PATOLOGIA CHODU

• 1. Ból w jednej kończynie dolnej (najczęściej spowodowany procesami zapalnymi stawów, mięśni, urazem kończyny lub zapaleniem nerwu).

• Podczas chodu antalgicznego (przeciwbólowego) chory stara się skrócić fazę podporu na bolącej kończynie przenosząc szybko ciężar ciała na kończynę zdrową. Występuje wówczas utykanie. Przy zwyrodnieniu stawu biodrowego pacjent przechyla tułów na stronę tego stawu, co ma na celu przesunięcie środka ciężkości,

• W przypadku zapalenia nerwu kulszowego chory chodzi na palcach dotkniętej bólem kończyny, ustawiając stopę w zgięciu podeszwowym oraz zginając nogę w stawach kolanowym i biodrowym. Takie kompensacyjne ustawienie zapobiega naciągnięciu nerwu kulszowego, przez co zmniejsza się ból w czasie poruszania.

2. Zmiany patologiczne w układzie kostno-stawowym

• Asymetria długości kończyn dolnych powoduje zazwyczaj kulenie. Skrócenie kończyny może być rzeczywiste lub pozorne. Skrócenie rzeczywiste występuje na skutek zaburzeń procesu kostnienia, w stanach po złamaniach kończyny, szczególnie tam, gdzie doszło do zrostu z nieprawidłowym ustawieniem odłamów kostnych.

• Może również być spowodowane zaburzeniami wzrostowymi kończyny, będącymi skutkiem porażenia, lub być efektem niedorozwoju wrodzonego kończyny dolnej.

• Skrócenie pozorne występuje podczas przykurczu przywiedzeniowego lub odwiedzeniowego w stawie biodrowym oraz w przykurczu zgięciowym. Przykurcz odwiedzeniowy powoduje pozorne wydłużenie kończyny dolnej.

• Przy niewielkim skróceniu kończyny dolnej (3-5 cm) brak wyraźnych zaburzeń chodu, ponieważ chory kompensuje te ubytki pochyleniem miednicy. Przy większym skróceniu (ponad 5 cm) wyrównanie długości kończyn dolnych następuje przez końskie ustawienie stopy kończyny krótszej i zgięcie kończyny dłuższej w kolanie

• Długość kroku zmniejsza się po stronie skrócenia. Czas obciążenia kończyny krótszej w czasie chodu nie ulega skróceniu, jak to ma miejsce przy kuleniu wywołanym bólem jednej kończyny. Występują ponadto większe wychylenia miednicy w płaszczyźnie czołowej po stronie krótszej kończyny, z przechyleniem barków po stronie przeciwnej.

3. Sztywność stawów

• Przy usztywnieniu jednego stawu brak ruchów w tym stawie jest kompensowany ruchami w stawach sąsiednich. Podczas usztywnienia stawu biodrowego chory przenosi miednicę ku przodowi wokół osi kończyny zdrowej, a więc skręty miednicy odbywają się w zdrowym stawie biodrowym.

• Usztywnienie stawu kolanowego powoduje odwodzenie tej kończyny. Większość chorych ułatwia sobie przenoszenie usztywnionej kończyny dolnej do przodu dźwigając miednicę po stronie chorej za pomocą mięśnia czworobocznego lędźwi.

• Sztywność stawu skokowo-goleniowego utrudnia propulsję, a brak ruchów w tym stawie jest kompensowany nadmiernym pochylaniem tułowia do przodu w czasie obciążenia stopy chorej, ewentualne ustawieniem kończyny dolnej w rotacji zewnętrznej. Przekolebywanie stopy odbywa się wówczas od jej brzegu zewnętrznego do wewnętrznego.

4. Ubytki i niedomoga mięśni

Zaburzenia funkcji tych mięśni mogą być spowodowane:

• zbliżaniem się do siebie przyczepów lub ich oddalaniem,

• porażeniem lub niedowładem wiotkim albo spastycznym,

• stanem zapalnym mięśni, stawów; chory wtedy odruchowo unika napinania mięśni,

• urazem mięśni,

• wrodzonym ubytkiem mięśni,

• dystrofią mięśniową.

• Nasilenie zaburzeń chodu jest uzależnione od stopnia upośledzenia funkcji mięśni i ich zaawansowania. Izolowane zaburzenia czynności taśm mięśniowych są rzadkie, zwykle dotyczą one całych grup zespołów dynamicznych kończyny dolnej.

