dla zadań z zakresu gospodarki wodnej o charakterze hydrotechnicznym

podać:

1. dla wałów przeciwpowodziowych - długość w km;

2. dla zbiorników retencyjnych - powierzchnię zalewu, pojemność w m³

4.3. W przypadku likwidacji i rekultywacji „dzikich” składowisk podać

powierzchnię w ha

4.4. W przypadku zagospodarowania lub unieszkodliwiania odpadów podać ich

rodzaj i ilość w Mg

4.5. Dla zadań innych niż wymienionych w ppkt a-d, należy podać podstawowe,

charakterystyczne wartości pozwalające ustalić, na czym polega zakładany efekt ekologiczny, jaka jest jego skala i sposób ustalania

5. Koszt uzyskania efektu ekologicznego

1. Dla zadań z zakresu ochrony wód (oczyszczalnie ścieków) należy podać:

1. wskaźniki jednostkowych kosztów inwestycyjnych [zł/m³] określający wielkość kosztu inwestycyjnego w przeliczeniu na 1 m3 średnio dobowej przepustowości oczyszczalni;

2. wskaźnik jednostkowy kosztów eksploatacyjnych [zł/m³] określający jednostkowy koszt eksploatacji w odniesieniu do minimalnej przepustowości średniej (czy średnio dobowej). Do wyliczenia kosztów należy przyjmować amortyzację, remonty bieżące i naprawy, płace, energię elektryczną, chemikalia, opłaty za odprowadzenie ścieków, wywóz i składowanie odpadów;

3. wsakźnik kosztu inwestycyjnego na 1 kg usuniętego ładunku BZT₅ [zł/kg/d] określający koszty inwestycji w stosunku do 1 kg usuniętego ładunku BZT₅ na dobę.

1. Dla zadań z zakresu ochrony wód (kanalizacje sanitarne) należy podać:

1. wskaźnik jednostkowy kosztów inwestycyjnych [zł/mb] określający wielkość kosztu inwestycji w stosunku do całkowitej długości kanałów;

2. wskaźnik obciążenia sieci [m³/d/mb] określający obciążenie sieci kanalizacyjnej wyrażonej w ilości odprowadzonych ścieków w m³/d do długości sieci kanalizacyjnej w metrach bieżących

1. Dla zadań z zakresu gospodarki wodnej należy podać wskaźnik jednostkowych kosztów inwestycyjnych 1 mb wałów przeciwpowodziowych lub 1 m³ retencji.

2. Dla zadań z zakresu ochrony powierzchni ziemi wskaźnik jednostkowy kosztów inwestycyjnych 1ha powierzchni zrekultowanej, lub 1m³ oczyszczo-nych gruntów, lub 1Mg zagospodarowanych lub unieszkodliwianych odpadów.

6. Termin realizacji zadania

(należy podać daty: rozpoczęcia przedsięwzięcia rozumianą jako datę zlecenia wykonania projektu budowlanego lub kosztorysu inwestorskiego oraz rzeczywistą lub planowaną datę przekazania planu budowlanego wykonawcy)

7. Termin zakończenia zadania

(zakończenie zadania winno być potwierdzone protokołem odbioru końcowego i przekazania do użytkowania zawierającym wyszczególnienie obiektów podlegających odbiorowi, określających fizycznymi jednostkami charakterystycznymi, ze szczegółowością nie mniejszą niż w harmonogramie finansowo - rzeczowym oraz pozwoleniem na użytkowanie wydanym przez właściwy organ nadzoru budowlanego lub zawiadomieniem właściwego organu nadzoru budowlanego. Data sporządzenia protokołu odbioru uznana zostanie za datę zakończenia zadania)

8. Termin uzyskania efektu ekologicznego.

(należy przyjąć, że jest to ten sam termin co zakończenie zadania. W szczególnych przypadkach, kiedy termin zakończenia zadania i uzyskania efektu ekologicznego są rozbieżne, należy podać szczegółowe uzasadnienie rozbieżności)

9. Sposób potwierdzenia uzyskania efektu ekologicznego

(podając sposób potwierdzenia efektu ekologicznego należy szczegółowo określić dokumenty źródłowe i sposób ich wykorzystania

dla zadań z zakresu ochrony wód będą to wyniki nalaiz ścieków i przeprowadzone na ich postawie obliczenia,

dla zadań z zakresu ochrony powierzchni ziemi będą to geodezyjne pomiary wykonawcze)