• Porażenie mięśnia pośladkowego wielkiego powoduje na początku fazy podpora cofnięcie tułowia i wysunięcie biodra do przodu po stronie kończyny chorej.

• Niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jest przyczyną braku stabilizacji miednicy w fazie podpora. W warunkach fizjologicznych tonus tego mięśnia odpowiada za poziome utrzymywanie miednicy zapobiegając jej opadaniu na stronę nie podpartą.

• Przy jednostronnej niewydolności mięśnia pośladkowego średniego podczas stania na nodze chorej miednica opada po stronie zdrowej (objaw Trendelenburga). Dochodzi do kulenia

• Dla utrzymania równowagi chory przechyla barki na stronę chorą. W czasie chodu pojawia się naprzemienne pochylanie miednicy ku jednej stronie, a barków ku stronie przeciwnej (objaw Duchenne'a). Ruchy te zachodzą w płaszczyźnie czołowej.

• Porażenie zginaczy stawu biodrowego powoduje przenoszenie chorej kończyny z fazy podpora do wykroku. Ważną rolę odgrywają tu mięśnie tułowia, dzięki którym miednica wykonuje obrót w zdrowym biodrze.

• Izolowane porażenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego wyzwala nadmierną rotację zewnętrzną uda po stronie chorej.

• Porażenie mięśnia czworogłowego uda kompensują mięsień pośladkowy wielki i brzuchaty łydki, szczególnie gdy mamy do czynienia z oceną wolnego chodu. Jeżeli dojdzie do porażenia tego mięśnia, nie osiągnie się stabilizacji kolana i w czasie obciążenia kończyny nastąpi nagłe zgięcie w stawie kolanowym.

• Chód będzie wówczas możliwy tylko przy utrzymywaniu stawu kolanowego w wyproście podczas całej fazy podporu

• . Chory może przeciwdziałać zgięciu stawu kolanowego przez oparcie rąk o udo kończyny chorej, celem niedopuszczenia do zgięcia kolana, lub przez rotację wyprostowanej kończyny na zewnątrz albo dzięki mechanizmowi Puttiego, który polega na tym, że linia obciążenia mechanicznego kończyny przebiega poza stawami biodrowym i skokowym, a przed stawem kolanowym, przy końskim ustawieniu stopy.

• Porażenie mięśni zginaczy podudzia powoduje przeprost kolana, a porażenie mięśnia trójgłowego łydki uniemożliwia zgięcie podeszwowe stopy. Chód jest wtedy szczudłowaty, bez propulsji. Szczególnie trudne bywa wchodzenie pod górę. Wtedy obserwujemy również przerost kolana w fazie podporu i opadanie miednicy po stronie chorej pod koniec tej fazy, kiedy następuje oderwanie pięty od podłoża.

• Porażenie mięśni zginaczy grzbietowych stopy jest przyczyną jej opadania. W czasie poruszania się chory nadmiernie zgina kończyny dolne w stawach biodrowych i kolanowych (chód brodzący). Przy zetknięciu się pięty z podłożem następuje charakterystyczne klapnięcie.

• Porażenie mięśni piszczelowych prowadzi do koślawego ustawienia stępu i nadmiernego obciążenia brzegu wewnętrznego stopy.

• Porażenie mięśni strzałkowych pociąga za sobą szpotawe ustawienie stępu i nadmierne obciążenie krawędzi zewnętrznej stopy. W trakcie chodzenia chory dotyka podłoża najpierw palcami, a później brzegiem zewnętrznym stopy. Kończyna dolna sprawia wrażenie zbyt długiej, chory zgina nogę w stawach kolanowym i biodrowym.

• Przy niedowładach spastycznych mięśni kończyn dolnych dochodzi do chodu spastycznego. Chód jest utrudniony z powodu nadmiernego przywodzenia i krzyżowania nóg przy braku oparcia pięt o podłoże. Podczas chodzenia chory nie zgina kończyn dolnych w stawach kolanowych i zaczepia palcami stóp o podłoże. Jest to chód nożycowy.

• W przypadku porażenia spastycznego typu połowiczego (hemiplegia), pochodzenia mózgowego, obserwujemy chód koszący „noga kosi, ręka prosi". Jest on wynikiem przeprostnego ustawienia stawu kolanowego oraz końskiego ustawienia stopy, co stwarza pozorne wydłużenie kończyny.

• W czasie chodu ruchy odbywają się przede wszystkim w stawach biodrowych, a kończyna dolna jest przenoszona z fazy zakroku do fazy wykroku przez odwodzenie z równoczesnym uniesieniem miednicy po stronie chorej, celem zapobiegnięcia zaczepianiu palcami o podłoże.

5. Niektóre choroby układu nerwowego powodujące zaburzenia chodu

• Uszkodzenie móżdżku zaznacza się brakiem zborności i koordynacji ruchowej. Dominuje wtedy utrata równowagi, chwianie się, zataczanie. Chód przypomina sposób poruszania się człowieka pijanego. Dla utrzymania równowagi chory poszerza płaszczyznę dwunożnego podporu.

• Wiąd rdzenia powoduje niezborność ruchową. W czasie poruszania się chory nie odczuwa momentu zetknięcia stopy z podłożem. Następuje zaburzenie czucia powierzchniowego oraz głębokiego, dlatego chodzenie odbywa się zawsze przy bacznej kontroli wzrokowej stóp. Wymienione zaburzenia nasilają się po wyłączeniu kontroli wzrokowej. Chory ponadto nadmiernie wyrzuca stopy do przodu silnie uderzając piętą o podłoże. Opisany rodzaj chodu nosi nazwę tylnopowrózkowego.

• W chorobie Parkinsona typowy jest chód małymi krokami z usztywnieniem i pochyleniem tułowia do przodu oraz z zanikaniem współruchów kończyn górnych. W tych jednostkach chorobowych pacjent idąc nie może zatrzymywać się na dane mu polecenie, lecz porusza się w dalszym ciągu jakby był popychany do przodu.

• Omawiając przyczyny chodu patologicznego wypada wspomnieć, że większość problemów w fazie podpora wynika z istniejącego bólu, który wywołuje tzw. chód przeciwbólowy (antalgiczny). Obciążenie kończyny dolnej trwa bardzo krótko, aby uniknąć bólu. Faza podporu bywa szczególnie akcentowana u tych osób, które mają problemy z obuwiem. Niewygodne, źle dopasowane obuwie wywołuje uciążliwy ból podczas stania. Nasilenie dolegliwości bólowych może być spowodowane przez takie czynniki jak: zbyt wysoki obcas, krótkie i zbyt wąskie obuwie, wąskie czuby itd

Chód przeciwbólowy (antalgiczny)

• Częste bóle stopy wynikają z ostrogi piętowej. Przy tej dolegliwości pacjent odczuwa ostry ból i ciężko stawia stopę na podłożu. Przeciążenie kaletki maziowej może doprowadzić do jej zapalenia, co jeszcze bardziej komplikuje sposób poruszania się. Chcąc zmniejszyć dolegliwości bólowe chory próbuje podskakiwać na zgiętej stopie, unikając w ten sposób całkowitego obciążenia pięty i podeszwowej strony stopy. Następuje zatem kompensacyjne łagodzenie bólu przez ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym

. Ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym. Kolano pozostaje w zgięciu, gdy pięta styka się z podłożem

• Przy osłabieniu mięśnia czworogłowego uda pacjent próbuje zazwyczaj kompensować ten stan naciskając ręką kolano w celu uzyskania wyprostu. Jeżeli nie jest w stanie tego zrobić, kolano pozostaje niestabilne podczas oparcia pięty o podłoże, czyli w początkowej fazie podporu

. Niedomoga mięśnia czworogłowego w trakcie chodu

• Zginacze grzbietowe stopy (m. piszczelowy przedni, prostownik długi palców, prostownik długi palucha) wykonują ekscentryczną pracę elongacyjną, umożliwiającą stopie przejście od zgięcia grzbietowego do zgięcia podeszwowego. Stopa w łagodny sposób opiera się o podłoże. Osoby, które posiadają osłabione zginacze grzbietowe stopy nie mogą łagodnie oprzeć jej o podłoże, tylko gwałtownie uderzają nią o ziemię

Osłabienie mięśni zginaczy grzbietowych stopy

• Stopa dźwiga ciężar całego ciała. Pacjenci ze statyczną stopą płaską lub ze stanami zapalnymi stawów i wiązadeł odczuwają ból powstały zazwyczaj wskutek opadnięcia łuków podłużnych i poprzecznych, a także zmiany wtórne typu zgrubienia skóry nad głowami kości śródstopia

. Chód spowodowany zmianami zapalnymi stawów i wiązadeł

• Odciski i modzele kostne na grzbietowej stronie palców stóp powodują ból w środkowej fazie podpora. Palce w obuwiu ustawiają się szponiasto przez co wpływają na obniżenie sprawności i wydolności stóp

Szponiaste ustawienie palców stopy

• Podczas środkowej fazy podporu kolano stabilizuje mięsień czworogłowy uda. Osłabienie tego mięśnia powoduje nadmierne zgięcie, czyli brak stabilizacji.