10. Stopień przygotowania zadania do realizacji

Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji inwestycji z datą wydania lub przewidywanym terminem uzyskania:

10.1. decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu;

10.2. pozwolenie na budowę;

(w przypadku gdy realizacja zadania nie wymaga pozwolenia na budowę, należy przedłożyć kopię zawiadomienia właściwego organu o zamiarze prowadzenia inwestycji)

10.3. pozwolenie wodnoprawne;

10.4. decyzja uzgadniająca projekt budowlany dla planowanego przedsięwzięcia

mogącego znacząco oddziaływać na środowisko (dla przedsięwzięć wymagających sporządzenia raportu oraz przedsięwzięć dla których obowiązek sporządzenia raportu może być wymagany w ramach ustawy Prawo Ochrony środowiska)

(do wglądu należy również dołączyć - jeśli były opracowywane - koreferaty, ekspertyzy

i raporty o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko)

10.5. dokumenty określające procedurę zastosowaną przy wyborze wykonawcy

zadania i/lub dostawcy dóbr i usług;

10.6. dokumenty potwierdzające wartość kosztorysową zadania

(umowa z wykonawcą, harmonogram rzeczowo - finansowy, kosztorys ofertowy lub inne)

11. Imienny wykaz rzeczowy elementów zadania wykonanych do czasu wnioskowanego zaangażowania środków PFOŚiGW i finansowe zaawansowanie ich realizacji.

12. Harmonogram rzeczowo - finansowy

(harmonogram należy opracować, zgodnie z załącznikiem do niniejszego wzoru, w oparciu o kosztorys ofertowy lub dokument potwierdzający ostateczną wartość zadania, np. protokół z przetargu)

3. Plan finansowy zadania

Koszty wymagane dla całkowitego sfinansowania zadania:

Źródła finansowania	Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku		Koszty do poniesienia
		Netto	brutto	netto	brutto
Środki własne
Kredyty bankowe
Dotacje z GFOŚiGW
Inne źródła finansowania
RAZEM
Ogółem wartość zadania (netto/brutto)

4. Część ekonomiczno-finansowa:

1. Wnioskowana kwota dotacji

2. Przeznaczenie dotacji

(należy określić jakie elementy zadania zostaną sfinansowane ze środków Funduszu)

3. Nazwa banku i numeru rachunku, na który ma być przekazana dotacja.

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku i załączniku

................................ data ........................................ ................................................................

^{(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok) (pieczątki i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę)}

Kryteria

wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków

Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

w Kędzierzynie-Koźlu

Fundusz może finansować zadania określone w ustawie z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz.U. Nr 62, poz. 627), służące realizacji zasady zrównoważonego rozwoju, zgodnie z aktualną polityką ekologiczną Państwa, powiatowym oraz gminnymi programami ochrony środowiska.

Zadanie zgłaszane do PFOŚiGW powinno spełniać poniższe kryteria:

A. Kryteria selekcji:

I. Ochrona atmosfery:

1. Ograniczenie emisji substancji toksycznych zagrażających zdrowiu i życiu ludności oraz przyrodzie ożywionej.

2. Ograniczenie emisji SO₂, NO_X, gazów wywołujących efekt cieplarniany i pyłów poprzez:

1. wytwarzania, przesyłu i zużycia energii;

2. wprowadzanie mniej uciążliwych dla środowiska paliw oraz wykorzystywanie odpadów energetycznych (metan, ciepło odpadowe, odpady organiczne, biopaliwa);

3. wprowadzanie mniej uciążliwych dla środowiska technologii spalania;

4. wykorzystanie źródeł energii odnawialnej (geotermalnej, wód płynących, wiatrowej, słonecznej).

3. Eliminowanie niskiej emisji zanieczyszczeń (tj. lokalnego oddziaływania obiektów energetycznego spalania paliw stałych, wyposażonych w kominy o wysokości do 40 metrów), poprzez:

1. tworzenie i racjonalizację systemów cieplnych;

2. wprowadzanie paliw mniej uciążliwych dla środowiska.

4. Eliminowanie stosowania azbestu, freonów i halonów.

5. Ograniczenie emisji zanieczyszczeń komunikacyjnych, w tym budowa i urządzanie ścieżek rowerowych.

II. Ochrona wód i gospodarka wodna:

1. Ochrona ujęć i zasobów wody na potrzeby komunalne.

2. Ochrona zbiorników wodnych i tworzenie biotopów na potrzeby realizacji środowiska.

3. Ochrona czystości rzek.

4. Ochrona wód podziemnych przed zanieczyszczeniem oraz ochrona ilościowa zasobów eksploatacyjnych.

5. Wspieranie działań ograniczających zanieczyszczenia obszarowe.

6. Wspieranie zwiększania retencji wód i bezpieczeństwa powodziowego.

7. Wspieranie przedsięwzięć ograniczających zużycie wody i powstawanie ścieków.

III. Gospodarka odpadami i ochrona powierzchni ziemi:

1. Wspieranie działań zwiększających bezpieczeństwo ekologiczne składowania odpadów.

2. Wspieranie działań ograniczających wytwarzanie odpadów i zwiększających ich wykorzystanie (m.in. segregacja odpadów i recykling).

3. Wspieranie działań techniczno - organizacyjnych w zakresie gospodarki odpadami.

IV. Ogranizcenie emisji hałasu i jego oddziaływania na środowisko.

V. Monitoring środowiska:

1. Pomoc w wyposażeniu systemu monitoringu.

2. Wspieranie prowadzenia pomiarów i badań analitycznych oraz opracowania ich wyników.

VI. Edukacja ekologiczna:

1. Realizacja programów edukacyjnych (w tym aktywnej edukacji ekologicznej, kampanii informacyjno - prasowej, audycji radiowych i telewizyjnych);

2. Upowszechnianie wiedzy ekologicznej;

3. Seminaria, konferencje, prelekcje i wykłady.

B. Kryteria zasięgu oddziaływania

Przyjmowane będą przede wszystkim zadania:

Służące osiąganiu celów w zakresie ochrony środowiska, a wynikających z Programów ochrony środowiska w następujących kierunkach działania:

• poprawa stanu środowiska;

• zachowanie i przywracanie równowagi ekologicznej w ekosystemach i kształtowanie systemu naturalnych powiązań przyrodniczych;

• proekologiczny rozwój społeczno-gospodarczy powiatu

realizowane w strategicznych obszarach w zakresie ochrony środowiska, obejmujących:

1. Obszar koncentracji działań w zakresie środowiska wodnego - stanowią go obszary wymagające ochrony jakościowej wód powierzchniowych i podziemnych, wskazane do działań w zakresie kompleksowego zwodociągowania, skanalizowania jednostek osadniczych, restrukturyzacji i modernizacji przemysłu, racjonalnej i kontrolowanej gospodarki odpadami, racjonalnego poboru oraz zużycia wód powierzchniowych i podziemnych.

Powyższe dotyczy obszarów przestrzennych, które obejmują ochronę zbiornika wód podziemnych Nr 332 noszącego nazwę „Subniecka Kędzierzyńska” oraz czwartorzędowej doliny wodonośnej.

2. Obszar koncentracji działań w zakresie poprawy standardów jakościowych zamieszkania - stanowią go obszary wymagające modernizacji i restrukturyzacji oraz koncentracji inwestycji przemysłowych, transportowych stanowiących impuls rozwoju społeczności lokalnych oraz transferu technologii ekologicznych.

Wyznaczone obszary obejmują tereny koncentracji działalności przemysłowej i rozwoju funkcji osadniczych, części powiatu na obszarze gmin: Bierawa, Kędzierzyn-Koźle, ze szczególnym uwzględnieniem Kędzierzyna-Koźla, na terenie którego, występują uciążliwości dla środowiska.

3. Obszar koncentracji działań w zakresie zachowania równowagi ekologicznej i kształtowania systemu naturalnych powiązań przyrodniczych, obejmującego w szczególności obszary chronionego krajobrazu tj. „Lęg Zdzieszowicki” oraz „Wronin - Maciowaksze”

4. Obszary gminnych i powiatowych programów ochrony środowiska.

Harmonogram rzeczowo-finansowy

....................................................................

Lp.	Wyszczególnienie (obiekty, czynności prace, zakupy z opisem)	Zakres rzeczowy		Kwota całkowita	Kwota poniesiona do dnia .................. (złożenia wniosku)		Kwoty pozostałe do poniesienia		Kwota wnioskowanego dofinansowania w tyś złotych
				jednostki miary	Ilość liczba	tyś złotych	ogółem tyś złotych	w tym środki własne tyś złotych		ogółem tyś złotych	w tym środki własne tyś złotych
1.	2.	3.	4.	5.	6.		7.		8.
1.
2.
3.
4.
5.
Ogółem

......................................................................

Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych

Załącznik do wniosku o dotację z PFOŚiGW w Kędzierzynie-Koźlu

2

2

---