• Osłabiony mięsień pośladkowy średni powoduje nadmierne pochylenie tułowia na stronę biodra nogi zakrocznej. W tym momencie dochodzi do odwodzenia uda i opadnięcia mięśnia pośladkowego średniego

Nadmierne pochylenie tułowia na stronę biodra nogi zakrocznej

• Jeżeli mięsień pośladkowy średni jest osłabiony, pacjent odchyla klatkę piersiową do tyłu powodując wyprost stawu biodrowego i opadnięcia mięśnia pośladkowego wielkiego.

• Większość zaburzeń chodu staje się widoczna w fazie przyśpieszenia. Zginacze grzbietowe stopy są aktywne podczas całej fazy przemieszczenia. Chwilowo pomagają kończynie w przejmowaniu masy ciała, neutralizując kości stępu.

• Maksymalne zgięcie kolana od odbicia do środkowej fazy podporu wynosi 65°. Sprzyja to krótkotrwałemu obciążeniu kończyny dolnej. Zgięcie większe niż podane wyżej świadczy o patologii chodu.

• Mięsień czworogłowy uda - ułatwiający przemieszczenie nogi do przodu -rozpoczyna pracę tuż przed odbiciem z palców. Jeżeli dojdzie do osłabienia głowy

prostej tego mięśnia, nastąpi nadmierna rotacja miednicy w przód, co wpłynie na zbyt duże przesunięcie tułowia przed nogę zakroczną.

Hamowanie (deceleracja)

• Mięśnie kulszowo-goleniowe kurczą się hamując ruch przeniesienia przed momentem zetknięcia się pięty z podłożem. W rezultacie pięta może łagodnie opierać się o podłoże kontrolując ten ruch. Jeżeli jednak mięśnie kulszowo-goleniowe są osłabione, uderzenie pięty o podłoże jest bardzo silne. Efektem tego jest najczęściej zgrubienie piętowej poduszki tłuszczowej (kolano znajduje się w nienaturalnym przeproście). Mamy wówczas do czynienia z chodem przeprostowanym (Anochin 1962, Inman 1973).

rodzaje chodu patologicznego:

• Chód koszący - w niedowładzie połowiczym.

• Chód spastyczny lub nożycowy - w niedowładzie spastycznym kończyn dolnych.

• Chód paretyczny - w niedowładzie wiotkim.

• Chód ataktyczny - w ataksji móżdżkowej.

• Chód tylnopowrózkowy - w zaburzeniach czucia głębokiego.

• Chód parkinsonowski - drobnymi krokami, bez współruchów kończyn górnych.

• Chód defiladowy - w uszkodzeniu układu pozapirarnidowego.

• Chód histeryczny - zaburzony czynnościowo, dziwaczny z elementami różnych nieprawidłowości.

• Chód szczudłowy - w porażeniu zginaczy podeszwowych stopy.

• Chód zapadający - w przykurczu zgięciowym stawów biodrowego i kolanowego.

• Chód kłaniający - w przykurczu lub sztywności stawu biodrowego przy jednoczesnym ograniczeniu ruchów kręgosłupa lędźwiowego.

• Chód brodzący - w obustronnej niewydolności mięśni zginaczy grzbietowych stopy.

• Chód kaczkowaty - w przypadku dysplazji lub zwichnięcia obu stawów biodrowych.

• Chód kołyszący - przy koślawość! i szpotowatości kolan i podudzi.

• Chód antalgiczny (przeciwbólowy) - w przypadku ostrogi piętowej, stanów zapalnych kości, wiązadeł oraz stawów.

• Chód na szerokiej podstawie podparcia (niestabilny) - przy zaburzeniach czucia powierzchniowego i głębokiego, uszkodzeniu wiązadeł pobocznych
  piszczelowych i strzałkowych, zerwania łąkotek stawu kolanowego.

• Całkowitą niemożność samodzielnego chodzenia i stania, jeżeli nie powoduje jej porażenie kończyn dolnych, określa się mianem astazji i abazji.

---